蔡蕓蕓 曹鐵留 沈婕 胡南華 喻丹 孫杰 何勝利

摘要 目的：觀察“膽脾同治”法方藥對惡性梗阻性黃疸患者腸黏膜屏障功能的調(diào)節(jié)保護作用。方法：選取2011年3月至2015年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院住院行PTCD外引流的MOJ患者60例，應(yīng)用完全隨機對照的方法，分為常規(guī)對照組和“膽脾同治”治療觀察組，對照組采用常規(guī)保肝、預(yù)防出血、和抗感染的支持治療；“膽脾同治”治療觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用先賢張錫純“膽脾同治”方，治療7 d后通過檢測治療前后尿液中LAC/MAN的比例、血清中內(nèi)毒素水平、D-乳酸和二胺氧化酶（DAO）的變化，觀察“膽脾同治”法對患者腸黏膜屏障功能的改善情況。結(jié)果：治療7 d后，所有患者的尿液中LAC/MAN含量、靜脈血中的內(nèi)毒素、D-乳酸和DAO含量較治療前都有所降低（P<0.05），與對照組比較較，觀察組尿液中LAC/MAN比值，靜脈血中內(nèi)毒素以及D-乳酸和DAO水平都有明顯下降[對照組分別為（0.176±0.038）、（32.47±11.68）pg/mL、（7.27±2.35）Mm/L，（2.39±0.53）Ku/L]；[觀察組分別為（0.126±0.029）、（19.79±6.59）pg/mL、（4.31±1.25）Mm/L、（1.68±0.35）Ku/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：“膽脾同治”法對改善惡性梗阻性黃疸患者腸黏膜屏障功能具有明顯的保護作用。

關(guān)鍵詞 膽脾同治；腸黏膜屏障功能；惡性梗阻性黃疸

Abstract Objective：To observe the protective effect of “combination treatment of the gallbladder and spleen” on gastrointestinal mucosa barrier function in patients with malignant obstructive jaundice.Methods：A total of 60 patients with malignant obstructive jaundice who underwent PTCD treatment were randomly divided into control group and study group.Control group was provided with the supporting treatment such asprotection of the liver， prevention of hemorrhage and anti-infectious methods.The study group received the additional combination treatment of the gallbladder and spleen according to the theories of Zhang Xichun.The effect of such treatment on the gastrointestinal mucosa barrier function in the patients was evaluated by the measurements of some factors.The LAC/MAN in the urine， the levels of endotoxin， D-acid and DAO in the blood were measured.Results：Compared with control group， the LAC/MAN in the urine， endotoxixn， Dlactic acid and DAO levels in the blood decreased significantly in the study group after 7 days treatment （P<0.05） [the control group was respectively （0.176±0.038）， （32.47±11.68）pg/mL， （7.27±2.35）Mm/L， （2.39±0.53）Ku/L]； [the study group was （0.216±0.029）， （19.79±6.59）pg/mL， （4.31±1.25）Mm/L， （1.68±0.35）Ku/L].A statistically significant difference can be seen between the two groups （P<0.05）.Conclusion：“The combination treatment of the gallbladder and spleen” has pronounced effects in the protection of gastrointestinal mucosa barrier in the patients with malignant obstructive jaundice.

Key Words “Combination treatment of the gallbladder and spleen” method； Gastrointestinal mucosa barrier function； Malignant obstructive jaundice

中圖分類號：R256.3；R256.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.016

惡性梗阻性黃疸（Malignant Obstructive Jaundice，MOJ）是指由于肝膽或胰腺惡性腫瘤生長、浸潤或惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移壓迫導(dǎo)致膽管機械系梗阻，使膽汁排泄不暢，逆流入血導(dǎo)致細(xì)菌移位，引起腸源性的感染，全身炎性反應(yīng)和多器官功能損害等一系列不良預(yù)后，增加了患者的感染率和死亡率[1]。近年來大量研究證實梗阻性黃疸腸黏膜通透性增加是造成腸源性感染及內(nèi)毒素入血的關(guān)鍵因素[2]，同時伴隨血液中D-乳酸及DAO指標(biāo)水平異常的增加[3]。目前手術(shù)解除膽道梗阻是治療MOJ的有效方法，但如何改善術(shù)后已受損的腸黏膜屏障功能，仍是當(dāng)前治療MOJ的重要措施之一。MOJ在中醫(yī)屬于“黃疸”病范疇，其認(rèn)為是因為感染濕熱疫毒，脾胃失和，濕熱蘊結(jié)肝膽，熱毒熾盛彌漫三焦，瘀熱互結(jié)，損傷肝膽，膽汁不尋常道，排泄外溢肌膚，導(dǎo)致身目發(fā)黃。先賢張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“黃疸之癥，中說謂脾受濕熱，西說謂膽汁溢行，究之二說原可通也”[4]，其認(rèn)為脾胃主飲食減少運化失常，而肝膽尤其是膽主發(fā)黃相關(guān)的癥狀，所以治法為從脾胃治運化失常，清肝膽之熱以退黃。由于MOJ患者常存在食欲不振、胃脘脹悶、便溏等脾胃虛弱的表現(xiàn)且伴有惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，單純應(yīng)用清熱利濕法可能進一步損傷脾胃功能，因此在本研究我們以先賢張錫純“膽脾同治”理論為治療大法，運用清熱濕熱茵陳蒿湯加健脾之四君子湯伍消食神曲為主方治療MOJ，與常規(guī)的對癥治療作比較，觀察“膽脾同治”法方藥對MOJ患者腸黏膜屏障功能的調(diào)節(jié)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2015年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院閔行分院住院行PTCD外引流的MOJ患者60例?；颊呷朐汉笸耆S機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男17例，女13例；年齡42～74歲，平均年齡52歲；其中胰頭癌13例，膽管癌9例，膽囊癌4例，壺腹部癌4例，術(shù)前黃疸時間為18（9～135）d。觀察組中男16例，女14例；年齡39～70歲，平均年齡50歲；胰頭癌11例，膽管癌13例，膽囊癌3例，壺腹部癌3例；術(shù)前黃疸時間為20（12～150）d。所有入組患者均同意參加本臨床研究，且經(jīng)過上海腫瘤醫(yī)院閔行分院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床上明確診斷為惡性腫瘤患者，所有患者均表現(xiàn)為皮膚鞏膜明顯黃染，皮膚瘙癢及上腹疼痛、消瘦、乏力、厭食、腹脹小便深黃等臨床癥狀，總膽紅素（TB）>60 μmol/L，影像學(xué)檢查（CT、MRI）或病理證實，及臨床明確診斷為MOJ，明確存在膽管擴張。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）病理或臨床上明確診斷為惡性腫瘤。2）總膽紅素（TB）>60 μmol/L，影像學(xué)檢查及臨床明確診斷為MOJ，明確存在膽管擴張。3）無法完成膽管支架植入術(shù)和膽道內(nèi)引流且首次經(jīng)皮經(jīng)肝膽外引流術(shù)，并成功完成引流管外引流的患者。4）卡氏評分>60。5）無碘過敏史或嚴(yán)重的過敏體質(zhì)。6）心、肝、腎、骨髓等主要器官功能基本正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）患者資料不全面、無影像學(xué)檢查、臨床診斷尚不明確的患者。2）梗阻性黃疸因膽結(jié)石或膽道蛔蟲等良性疾病引起者。3）治療前后、后1周無化驗記錄者。4）行膽道支架植入或行內(nèi)引流的患者，或膽道外引流前已行膽道切除術(shù)或膽腸吻合術(shù)者。5）PTCD外引流不成功者。6）術(shù)后2周內(nèi)因各種因素導(dǎo)致死亡的患者。7）依從性差，不能完成隨訪者。

1.5 治療方法 所用患者入組前均成功完成PTCD膽管外引流術(shù)，術(shù)后對照組行常規(guī)保肝、預(yù)防出血、抗感染等對癥支持治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，自術(shù)后當(dāng)天開始加服“膽脾同治”方（基礎(chǔ)方：茵陳蒿15 g、生大黃6 g、生山梔9 g、黨參12 g、白術(shù)12 g、茯苓12 g、生甘草9 g、神曲12 g）1劑/d，水煎200 mL，早晚2次口服，100 mL/次。連續(xù)口服藥物7 d為1個療程。熱重于濕加虎杖，濕重于熱加豬苓、滑石，偏寒者加干姜、附子。觀察患者癥狀、體征的變化，2組均于治療前、治療后7 d檢測尿液中大分子糖分子探針乳果糖（LAC）、甘露醇（MAN）在尿液中排泄率比值（LAC/MAN）以及血液內(nèi)毒素以及D-乳酸、DAO指標(biāo)的變化。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 糖分子探針檢測法（LC-6A、RID-6A，日本島津） 采用口服不被人體代謝的大分子糖分子探針乳果糖和甘露醇在尿液中的排泄率比值（LAC/MAN），即LAC、MAN吸收試驗，以評估患者腸黏膜的通透性狀態(tài)。2組患者均于治療前、治療后第7天晨起排空尿液后空腹口服實驗糖溶液（100 mL雙蒸水，5 g MAN，10 g LAC），收集6 h尿液，混勻計量；取10 mL加少量防腐劑（硫柳汞：0.2 g/L），置于離心管中封口、-80 ℃保存待測。采用高壓液色譜-示差法測定尿液中LAC、MAN含量。排泄率計算：乳果糖（L%）=尿量（mL）×濃度/10（g）×100%；甘露醇（M%）=尿量（mL）×濃度/5（g）×100%；計算乳果糖、甘露醇排泄比（LAC/MAN）=L%/M%。

1.6.2 循環(huán)血中D-乳酸（VITROS-5600，強生，比色法）、DAO（TGR-16G，（Thermo，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附）、內(nèi)毒素（IWB-80，北京金山川，免疫比濁）檢測方法 2組患者均于治療前、治療后7 d清晨抽取靜脈血，3 mL靜脈血置于無熱原性肝素抗凝管混勻，分離血漿（3 000 r/min，離心10 min），立即送檢待測，采用改良顯色基質(zhì)法鱟試劑進行定量檢測。D-乳酸和DAO檢測分別采用酶學(xué)分光光度法進行檢測。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察組患者口服“膽脾同治”方，患者皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、腹脹、納差等癥狀較治療前緩解。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，組間比較采用t檢驗分析，正態(tài)分布結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本資料均衡性檢驗 2組患者在性別、平均年齡、平均黃疸持續(xù)時間以及黃疸原因上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因此具有可比性。見表1。

2.2 2組患者治療前、后尿液LAC/MAN比值以及血內(nèi)毒素、D-乳酸及DAO指標(biāo)的變化 所有患者在治療過程中均耐受良好，未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。治療7 d后，2組患者瘙癢、乏力、厭食和腹脹等臨床癥狀明顯改善，小便顏色明顯變淺，并且血內(nèi)毒素、D-乳酸及DAO水平較治療前均有明顯下降（P<0.05）；與常規(guī)對照組比較較，“膽脾同治”法治療后患者的臨床癥狀以及血內(nèi)毒素、D-乳酸和DAO水平進一步降低，兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

MOJ時內(nèi)毒素血癥發(fā)生率高，是誘發(fā)MOJ患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥和死亡的主要原因[1]。正常情況下，腸黏膜對許多毒素物質(zhì)吸收極少，但在膽道梗阻性時，常出現(xiàn)腸黏膜屏障功能的受損從而導(dǎo)致毒素物質(zhì)通過腸道入血，因此腸道通透性增高是腸道黏膜機械屏障功能受損的間接反映指標(biāo)[5]。目前檢測腸道通透性的方法較多，其中以非代謝性低聚糖為探針比如乳果糖、甘露醇雙糖分子探針檢測腸道通透性方法較為常用[6]，通過其在尿液中比值的增高表明腸道通透性增高，反映腸黏膜屏障功能的受損。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)梗阻性黃疽患者存在尿液L/M比值明顯的升高，這與之前的文獻(xiàn)報道相吻合[3]，提示患者存在腸黏膜屏障功能的損害。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁上的內(nèi)脂A[7]。人類在正常情況下僅有少量的內(nèi)毒索被吸收入血。但是在MOJ患者中，由于膽道的阻塞導(dǎo)致腸黏膜屏障功能的破壞容易引起內(nèi)毒素的大量入血，雖然通過有效的膽道引流，但受損的腸黏膜細(xì)胞仍然不能在短時間內(nèi)恢復(fù)，因此容易出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥及感染等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，密切監(jiān)測MOJ患者膽道引流術(shù)后內(nèi)毒素水平的變化，對術(shù)后患者腸黏膜屏障功能的判斷有很好的指示作用[8]。D-乳酸是細(xì)菌裂解的產(chǎn)物，哺乳動物組織不產(chǎn)生D-乳酸，因此在正常情況下血中的含量很低。當(dāng)腸黏膜通透性升高時，腸道細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-乳酸透過腸黏膜進入血循環(huán)，由于肝臟不能代謝D-乳酸，因此檢測其外周血水平即可反映腸黏膜通透性的變化[9]。DAO是存在于腸黏膜絨毛細(xì)胞中的一種酶，是具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，血漿DAO水平的增高也是一種間接提示腸屏障功能破壞的證據(jù)[3]。綜合以上的實驗結(jié)果，我們確認(rèn)在臨床MOJ患者中常伴有腸黏膜功能的損傷。

中醫(yī)藥治療“黃疸”病在臨床上常用清肝利膽法，取得了一定的療效[10]，但是也有學(xué)者認(rèn)為其病位在中焦脾胃，以“清利中焦?jié)駸?、健運脾胃功能”為治療大法，臨床上也取得了很好的效果[11]。本實驗以張錫純脾胃、肝膽同論黃疸病機為理論基礎(chǔ)，從治法上看：病由“勤苦寒涼過度，以致傷其脾胃，是以飲食減少完谷不化；傷其肝膽，是以膽汁凝結(jié)于膽管之中，不能輸腸以化食，轉(zhuǎn)由膽囊滲出，隨血流行于周身而發(fā)黃”乃是“脾胃肝膽兩傷之病也”，“宜用《金匱要略》硝石礬石散以化其膽管之凝結(jié)，而以健脾胃補肝膽之藥煎湯送服”[12]，可見張錫純認(rèn)為脾胃主飲食減少運化失常等癥狀，而肝膽尤其是膽主發(fā)黃相關(guān)之癥狀，所以治法為從脾胃治運化失常，清肝膽之熱以退黃。通過本實驗研究結(jié)果顯示，“膽脾同治”法較常規(guī)方法，能明顯地降低MOJ患者體內(nèi)內(nèi)毒素、D-乳酸以及DAO中的水平，提示此湯劑能進一步改善患者腸黏膜的屏障功能。此湯藥主要成分以茵陳蒿、生大黃、生山梔、黨參、白術(shù)、茯苓、生甘草、神曲為基本方，具有清熱化濕、健脾消食功效。組方中茵陳蒿湯具有促進膽紅素排泄，具有保肝利膽退黃作用，同時具有改善肝組織學(xué)變化及肝臟纖維增生之功能，因此具有保護肝臟和腸黏膜屏障之功能[13]。中藥四君子湯加大黃能有效減輕腸源性感染的腸黏膜及腹腔其他臟器的炎性反應(yīng)病理損傷，防止腸道細(xì)菌易位，對腸黏膜屏障功能有明顯的保護作用[14]。神曲可調(diào)整腸道菌群失調(diào)小鼠的自由基的平衡，對雙歧桿菌、類毒素桿菌水平的升高有促進作用[15]。大黃可降低內(nèi)毒素水平，可促進胃腸動力，保護腸黏膜屏障功能[16]。黨參可增加胃和十二指腸黏膜組織中生長抑素含量，改善腸黏膜細(xì)胞增殖，促進腸道功能恢復(fù)[17]。梔子具有護肝利膽，抗氧化等功效，對腸黏膜也具有一定保護作用[18]。結(jié)合本研究的實驗結(jié)果進一步說明，MOJ患者膽道引流術(shù)后，比較于常規(guī)的保守治療，采用“膽脾同治”法清利濕熱茵陳蒿湯加健脾之四君子湯伍消食神曲為主方治療后患者皮膚瘙癢、乏力、腹脹等臨床癥狀得到了明顯改善，同時進一步改善了患者的腸黏膜屏障功能，從而減輕了患者痛苦、延長患者生存期、因此此湯劑值得在臨床進一步推廣。

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