白鴿 霍兆樺 何世英 張崖冰 李婉瑩 周帥 曹曉琳 張?zhí)焯? 戴瑞明 周奕男 周良 熊雪晨 羅力

摘 要 目的：探索基本藥物制度實(shí)施引致的某縣醫(yī)保損益及損益率。方法：以我國西部某縣為樣本地區(qū)，采用現(xiàn)場調(diào)查法收集2009-2015年該縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室）門診和住院人次、門診和住院收入、藥品收入、總住院日數(shù)據(jù)和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。以2009年為基準(zhǔn)年，模擬測算未實(shí)施基本藥物制度時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷藥品費(fèi)用，通過與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保報(bào)銷藥品費(fèi)用進(jìn)行比較，來計(jì)算醫(yī)保的損益及損益率。結(jié)果：以樣本縣全面落實(shí)基本藥物制度的2012年為界，2010-2011年，該縣內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷表現(xiàn)為損失（損失金額分別為43.7萬、91.5萬元），在2012-2015年表現(xiàn)為得益（得益金額分別為19.9萬、49.4萬、85.8萬、129.0萬元），損益率從-0.67%上升到1.21%。而報(bào)銷門診藥費(fèi)和住院藥費(fèi)的醫(yī)保損益變化趨勢不同；報(bào)銷村衛(wèi)生室藥費(fèi)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥費(fèi)的醫(yī)保損益變化趨勢有所不同。結(jié)論：基本藥物制度的實(shí)施能給該縣帶來醫(yī)保得益，節(jié)省了醫(yī)保費(fèi)用。

關(guān)鍵詞 基本藥物制度；縣域；醫(yī)保；損益

Study on Losses and Gains of Medical Insurance Funds Induced by Essential Medicine System in a County

BAI Ge1，HUO Zhaohua1，HE Shiying1，ZHANG Yabing2，LI Wanying3，ZHOU Shuai1，CAO Xiaolin1，ZHANG Tiantian1，DAI Ruiming1，ZHOU Yinan1，ZHOU Liang1，XIONG Xuechen1，LUO Li1（1.School of Public Health， Fudan University/Collaborative Innovation Centre of Health Risks Governance， Shanghai 200032；2.Humanities College， Shanghai Institute of Technology， Shanghai 201418， China；3.Party Committee Office，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To explore losses and gains （L&G） and L&G ratio induced by Essential Medicine System in a county. METHODS： By choosing a county in western China as sample area， field investigation was used to collect outpatient and inpatient visits， outpatient and inpatient income， drug income， total length of stay and medical insurance reimbursement criteria in primary medical institutions （township health centers， village health rooms） of the county during 2009-2015. By setting the year 2009 as the baseline year， the drug cost reimbursed by medical insurance was simulated and calculated when Essential Medicine System were not implemented； L&G and L&G ratio of medical insurance were calculated by comparing with actual drug cost reimbursed by medical insurance. RESULTS： The year 2012， in which the sample county fully implemented the Essential Medicine System was the turning year. Medical insurance funds lost in primary medical institutions of the county during 2010-2011（lost 437 000，915 000 yuan， respectively）， but gained during 2012 to 2015（gained 199 000，494 000，858 000，1 290 000 yuan， respectively）； the L&G ratio increased from -0.67% to 1.21%. For reimbursed outpatient drug cost and inpatient cost， L&G of medical insurance were different. For reimbursed drug cost of village health room and township health center， L&G of medical insurance were also different. CONCLUSIONS： The implementation of Essential Medicine System benefits to medical insurance within the county and Medical insurance funds can be saved.

KEYWORDS Essential Medicine System； County scope； Medical insurance； Losses and gains

2009年8月，原衛(wèi)生部等九部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，正式推開我國基本藥物制度的建設(shè)。該制度要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物，實(shí)行“零差價(jià)”銷售。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。我國醫(yī)?；鸢凑铡耙允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余”的原則運(yùn)行[1-2]。在該運(yùn)行原則下，醫(yī)保每年的支出可以簡化為三個(gè)因素相互影響的結(jié)果：次均醫(yī)療費(fèi)用（由次均藥費(fèi)和次均診療費(fèi)構(gòu)成）、就診人次和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（包括各類保險(xiǎn)的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等）。理論上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)基本藥物制度后，取消了藥品加成，實(shí)施了零差率售藥，使得患者的次均藥品費(fèi)用降低[3]。在次均診療費(fèi)（不包括藥品費(fèi)用）、就診人次和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)都相對(duì)穩(wěn)定的情況下，次均藥品費(fèi)用的降低會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷藥品費(fèi)用的醫(yī)?；鹬С龅臏p少。也就是說，基本藥物制度的實(shí)施可帶來醫(yī)保的得益。那么，基本藥物制度的實(shí)施帶來的醫(yī)保得益數(shù)額究竟可以達(dá)到多少？對(duì)于醫(yī)?；稹翱偙P子”來說這一得益的比例到底有多大？這是已有研究尚未明確回答的問題。因此，筆者擬從醫(yī)保支出的角度，對(duì)樣本縣內(nèi)不同級(jí)別公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行分析，探討在基本藥物制度下該縣藥品費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷的損益。

1 資料與方法

1.1 資料來源和收集方法

1.1.1 樣本地區(qū) 樣本地區(qū)為我國西部某縣，2009-2015年，該縣常住人口從17.52萬人增加到18.04萬人，年增長率約為0.49%。戶籍人口從18.25萬人增加到18.41萬人，年增長率約為0.15%。

1.1.2 樣本機(jī)構(gòu) 本研究將樣本地區(qū)實(shí)行基本藥物制度的全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[包括73家村衛(wèi)生室（所）和7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院]納入分析，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2010年11月起開始執(zhí)行基本藥物相關(guān)政策；2011年6月，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋；2012年1月，該縣啟動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償暫行辦法，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理。由于2009年基本藥物制度在樣本縣并未開展，因此可以2009年為基準(zhǔn)年，模擬2010-2015年未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)保報(bào)銷情況。

1.1.3 資料收集方法 采用現(xiàn)場調(diào)查法收集，包括：①樣本地區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門（以下簡稱人社部門）、衛(wèi)生部門各年醫(yī)保政策文件，涉及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、“新農(nóng)合”三類醫(yī)保在2009-2015年各年的參保人數(shù)和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)（具體包括各年醫(yī)保籌資總額、門診和住院費(fèi)用的起付線、報(bào)銷比例、封頂線等）；②樣本地區(qū)80家樣本機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年度報(bào)表數(shù)據(jù)，包括各年門診和住院人次、門診和住院收入、藥品收入以及總住院日數(shù)據(jù)等。同時(shí)，收集2009-2015年全國的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）數(shù)據(jù)，用于在各年比較時(shí)去除價(jià)格因素的影響。

1.2 資料分析方法

各年數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2016錄入與核對(duì)后，采用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行分析。

1.2.1 損益、損益率和損益貢獻(xiàn)率的含義 筆者認(rèn)為，在2010-2015年，基本藥物制度如未實(shí)施，樣本機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的藥品費(fèi)用會(huì)產(chǎn)生未實(shí)施基本藥物制度時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷額；實(shí)施基本藥物制度后則產(chǎn)生了實(shí)施基本藥物制度后的醫(yī)保報(bào)銷額，兩者之差即表示基本藥物制度引致的醫(yī)保損益。該損益與當(dāng)年醫(yī)保總籌資額之比，就反映了基本藥物制度帶來的醫(yī)保損益率的變化。同時(shí)，筆者還分析了發(fā)生在不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）中的醫(yī)保報(bào)銷額損益情況，不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保損益數(shù)額與該年醫(yī)?？倱p益之比，反映了基本醫(yī)療制度對(duì)不同類別樣本機(jī)構(gòu)醫(yī)保的報(bào)銷額對(duì)于總損益的貢獻(xiàn)率。

1.2.2 損益的計(jì)算 本文以2009年發(fā)生的門診和住院費(fèi)用為基準(zhǔn)模擬計(jì)算了未實(shí)施基本藥物制度時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷額。計(jì)算時(shí)采取了保守估計(jì)，即假設(shè)各年的次均門診藥費(fèi)和日均住院藥費(fèi)相對(duì)于2009年水平保持不變，在保守估計(jì)值下的醫(yī)保損益反映了能夠測得的醫(yī)保損益的“底線”，也就是醫(yī)保損益數(shù)額和損益率的最小值。對(duì)于各年間的比較，統(tǒng)一按照CPI進(jìn)行換算，以去除價(jià)格因素的影響。計(jì)算思路總結(jié)見圖1。

對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保損益的測算公式如下：

Lj=Rj-R′ j

Rj=MOj·λ+（1-Dj·VIj/EIj）·δ·MIj

R′ j=[MO2009·λ+（1-D2009·VI2009/EI2009）·δ·MI2009]·Cj

其中：Lj表示j年的醫(yī)保損益（j=2009，…，2015）；Rj表示j年的實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷數(shù)額；R′ j表示j年的測算醫(yī)保報(bào)銷數(shù)額；MOj表示j年的門診藥品費(fèi)用；λ表示門診報(bào)銷比例；Dj表示住院費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷起付線，VIj表示出院人次；EIj表示總住院收入；δ表示住院費(fèi)報(bào)銷比例；MIj表示住院藥品費(fèi)用；Cj表示j年相對(duì)于2009年的CPI比值?？倱p益等于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年損益之和。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施基本藥物制度帶來的醫(yī)保損益變化情況

2010-2015年實(shí)施基本藥物制度引致的醫(yī)保損益測算結(jié)果見表1。

由表1可知，醫(yī)保損益狀況在對(duì)門診藥品費(fèi)用報(bào)銷方面，在2010年和2011年表現(xiàn)為損失，在2012-2015年表現(xiàn)為得益。2010年和2011年，對(duì)于城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)產(chǎn)生的門診藥品費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷金額高于未實(shí)施基本藥物制度時(shí)的情況，醫(yī)保損失分別為46.1萬元和100.8萬元；而在2012-2015年，對(duì)于城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的門診藥品費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷金額低于未實(shí)施基本藥物制度時(shí)的情況，出現(xiàn)醫(yī)保得益，得益數(shù)額從2012年的18.4萬元增長到2015年的132.8萬元。

住院藥品費(fèi)用報(bào)銷上的醫(yī)保損益變化趨勢與門診藥品費(fèi)用報(bào)銷有所不同。住院醫(yī)保損益在2010-2013年表現(xiàn)為得益，在2014年及2015年表現(xiàn)為損失。

2.2 實(shí)施基本藥物制度帶來的醫(yī)保損益率變化情況

2010-2015年實(shí)施基本藥物制度引致的醫(yī)保損益及損益率計(jì)算結(jié)果見表2。

由表2可知，除2011年外，醫(yī)保損益率在2010-2015年間呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。醫(yī)保損益率在2010年和2011年為負(fù)值，在2012-2015年為正值，且從2012年的0.26%增長到2015年的1.21%。這表示隨著時(shí)間的推進(jìn)，實(shí)施基本藥物制度能夠帶來醫(yī)保損益占醫(yī)?？偦I資額的比例越來越大，反映出基本藥物制度對(duì)醫(yī)保得益的貢獻(xiàn)越來越大。

2.3 實(shí)施基本藥物制度對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷額的損益情況

針對(duì)兩類樣本機(jī)構(gòu)（村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）藥品費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷額的損益對(duì)于總損益的貢獻(xiàn)率數(shù)據(jù)見表3。

由表3可知，對(duì)于村衛(wèi)生室的藥品費(fèi)用的醫(yī)保損益，在2010-2013年表現(xiàn)為損失，在2014年與2015年表現(xiàn)為得益；對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品費(fèi)用的醫(yī)保損益，在2010年和2011年表現(xiàn)為損失，在2012-2015年表現(xiàn)為得益。兩部分損益對(duì)于該縣內(nèi)基本藥物制度引致的醫(yī)?？倱p益的貢獻(xiàn)率在各年的變動(dòng)比較大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保報(bào)銷損益對(duì)于總損益的貢獻(xiàn)率高于村衛(wèi)生室。

3 討論

國家基本藥物制度的實(shí)施，旨在保障群眾基本用藥、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。醫(yī)保是醫(yī)療費(fèi)用的主要付費(fèi)方之一。本研究通過實(shí)證檢驗(yàn)了實(shí)施基本藥物制度對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊憽臉颖究h政策落實(shí)進(jìn)展來看，2012年開始，基本藥物制度正式在全縣所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落實(shí)。以2012年為節(jié)點(diǎn)，可以看出醫(yī)保損益的不同變化情況。2010-2011年，醫(yī)保損益數(shù)額及損益率均為負(fù)值，表現(xiàn)為醫(yī)保損失；2012年之后，醫(yī)保損益數(shù)額及損益率均為正值，表現(xiàn)為得益。這一損益的不同變化情況可以解釋為基本藥物制度全面落實(shí)所帶來的影響，因?yàn)樵诨舅幬镏贫葘?shí)施后的最初兩年，制度的推行效果尚未顯現(xiàn)，次均藥品費(fèi)用沒有出現(xiàn)預(yù)期中的降低情況[4]。由于基本藥物制度的全面落實(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用下降，醫(yī)保報(bào)銷藥品費(fèi)用的基金數(shù)額減少，出現(xiàn)醫(yī)保得益的情況，醫(yī)保是基本藥物制度實(shí)施的受益方。另外，醫(yī)保損益率從2012年的0.26%增加到2015年的1.21%，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，這預(yù)示著醫(yī)保的得益程度呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。

筆者進(jìn)一步研究了對(duì)于發(fā)生在村衛(wèi)生室與發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷損益情況。醫(yī)保報(bào)銷鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品費(fèi)用的損益以2012年為界，呈現(xiàn)出與總損益相同的變化趨勢。村衛(wèi)生室藥品費(fèi)用的醫(yī)保損益在2010-2013年表現(xiàn)為損失，在2014年和2015年表現(xiàn)為得益。由于醫(yī)保損益的變化是與藥品總費(fèi)用有關(guān)的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室醫(yī)保損益的不同，提示在2012年與2013年，樣本縣村衛(wèi)生室的藥品費(fèi)用出現(xiàn)了與預(yù)期不相符的上漲情況，因而引致了醫(yī)保報(bào)銷藥品費(fèi)用的增加，帶來了醫(yī)保損益數(shù)額為負(fù)的情況。

本研究還發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度引致的醫(yī)保損益，在門診費(fèi)用報(bào)銷上的損益額的絕對(duì)值在多數(shù)年份大于在住院費(fèi)用報(bào)銷上的損益數(shù)額的絕對(duì)值?？赡艿脑虬ǎ海?）門診人次增長遠(yuǎn)高于住院人次，門診人次數(shù)2010-2015各年間相比于基準(zhǔn)年，增長率在47.6%～85.5%之間，出院人次數(shù)2010-2015年各年間相比于基準(zhǔn)年，增長率在-49.0%～8.65%之間；（2）門診費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不同，門診采用零起付線，住院起付線根據(jù)不同年份、不同醫(yī)保種類為50～500元不等；（3）各年日均住院藥品費(fèi)用較2009年波動(dòng)較小，而各年次均門診藥品費(fèi)用較2009年波動(dòng)較大。本研究僅關(guān)注該縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度帶來的醫(yī)保損益。由于樣本縣的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遲至2015年才開始落實(shí)基本藥物制度，且其使用的藥物并不限于基本藥物的范疇，因而未納入本研究進(jìn)行分析。

需要指出的是，首先，本研究在測算未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)保報(bào)銷時(shí)采取了保守估計(jì)，即假設(shè)各年的次均門診藥費(fèi)和日均住院藥費(fèi)相對(duì)于2009年水平保持不變，在保守估計(jì)值下的醫(yī)保損益反映了能夠測得的醫(yī)保損益的“底線”，也就是醫(yī)保損益數(shù)額和損益率的最小值。相關(guān)研究[5-7]表明，未實(shí)施基本藥物制度的情況下，各年次均門診藥品費(fèi)用和日均住院藥品費(fèi)用一般呈現(xiàn)逐年上升趨勢，即實(shí)際的醫(yī)保損益數(shù)額及損益率應(yīng)高于本文中的測算數(shù)值。因此從效果上說，在縣域范圍內(nèi)，基本藥物制度可帶來醫(yī)?！暗靡妗薄Ｆ浯?，群眾的就醫(yī)范圍實(shí)際并不限于縣域范圍，還存在市（州）級(jí)和省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇[8-9]。其他學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，基本藥物實(shí)施后，部分本地居民存在直接去上級(jí)醫(yī)院就診的意愿[10]或者由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流向上級(jí)醫(yī)院就診的意愿[11]，并且實(shí)際也發(fā)生了向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)的情況[12-13]。受制于當(dāng)前樣本地區(qū)非縣域就診情況及相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)的獲取，本文并未對(duì)這一部分內(nèi)容進(jìn)行分析。對(duì)非縣域范圍內(nèi)的醫(yī)保損益研究將作為本研究進(jìn)一步的探索方向。最后，基本藥物制度涉及到的利益相關(guān)方是多方面的[14-16]，既包括醫(yī)保部門，也包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上游的供應(yīng)商等，因此其帶來的影響也是多方面的。僅從醫(yī)保角度，得出基本藥物制度帶來醫(yī)保得益這一結(jié)論，只是對(duì)基本藥物制度的單方面效果評(píng)價(jià)。本研究從醫(yī)保角度切入基本藥物制度的實(shí)施效果，有一定的現(xiàn)實(shí)意義，而對(duì)基本藥物制度實(shí)施的綜合效果，則有待進(jìn)一步深入挖掘。

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（收稿日期：2017-10-25 修回日期：2018-03-29）

（編輯：劉明偉）