劉佩東 安琪 史麗萍 陳澤林

摘要 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中國醫(yī)學(xué)史上最早論述體質(zhì)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，其中關(guān)于體質(zhì)的條文散見于《素問·血?dú)庑沃尽贰端貑枴ぎ惙ǚ揭恕贰鹅`樞·陰陽二十五人》《靈樞·通天》《靈樞·逆順肥瘦》等諸篇中，從不同角度進(jìn)行論述和歸納。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說始終圍繞《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定的體質(zhì)學(xué)理論基礎(chǔ)及基本架構(gòu)，本文從《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文入手，分析總結(jié)了其中關(guān)于體質(zhì)理論構(gòu)建的條文，尤其對《陰陽二十五人》和《通天》的體質(zhì)學(xué)思維進(jìn)行了系統(tǒng)剖析。

關(guān)鍵詞 體質(zhì)學(xué)；陰陽二十五人；通天；中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說

Abstract Yellow Emperor′s Canon of Medicine is the earliest medical literature that discussed constitution in Chinese medical history. Content on constitution in Yellow Emperor′s Canon of Medicine is referring to Plain Conversation：Discussion on Blood， Qi， Body and Emotions， Plain Conversation：Discussion on Different Therapeutic Methods of Different Diseases， Spiritual Pivot：Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang， Spiritual Pivot：Correspondence between Man and Nature， Spiritual Pivot：Abnormality， Normality， Obesity and Emaciation， and summarized and discussed from different perspectives. TCM constitution theory is always around the constitution theory foundation and basic framework of Yellow Emperor′s Canon of Medicine. This paper analyzed and summarized the original text about constitution theory building of Yellow Emperor′s Canon of Medicine， especially had a systematic analysis of constitutional thoughts in Spiritual Pivot：Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang and Spiritual Pivot：Correspondence between Man and Nature.

Key Words Constitution theory； Twenty-five Types of People Divided According to Yin and Yang； Correspondence between Man and Nature； TCM constitution theory

中圖分類號：R229文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.015

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）是我國最早論述體質(zhì)的醫(yī)學(xué)著作，開啟了中醫(yī)學(xué)體質(zhì)研究之先河，書中大量采用“質(zhì)”“形”“素”“身”等詞語來表示體質(zhì)的含義，而且書中蘊(yùn)涵的體質(zhì)理論頗具特色，為現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的研究奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于體質(zhì)的條文散見于《素問·血?dú)庑沃尽贰端貑枴ぎ惙ǚ揭恕贰鹅`樞·陰陽二十五人》《靈樞·通天》《靈樞·逆順肥瘦》等諸篇中，從不同角度進(jìn)行論述和歸類[1]。其中，《靈樞·陰陽二十五人》《通天》兩篇中關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的描述尤為具體，是《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)學(xué)架構(gòu)的主體。

1 《靈樞·陰陽二十五人》對體質(zhì)的論述

1.1 以五行分體質(zhì)

在諸多《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)論述中，當(dāng)首推《靈樞·陰陽二十五人》。其云：“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之”?！跋攘⑽逍谓鹉舅鹜?，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”。其以五行分5類，每一類型下又以五行屬性分出5種亞型，合計(jì)25種體質(zhì)。王氏[2]稱這種分類為五行歸屬方法，錢氏[2]稱其為以五行為主線結(jié)合陰陽理論分類，其根本并無二至。其篇名之“陰陽”取自《靈樞·通天》中“太陽、少陽、太陰、少陰、和平”之意，在本篇中僅表示體質(zhì)有差異的人，并非以“陰陽”劃分體質(zhì)類型，實(shí)則以五行為綱，劃分5類，5類之中，又以五音五色屬性及氣血盛衰來次分5種體質(zhì)，共計(jì)25種體質(zhì)。此25種體質(zhì)人的體格、形態(tài)、性格各不相同，如“土形之人，比于上宮，似于上古黃帝。其為人黃色，圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉，上下相稱，行安地，舉足浮，安心，好利人，不喜權(quán)勢，善附人也。能秋冬不能春夏，春夏感而病生，足太陰敦敦然。太宮之人，比于左足陽明，陽明之上婉婉然。加宮之人，比于左足陽明，陽明之下坎坎然。少宮之人，比于右足陽明，陽明之上樞樞然。左宮之人，比于右足陽明，陽明之下兀兀然”。見表1。

其氣血盛衰在形體毛發(fā)上的區(qū)別亦尤為顯著，如“足陽明之上，血?dú)馐t髯美長；血少氣多則髯短；故氣少血多則髯少；血?dú)饨陨賱t無髯，兩吻多畫。足陽明之下，血?dú)馐t下毛美長至胸；血多氣少則下毛美短至臍，行則善高舉足，足指少肉，足善寒；血少氣多則肉而善瘃；血?dú)饨陨賱t無毛，有則稀枯悴，善痿厥足痹”。該篇還提到膚色的五行屬性與形體五行屬性的生克關(guān)系，“形勝色，色勝形者，至其勝時(shí)年加，感則病形，失則憂矣。形色相得者，富貴大樂”[3]。

1.2 辨體調(diào)攝、辨體治療

《靈樞·陰陽二十五人》提出體質(zhì)調(diào)攝應(yīng)注重“年忌”，“當(dāng)次之時(shí)，無為奸事，是謂年忌”?！鹅`樞》認(rèn)為年忌之年，容易感受病邪，此時(shí)應(yīng)當(dāng)比平常更加注重言行舉止，生活作息，謹(jǐn)慎調(diào)理身體。此時(shí)的辨體調(diào)攝不僅辨的是25種體質(zhì)，更應(yīng)當(dāng)辨清所處之時(shí)與自身年忌的年限是否符合，調(diào)攝得當(dāng)，則身體安康[4]。

《靈樞·陰陽二十五人》中還對不同體質(zhì)的針刺治療原則進(jìn)行了詳細(xì)的論述，如“審察其形氣有余不足而調(diào)之，可以知逆順矣”又“必先明知二十五人，則血?dú)庵?，左右上下，刺約畢也”，25種人體內(nèi)氣血的順逆、通滯情況皆有不同，應(yīng)當(dāng)分辨明確體內(nèi)氣血運(yùn)行的差異才能不貽誤病機(jī)，對應(yīng)施治。這些都是對體質(zhì)治療的指導(dǎo)性闡述[5]。

《靈樞·陰陽二十五人》從體質(zhì)分類到辨體施治，詳述了《內(nèi)經(jīng)》中全面的中醫(yī)體質(zhì)觀?，F(xiàn)代學(xué)者錢氏[6]認(rèn)為《靈樞·陰陽二十五人》是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最具代表性，亦較全面的體質(zhì)分類及診察調(diào)理原則之論述文，并通過對其內(nèi)容與結(jié)構(gòu)的深入全面剖析以及與《內(nèi)經(jīng)》其他相關(guān)章節(jié)的比對，勾畫出一幅“中醫(yī)體質(zhì)分類最早的全景式構(gòu)圖”。張弛等更是以《靈樞·陰陽二十五人》的體質(zhì)觀結(jié)合經(jīng)方思想，使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的辨治思維在2種維度上整合并完善。

2 《靈樞·通天》對體質(zhì)的論述

2.1 以五態(tài)分類

《靈樞·通天》曰：“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之，非徒一陰一陽而已也”。又“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等”[3]?！鹅`樞·通天》認(rèn)為一般人的體質(zhì)有屬太陰、少陰、太陽、少陽，陰陽和平之分，這五種類型的人，形態(tài)、筋骨強(qiáng)弱、氣血盛衰各不相同。方亞利[7]將本篇中的分類法稱之為神志分類法，這種說法并不準(zhǔn)確。形體方面，五類人各有不同，如“少陽之人，其狀立則好仰，行則好搖，其兩臂兩肘常出于背，此少陽之人也”。此外，《靈樞·通天》還對每種人的心理特征、性格及行為方式作出詳細(xì)的論述，如“少陰之人，少貪而賊心，見人有亡，常若有得，好傷好害，見人有榮，乃反慍怒，心急而無恩，此少陰之人也”。詳盡的描述了少陰之人貪圖小利，有害人之心的性格及行為特點(diǎn)[8-9]。該篇不僅從形態(tài)、氣血、性格、行為等方面對人的體質(zhì)進(jìn)行了論述，針對不同體質(zhì)的人采用針刺治療的注意要點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)的論述，如“太陽之人，多陽而少陰，必謹(jǐn)調(diào)之，無脫其陰，而瀉其陽，陽重脫者易狂，陰陽皆脫者，暴死不知人也”。

2.2 偏于病態(tài)、適于臨床

《靈樞·通天》與《靈樞·陰陽二十五人》關(guān)于體質(zhì)研究的落腳點(diǎn)迥異，在本篇中亦有明確表述，“眾人之屬，不如五態(tài)之人者，故五五二十五人，而五態(tài)之人不與焉。五態(tài)之人尤不合于眾者也”。明確提出五態(tài)之人不屬于陰陽二十五人，說明五態(tài)分類與陰陽二十五人分類是各自獨(dú)立的2種不同分類法。此外，陰陽二十五人是對正常人的體質(zhì)劃分，而五態(tài)之人因其“尤不合于眾者也”，而應(yīng)當(dāng)屬于明顯的病理狀態(tài)，也正是因?yàn)槿绱?，本篇中明確指出了五態(tài)之人針刺治療的禁忌要點(diǎn)[10]。因此，相對于《陰陽二十五人》《通天》對于病理體質(zhì)的論述要點(diǎn)更適用于臨床辨證施治。

除《靈樞·陰陽二十五人》《通天》詳細(xì)描述相關(guān)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)內(nèi)容外，其他章節(jié)亦有散在的記載。如《素問·異法方宜》提到“一病而治各不同”的原因是體質(zhì)差異存在“地勢使然”，表明人的體質(zhì)形成與生活環(huán)境、地理習(xí)俗密切相關(guān)，如“西方者，金玉之域，沙石之處，天地之所收引也。其民陵居而多風(fēng)，水土剛強(qiáng)，其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)，其治宜毒藥。故毒藥者，亦從西方來”。是以西方的地理環(huán)境特點(diǎn)是“金石之域，沙石之處”；居民生活特點(diǎn)是“陵居”“不衣而褐薦”“華食而脂肥”；其致病及診療特點(diǎn)是“邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)，其治宜毒藥”。本篇較為全面的論述了東、西、南、北、中央五地居民的地理環(huán)境、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)等對人體體質(zhì)構(gòu)成的影響及與疾病形成的關(guān)系，并提出醫(yī)者應(yīng)當(dāng)考慮到這些因素，從而采用合適的治療方法，方能“各得其所宜”。這是《內(nèi)經(jīng)》中采用地域分類描述體質(zhì)形成的經(jīng)典著作[11]。還有《素問·血?dú)庑沃尽分幸躁庩枤庋獎(jiǎng)澐帧胺蛉酥?shù)，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血。此天之常數(shù)”?！鹅`樞·逆順肥瘦》中將人分為“白黑、肥瘦、小長”，如“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆w革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也”。

3 《內(nèi)經(jīng)》的體質(zhì)學(xué)思維架構(gòu)探析

根據(jù)《靈樞·陰陽二十五人》《通天》及其他相關(guān)章節(jié)對中醫(yī)體質(zhì)的描述，我們認(rèn)為《內(nèi)經(jīng)》的體質(zhì)學(xué)思維架構(gòu)存在以下特點(diǎn)。

3.1 常、病者分而并見

《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于體質(zhì)的分類是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，人分常人和病態(tài)人，體質(zhì)的分類既需要區(qū)分開來這兩大類人，又需要明確這兩大類人又將如何次分。《陰陽二十五人》是《內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)分類最為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊黄?，“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之”。由此可見此二十五人的分類方法既包含了正常人，也包含了病態(tài)人。后文中又以氣血盛衰遞次細(xì)分，以五行陰陽劃分的二十五人中氣血盛者為常人，氣血偏頗者皆為病態(tài)人?！锻ㄌ臁穼⑷酥w分為5種，除卻“陰陽和平之人”為常人，其余4種均為病態(tài)人。

3.2 陰陽為綱、氣血為領(lǐng)

無論常人亦或者病態(tài)人，其體質(zhì)劃分需要一定的依據(jù)，所依之不同，便可形成不同的分類方法?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于體質(zhì)的分類依據(jù)多種多樣，但究其根本，多離不開氣血陰陽。《陰陽二十五人》以五行劃分的基礎(chǔ)上，再以手足陰陽經(jīng)歸屬劃分成25種體質(zhì)，如“足太陰敦敦然……陽明之下兀兀然”。其后再根據(jù)氣血盛衰與形體毛發(fā)的關(guān)系，歸納體質(zhì)之間的異同點(diǎn)，“手少陽之下，血?dú)馐t手卷多肉以溫；血?dú)饨陨賱t寒以瘦；氣少血多則瘦以多脈”?！锻ㄌ臁犯侵苯右躁庩杽澐煮w質(zhì)，而每一體質(zhì)類型在疾病治療時(shí)便是依據(jù)氣血的多少來決定補(bǔ)瀉的方法，“少陽之人，多陽少陰，經(jīng)小而絡(luò)大，血在中而氣外，實(shí)陰而虛陽，獨(dú)瀉其經(jīng)絡(luò)則強(qiáng)，氣脫而疾，中氣不足，病不起也”?！堆?dú)庑沃尽分懈侵苯诱撌鋈梭w六經(jīng)氣血的多少，“夫人之常數(shù)，太陽常多血少氣……太陰常多氣少血”。

3.3 以形態(tài)為干、以情志為支

《內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)的分類方法雖然眾多，但無論是復(fù)雜的《陰陽二十五人》，還是簡單的《通天》，其體質(zhì)類型都可以明確的從體貌特征、行為特點(diǎn)及性格心理加以定位和區(qū)分。如《陰陽二十五人》中“木形之人”的體貌特征是“蒼色，小頭，長面，大肩背，直身，小手足”，行為特點(diǎn)是“好有才，勞心，少力，多憂勞于事”，性格心理則是“佗佗然”?！锻ㄌ臁分小疤幹恕?，其體貌特征是“黮黮然黑色，念然下意，臨臨然長大，腘然未僂”，行為特點(diǎn)是“好內(nèi)而惡出，心和而不發(fā)，不務(wù)于時(shí)，動(dòng)而后之”，性格心理是“貪而不仁，下齊湛湛”。辨別體質(zhì)僅從形態(tài)特征輔以情志特點(diǎn)等來實(shí)現(xiàn)是《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)理論的一大特點(diǎn)，簡單、直觀而實(shí)用?！堆?dú)庑沃尽分懈且浴靶沃尽毕嗷リP(guān)系來辨別病生之所在，“形樂志苦，病生于脈……是謂五行志也”?！俄樐娣适荨分幸匀梭w皮膚之黑白、形體之肥瘦，年齡之長幼來區(qū)分體質(zhì)并因人施治[12]，如“廣肩腋，項(xiàng)肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然”。

3.4 以針為主，治以補(bǔ)瀉

中醫(yī)體質(zhì)理論的根本目的是掌握不同體質(zhì)類型人群的異同點(diǎn)，明確其生理特性，闡明其病理規(guī)律，再予以治療。《內(nèi)經(jīng)》中對不同體質(zhì)致病的治療方法主要運(yùn)用針，根據(jù)其體質(zhì)特征及陰陽氣血的盛衰斷其補(bǔ)瀉，然后分而治之。如《陰陽二十五人》中“氣有余于上者，導(dǎo)而下之；氣不足于上者，推而休之……血?dú)庵?，左右上下，刺約畢也”?！锻ㄌ臁分小皩徲杏嗖蛔悖t瀉之，虛則補(bǔ)之，不盛不虛，已經(jīng)取之”。此二者皆是運(yùn)用針刺的方法，施以補(bǔ)瀉，已達(dá)到調(diào)整氣血陰陽的目的。而《異法方宜論》中并不獨(dú)以針刺治之，因?yàn)榈赜虻牟煌捎貌煌闹委煼椒ǎ纭皷|方之域……其治宜砭石”“西方者……其治宜毒藥”“北方者……其治宜灸焫”“南方者……其治宜微針”“中央者……其治宜導(dǎo)引按蹺”[13]。

4 小結(jié)

《靈樞·陰陽二十五人》無疑是《內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)分類研究最為詳盡的一篇，其分類方法科學(xué)，層次分明。起初以五行為綱分出五類典型人群，后每一行類比五音，每一音之下次分五類，以土形之人為例，則分為“上宮”“太宮”“加宮”“少宮”“左宮”；其一行之氣足者，則類比“上宮”，是最標(biāo)準(zhǔn)和典型的土行之人，而其一行之氣偏者，則比于“太宮”“加宮”“少宮”“左宮”，表示同屬土行之人之間也有差別。這種分類法既歸納出了人群體質(zhì)的共性，又體現(xiàn)出了同一類型體質(zhì)人群中存在的差異性，使體質(zhì)的判斷更具靈活性和準(zhǔn)確性。為了進(jìn)一步描述氣血與體質(zhì)的關(guān)系，本篇除了以五行理論為綱外，還引入了陰陽理論，將每一種亞型歸屬本行表里陰陽經(jīng)絡(luò)，如“上宮”歸屬足太陰，“太宮”歸屬左足陽明之上，“加宮”歸屬左足陽明之下，“少宮”歸屬右足陽明之上，“左宮”歸屬右足陽明之下[14]。本篇在其后論述了手足三陽經(jīng)氣血盛衰與形體特征的關(guān)系，每一陽經(jīng)之上下又有“血?dú)馐ⅰ薄把贇舛唷薄把鄽馍佟薄把獨(dú)饨陨佟薄把獨(dú)夂汀钡炔煌闆r，對應(yīng)會(huì)有形體、毛發(fā)的生長狀況的不同，因此，本篇中僅以陽經(jīng)氣血盛衰又可劃分出37種不同類型。而在此基礎(chǔ)上亦有“形勝色、色勝形”的情況發(fā)生，當(dāng)形、色不相匹配，甚至相克時(shí)，其發(fā)病特點(diǎn)和注意事項(xiàng)在本篇中也有表述。因此，可以說《靈樞·陰陽二十五人》體質(zhì)學(xué)思維呈現(xiàn)樹狀架構(gòu)，名為“二十五人”，實(shí)則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出25種體質(zhì)類型。這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S結(jié)構(gòu)在不同層次上均體現(xiàn)人群體質(zhì)的共性與差異性，不拘泥于一種理論，不以一概全，充分體現(xiàn)了人群體質(zhì)特異性的存在。分類方法嚴(yán)謹(jǐn)、層次分明，分類依據(jù)多樣，包含了膚色、毛發(fā)、形體、行為、生活方式、性格特點(diǎn)等多種參考指標(biāo)。同時(shí)闡述了不同體質(zhì)人群的發(fā)病特點(diǎn)及針刺治療要點(diǎn)[15]。可以說是迄今為止最完整、最系統(tǒng)的體質(zhì)分類方法。

相比于《靈樞·陰陽二十五人》，《靈樞·通天》可以看做是前者的補(bǔ)充，前者主要探析的是正常人的體質(zhì)特點(diǎn)，論述對象具有普遍性；而后者所述主要針對病理狀態(tài)人（除陰陽和平之人外），是正常人群中并不常見的類型。因此前者在體質(zhì)論述過程中主要注重不同正常體質(zhì)人群的形體、行為等方面之間存在的差異，因?yàn)檎撌鰧ο鬄檎Ｈ耍虼瞬恢卣撌銎浒l(fā)病機(jī)制及治療；而后者所述的五態(tài)人是病理?xiàng)l件下的，因此更加注重其病態(tài)的心理行為特征，亦更詳細(xì)的描述了其針刺治療注意事項(xiàng)。

5 討論

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)現(xiàn)代研究使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)更加簡便易行，易于推廣和普及。但在其被廣泛推廣應(yīng)用的光鮮背后仍存在較大的問題。首先在體質(zhì)辨識多是通過主觀的問卷及量表而缺乏客觀的指標(biāo)及數(shù)據(jù)，以《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[16]為例，判斷某一體質(zhì)類型僅通過7～8道主觀問題便得出答案，其信度、效度是存在質(zhì)疑的（實(shí)際運(yùn)用中也有體現(xiàn)）；體質(zhì)辨識的精確度較低，除平和質(zhì)外，偏頗體質(zhì)者幾乎都存在多種體質(zhì)傾向，而實(shí)際運(yùn)用中不能規(guī)避其他偏頗體質(zhì)的干擾，如研究對象為陰虛質(zhì)和陽虛質(zhì)，則是以陰虛、陽虛表進(jìn)行分類入組，而其后期研究中并不能排除實(shí)驗(yàn)對象可能存在的血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)等對其結(jié)果的影響，且存在其他偏頗體質(zhì)對研究對象的體質(zhì)構(gòu)成占主導(dǎo)地位的可能性；體質(zhì)應(yīng)用的研究多為單一體質(zhì)類型或單一疾病，缺乏體質(zhì)狀況整體研究，比如當(dāng)前體質(zhì)學(xué)研究多集中在陰虛、陽虛、痰濕等少數(shù)集中體質(zhì)類型上，鮮有9種體質(zhì)系統(tǒng)研究。

現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)脫胎于《內(nèi)經(jīng)》，但并未完全保留和傳承《內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)思維的優(yōu)勢和特點(diǎn)，簡便易行的同時(shí)，不能喪失掉精確度和可信度，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷推廣，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)逐步成熟，應(yīng)當(dāng)更多的從經(jīng)典中汲取隱藏或被忽略的先賢思想，繼承中再予以創(chuàng)新，這才是中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的未來之路。

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