張楠 張娜 閆闊 陸紅柳 魯秀玲 尤秀梅 李桃園 楊慧鵑 薛兵 皮林 張新慶 夏文斌

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）11-1453-05

摘 要 目的：為藥師參與慢病管理提供參考。方法：選取在我院及某醫(yī)聯(lián)體所轄5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的259例慢性氣道疾病患者（包括哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者），對(duì)其進(jìn)行由我院臨床藥師帶動(dòng)并指導(dǎo)社區(qū)藥師共同參與的長期用藥安全評(píng)估管理，該管理模式主要包括用藥安全綜合評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理、追蹤隨訪與用藥指導(dǎo)、全程化處方審核、建立共享數(shù)據(jù)庫等，實(shí)施1年后通過對(duì)相關(guān)組別的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分評(píng)估其效果。結(jié)果：實(shí)施該管理模式1年后，與實(shí)施前比較，高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組患者安全用藥認(rèn)知能力評(píng)分分別由（4.49±1.26）和（7.31±1.01）分提高至（5.40±1.56）和（7.44±0.91）分；患者用藥依從性評(píng)分分別由（4.96±1.21）和（7.08±1.24）分提高至（6.66±1.08）和（7.38±0.98）分；哮喘患者疾病控制測(cè)試（ACT）評(píng)分分別由（16.15±2.58）和（21.15±1.03）分提高至（16.80±2.57）和（21.64±1.55）分；慢性阻塞性肺疾病患者疾病控制測(cè)試（CAT）評(píng)分分別由（25.51±4.07）和（14.90±3.95）分降至（24.20±3.96）和（13.80±4.08）分；藥師對(duì)不合理處方的有效辨識(shí)率和干預(yù)率分別由3.6%和1.4%提高至9.4%和7.6%，以上差異比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)參與慢性氣道疾病患者長期用藥安全評(píng)估的管理模式可提高慢性氣道疾病患者用藥認(rèn)知能力和用藥依從性、改善患者疾病控制效果、提升藥師對(duì)臨床不合理用藥的辨識(shí)和干預(yù)能力。

關(guān)鍵詞 用藥安全評(píng)估；慢性氣道疾病患者；醫(yī)聯(lián)體；藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)；管理模式；用藥安全

Practice of Management Mode of Long-term Medication Safety Assessment for Chronic Airway Disease Patients Established by Pharmacists Team of Medical Consortium

ZHANG Nan，ZHANG Na，YAN Kuo，LU Hongliu，LU Xiuling，YOU Xiumei，LI Taoyuan，YANG Huijuan，XUE Bing，PI Lin，ZHANG Xinqing，XIA Wenbin（Dept. of Pharmacy， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for pharmacists to participate in the management of chronic disease. METHODS： A total of 259 patients with chronic airway disease [included asthma and chronic obstructive pulmonary disease （COPD）] met the inclusion criteria were selected from our hospital and 5 community health care centers of medical consortium. These patients received medication safety assessment management， which was led by clinical pharmacists of our hospital with the participation of community pharmacists， including medication safety comprehensive evaluation and risk classification management， follow-up and medication guidance， integrated prescriptions checking， establishment of shared database. 1 years after the implementation， the effectiveness were evaluated by score the relatived indicators in related groups. RESULTS： After a year of the management mode practice， compared with before intervention， the patients safety medication cognitive ability score in high-risk and low-risk group increased from （4.49±1.26） and （7.31±1.01） to （5.40±1.56） and （7.44±0.91）； medication adherence score increased from （4.96±1.21） and （7.08±1.24） to （6.66±1.08） and （7.38±0.98）； ACT score from asthma patients increased from （16.15±2.58） and （21.15±1.03） to （16.80±2.57） and （21.64±1.55）； CAT score from COPD patients decreased from （25.51±4.07） and （14.90±3.95） to （24.20±3.96） and （13.80±4.08）； the rate of irrational prescription effective identification and intervention by pharmacists increased from 3.6% and 1.4% to 9.4% and 7.6%， respectively. All the differences above were statistically significant （P<0.05）. CONCLUSIONS： The participation of pharmacists in long-term medication safety assessment management for chronic airway disease patients can improve patients safety medication cognitive ability， medication adherence， disease control and the pharmacists ability of irrational drug use identification and intervention.

KEYWORDS Medication safety assessment； Chronic airway disease patients； Medical consortium； Pharmacists team； Management mode； Medication safety

隨著我國醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，以基層首診、上下聯(lián)動(dòng)為基礎(chǔ)的分級(jí)診療模式已逐步形成，科學(xué)、合理的醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)和就醫(yī)格局已初具形態(tài)，更多的社區(qū)慢病患者回歸基層診療，促使社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量增加，患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求也隨之增長，與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)資源相對(duì)薄弱的現(xiàn)狀無法適應(yīng)[1]。因此，區(qū)域化整合藥學(xué)技術(shù)資源、持續(xù)保障社區(qū)慢病患者用藥安全至關(guān)重要。本研究探索以醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）為平臺(tái)，由三級(jí)醫(yī)院臨床藥師帶動(dòng)指導(dǎo)社區(qū)藥師共同對(duì)患者長期用藥實(shí)施評(píng)估管理，形成“互幫、互聯(lián)、共管、共贏”的藥學(xué)服務(wù)協(xié)作模式，從而保障慢病患者長期用藥的安全性和可行性。近年來，以支氣管哮喘（簡稱哮喘）、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）為主的慢性氣道疾病在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，這主要與吸煙人群的擴(kuò)大、大氣污染加劇、人口老齡化加速有關(guān)，且其疾病負(fù)擔(dān)日趨嚴(yán)重，成為世界性重大公共衛(wèi)生問題[2-3]。本研究以慢性氣道疾病患者用藥安全評(píng)估管理為切入點(diǎn)，建立了由我院臨床藥師帶動(dòng)指導(dǎo)社區(qū)藥師共同參與的患者長期用藥安全評(píng)估管理模式并進(jìn)行實(shí)踐，旨在提升患者安全用藥認(rèn)知能力、改善患者用藥依從性、提高藥物治療效果、帶動(dòng)提高基層藥師隊(duì)伍整體專業(yè)服務(wù)水平，為藥師參與慢病管理提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)參考資料。

1 資料來源

選取2016年6月1日-30日期間在北京市朝陽區(qū)南部醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院——北京市垂楊柳醫(yī)院——及該醫(yī)聯(lián)體所轄的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具的處方中“臨床診斷”一欄包含哮喘或慢阻肺且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的259例慢性氣道疾病患者為研究對(duì)象，其中男性135例，女性124例；年齡9～87歲，平均年齡（57.71±14.97）歲；哮喘患者133例，慢阻肺患者126例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性氣道疾病患者的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的疾病診治指南[4-5]；（2）患者具有交流能力，能獨(dú)立或通過藥師協(xié)助填寫所需研究問卷；（3）同意配合研究方案的相關(guān)要求，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重精神疾病或智力障礙者；（2）意識(shí)不清或存在溝通障礙者；（3）不同意配合研究或要求中止者。

2 方法

2.1 管理模式的建立

建立醫(yī)聯(lián)體藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行慢性氣道疾病患者長期用藥安全評(píng)估管理，包括：用藥安全初始綜合評(píng)估與分級(jí)管理、追蹤隨訪與用藥指導(dǎo)、全程化處方審核、建立醫(yī)聯(lián)體藥師團(tuán)隊(duì)內(nèi)部共享數(shù)據(jù)庫等，管理模式見圖1。

2.1.1 組建醫(yī)聯(lián)體藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)

組建由本院臨床藥師（5名）及醫(yī)聯(lián)體所轄5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師（41名）組成的慢病管理藥師團(tuán)隊(duì)，由本院臨床藥師帶動(dòng)指導(dǎo)社區(qū)藥師共同對(duì)納入研究的259例慢性氣道疾病患者實(shí)施全程用藥安全評(píng)估管理干預(yù)。

團(tuán)隊(duì)建立后，進(jìn)行相關(guān)的藥師團(tuán)隊(duì)服務(wù)技能培訓(xùn)與交流活動(dòng)。本院臨床藥師每月定期在5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場工作交流，內(nèi)容包括：培訓(xùn)指導(dǎo)社區(qū)藥師熟練掌握各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、操作流程和管理方法；指導(dǎo)處方審核、患者教育等實(shí)踐技能；查看各項(xiàng)工作記錄、數(shù)據(jù)庫資料，提出改進(jìn)建議；社區(qū)藥師反饋實(shí)踐中遇到的各類問題，共同分析解決；運(yùn)用微信、電子郵件等互聯(lián)方式，建立藥師培訓(xùn)與交流平臺(tái)，對(duì)實(shí)踐中的各種技術(shù)問題進(jìn)行實(shí)時(shí)分析、信息共享。

2.1.2 患者長期用藥安全評(píng)估管理

1）管理干預(yù)前，對(duì)患者進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估、處方審核及用藥教育。

①首先對(duì)患者進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，當(dāng)患者到藥房取藥時(shí)，通過問卷調(diào)查形式進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括：患者疾病控制情況評(píng)估、安全用藥認(rèn)知能力及用藥依從性評(píng)估；依照事先制訂的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)分析，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)進(jìn)行分組，將患者分為高風(fēng)險(xiǎn)組、低風(fēng)險(xiǎn)組。

②初始評(píng)估后，進(jìn)行處方審核和患者用藥教育。在發(fā)藥前，根據(jù)事先制訂的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，藥師對(duì)患者處方合理性進(jìn)行審核，對(duì)不合理用藥問題進(jìn)行干預(yù)、登記；發(fā)放我院臨床藥師制作的《哮喘與慢阻肺患者安全用藥指導(dǎo)手冊(cè)》，其內(nèi)容包括如何制作個(gè)人服藥時(shí)間表及用藥記錄、茶堿類藥物用藥注意事項(xiàng)、常用吸入劑的正確使用等，由藥師演示吸入裝置用藥流程并告知患者用藥注意事項(xiàng)，患者模擬練習(xí)，并針對(duì)患者用藥行為中的不當(dāng)問題進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，建立用藥指導(dǎo)記錄[6]。

③將患者基本信息、初始評(píng)估數(shù)據(jù)、處方審核結(jié)果、用藥教育情況錄入Excel數(shù)據(jù)庫，將每一例患者的信息錄入“慢性氣道疾病長期用藥安全評(píng)估管理數(shù)據(jù)庫”中建立檔案。

2）管理干預(yù)期間，對(duì)患者進(jìn)行長期用藥安全隨訪管理。

實(shí)施分級(jí)管理，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)組患者實(shí)施一般管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)組患者實(shí)施重點(diǎn)管理。

①一般管理：以社區(qū)藥師參與管理為主，每月完成患者取藥時(shí)的處方審核及用藥教育工作，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分析處方用藥合理性，關(guān)注處方用藥變化，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，甄別藥物使用不當(dāng)?shù)扔盟庯L(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥安全指導(dǎo)。

②重點(diǎn)管理：由社區(qū)藥師與臨床藥師共同管理，在社區(qū)藥師實(shí)施一般管理基礎(chǔ)上增加以下指標(biāo)與評(píng)估：臨床藥師每月電話或入戶隨訪1次，對(duì)于多重用藥患者進(jìn)行藥物重整，制訂藥品清單，注明藥物名稱、劑量、服藥時(shí)間、適應(yīng)證、注意事項(xiàng)等，每月定期監(jiān)測(cè)患者疾病控制情況等個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)和追蹤隨訪。

將每一例患者長期用藥安全隨訪管理數(shù)據(jù)進(jìn)行登記，包括：藥物使用信息、處方審核結(jié)果、藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況、用藥教育情況等，錄入“慢性氣道疾病長期用藥安全評(píng)估管理數(shù)據(jù)庫”中。

建立“不合理處方信息數(shù)據(jù)庫”。藥師將處方審核中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題實(shí)時(shí)錄入數(shù)據(jù)庫，臨床藥師每月對(duì)不合理問題進(jìn)行審核整理，按問題類型進(jìn)行歸納分析，對(duì)不合理用藥進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，向醫(yī)師提供合理用藥建議。

3）開展社區(qū)患者用藥教育專題講座及社區(qū)居民合理用藥咨詢活動(dòng)。

每6個(gè)月開展1次，在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心舉辦。

4）數(shù)據(jù)庫共享管理。

每月將“慢性氣道疾病長期用藥安全評(píng)估管理數(shù)據(jù)庫”“不合理處方信息數(shù)據(jù)庫”通過電子郵件在醫(yī)聯(lián)體藥師團(tuán)隊(duì)內(nèi)部共享。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 處方用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國國家處方集》（2010年版）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)支氣管哮喘診治指南》（2016年版）、《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2007年修訂版）及藥品說明書等文獻(xiàn)資料[4-5，7-8]，在我院呼吸科臨床專家指導(dǎo)下，由臨床藥師制訂處方用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括藥物遴選適宜性、用法用量適宜性、有無藥物不良相互作用、臨床診斷與適應(yīng)證相符性。依照標(biāo)準(zhǔn)，藥師對(duì)259例慢性氣道疾病患者進(jìn)行全程處方用藥合理性評(píng)估與干預(yù)。

2.2.2 疾病控制情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)診療指南[4-5]，哮喘患者采用哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分方式，分值范圍為5～25分：得分20～25分者為哮喘控制良好，得分16～19分者為哮喘控制不佳，得分5～15者為哮喘控制很差；慢阻肺患者采用慢阻肺控制測(cè)試（CAT）評(píng)分方式，分值范圍為0～40分：0～10分為輕微，11～20分為中等，21～30分為嚴(yán)重，31～40分為非常嚴(yán)重。

2.2.3 患者安全用藥認(rèn)知能力及用藥依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采取問卷評(píng)分評(píng)價(jià)，參照依從性量表設(shè)計(jì)[9]，由我院臨床藥師設(shè)計(jì)患者安全用藥認(rèn)知能力及用藥依從性評(píng)估調(diào)查問卷，總分20分。其中，安全用藥認(rèn)知能力包括調(diào)查患者對(duì)藥物使用方法、用藥劑量、注意事項(xiàng)及吸入裝置正確使用等相關(guān)知識(shí)的知曉程度，分值范圍為0～10分，分值越高表明認(rèn)知能力越強(qiáng)；用藥依從性包括調(diào)查患者是否按醫(yī)囑用藥、是否自行調(diào)整劑量或停藥等，分值范圍為0～10分，分值越高表明依從性越好。

2.2.4 患者用藥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者疾病控制情況、安全用藥認(rèn)知能力水平及用藥依從性水平，將ACT評(píng)分為5～19分或CAT評(píng)分為21～40分且安全用藥認(rèn)知能力與用藥依從性評(píng)估總分<12分的病例納入高風(fēng)險(xiǎn)組，實(shí)施重點(diǎn)管理，其他病例納入低風(fēng)險(xiǎn)組，實(shí)施一般管理。

2.3 效果評(píng)價(jià)

將管理模式實(shí)施前、后同一患者的合理用藥認(rèn)知能力及用藥依從性評(píng)分、哮喘或慢阻肺疾病控制測(cè)試評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)該管理模式對(duì)患者安全用藥的效果。

將管理模式實(shí)施前期（2016年7-9月）及實(shí)施后期（2017年4-6月）該藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)慢性氣道疾病不合理處方的有效辨識(shí)率（辨識(shí)例/總處方數(shù)）、有效干預(yù)率（干預(yù)例/總處方數(shù)）進(jìn)行對(duì)比分析，數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，評(píng)價(jià)該管理模式對(duì)提升藥師專業(yè)服務(wù)能力的效果。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 管理模式實(shí)踐基本情況

本研究共干預(yù)管理慢性氣道疾病患者病例數(shù)259例，其中高風(fēng)險(xiǎn)組90例，低風(fēng)險(xiǎn)組169例；每例病例平均管理時(shí)間10.8個(gè)月；總審核處方數(shù)6 307張；辨識(shí)并有效干預(yù)不合理處方問題462例；完成患者評(píng)估問卷484份；患者用藥教育2 386人次；電話隨訪913人次；入戶隨訪11人次；完成藥物重整116人次；發(fā)放患者安全用藥指導(dǎo)手冊(cè)435冊(cè)；開展社區(qū)患者用藥教育專題講座及社區(qū)合理用藥咨詢活動(dòng)5次；有效辨識(shí)并干預(yù)患者錯(cuò)誤用藥行為276例。其中不合理處方類型及典型問題見表1；錯(cuò)誤用藥行為類型及典型問題見表2。

3.2 管理模式實(shí)施前、后患者安全用藥認(rèn)知能力及用藥依從性評(píng)估

管理模式實(shí)施1年后，將納入本研究的259例患者（分為高風(fēng)險(xiǎn)組、低風(fēng)險(xiǎn)組）安全用藥認(rèn)知能力評(píng)分及用藥依從性評(píng)分、患者疾病控制測(cè)試分別與實(shí)施前進(jìn)行對(duì)比分析。

與實(shí)施前比較，實(shí)施后高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組患者的安全用藥認(rèn)知能力評(píng)分及用藥依從性評(píng)分均顯著提高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表3；與實(shí)施前對(duì)照，實(shí)施后高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組的哮喘患者ACT評(píng)分顯著升高，高風(fēng)險(xiǎn)組和低風(fēng)險(xiǎn)組的COPD患者CAT評(píng)分顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3.3 管理模式實(shí)施前期與后期藥師慢病管理能力的對(duì)比

將管理模式實(shí)施后期（2017年4-6月）藥師團(tuán)隊(duì)不合理處方有效辨識(shí)率、不合理用藥處方有效干預(yù)率與實(shí)施前期（2016年7-9月）進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果，實(shí)施后期2項(xiàng)指標(biāo)均顯著提高，二者比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表5。

4 討論

4.1 醫(yī)聯(lián)體藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理模式實(shí)施后取得的成效

4.1.1 有效整合區(qū)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)資源

本研究以醫(yī)聯(lián)體藥師團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)，探討和實(shí)踐 “互幫互聯(lián)”的藥學(xué)服務(wù)新模式在社區(qū)慢性氣道疾病患者長期用藥安全評(píng)估管理中的應(yīng)用，該模式順應(yīng)分級(jí)診療要求，旨在醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)合理配置藥學(xué)服務(wù)資源，形成三級(jí)醫(yī)院臨床藥師幫助帶動(dòng)社區(qū)藥師的慢病共管新模式。在實(shí)踐中，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師為社區(qū)藥師提供技術(shù)支持，將臨床藥學(xué)思維方法和知識(shí)技能帶到社區(qū)，同時(shí)，社區(qū)藥師為臨床藥師提供了大量病例資源和實(shí)踐資料，在問題反饋中不斷學(xué)習(xí)獲益，教學(xué)相長、互學(xué)共贏。藥師團(tuán)隊(duì)彼此互助協(xié)作，利用微信、電子郵件等互動(dòng)平臺(tái)，對(duì)各類問題進(jìn)行實(shí)時(shí)分析交流、實(shí)現(xiàn)信息共享。研究結(jié)果表明，協(xié)作管理模式實(shí)施后期藥師團(tuán)隊(duì)不合理處方有效辨識(shí)率、不合理處方有效干預(yù)率比實(shí)施前期均有顯著提高，提示該模式的實(shí)施可促使藥師團(tuán)隊(duì)整體服務(wù)能力提升，使其更好地服務(wù)于慢病患者用藥安全，使區(qū)域藥學(xué)服務(wù)資源合理整合，上下聯(lián)動(dòng)，符合醫(yī)改新形勢(shì)下分級(jí)診療工作的要求[10]。

4.1.2 有效促進(jìn)臨床合理用藥

做好慢病患者用藥安全評(píng)估管理是有效發(fā)揮藥師專業(yè)作用的重要切入點(diǎn)，美國藥師較早開展藥物治療管理（Medication therapy management，MTM），經(jīng)過十幾年的實(shí)踐，已取得了較好的成果，在慢病管理中發(fā)揮了重要作用[11-13]。本協(xié)作管理模式借鑒美國MTM服務(wù)模式，為患者提供長期用藥安全評(píng)估、用藥教育與咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，并取得了一定的效果，如在實(shí)施過程中，藥師有效辨識(shí)并干預(yù)不合理處方問題462例次，其中包括高風(fēng)險(xiǎn)的用藥不適宜問題。而藥師在發(fā)藥前有效辨識(shí)處方問題，并實(shí)時(shí)向醫(yī)師反饋干預(yù)，協(xié)助醫(yī)師調(diào)整藥物治療方案，有效促進(jìn)了臨床合理用藥。

4.1.3 提升患者安全用藥認(rèn)知能力并改善用藥依從性

藥師應(yīng)充分關(guān)注患者的用藥行為能力，并通過長期用藥安全評(píng)估管理提升用藥安全認(rèn)知能力和用藥依從性。在實(shí)踐中，團(tuán)隊(duì)通過對(duì)患者進(jìn)行用藥行為能力評(píng)估、一對(duì)一用藥教育、電話或入戶隨訪、藥物重整、發(fā)放患者安全用藥指導(dǎo)手冊(cè)，開展社區(qū)患者合理用藥專題講座及咨詢活動(dòng)等多種形式，完成患者用藥教育多人次，有效辨識(shí)并干預(yù)患者錯(cuò)誤用藥行為多例，與國內(nèi)外的一些調(diào)查結(jié)果相似[6，14-15]。值得關(guān)注的是，藥師在工作中發(fā)現(xiàn)有6例慢性氣道疾病合并失眠患者未按醫(yī)囑自行超量服用鎮(zhèn)靜催眠藥，因鎮(zhèn)靜催眠藥存在呼吸抑制的不良反應(yīng)，存在導(dǎo)致患者呼吸衰竭的極大風(fēng)險(xiǎn)。藥師對(duì)此類患者不當(dāng)用藥行為進(jìn)行了及時(shí)干預(yù)和有效糾正。實(shí)踐結(jié)果表明，經(jīng)過1年的干預(yù)實(shí)踐，患者安全用藥認(rèn)知能力及用藥依從性較實(shí)施前得到提升。

4.1.4 對(duì)患者疾病控制和提高藥物治療效果具有積極作用

管理模式實(shí)施1年后，患者疾病控制測(cè)試評(píng)分比實(shí)施前有顯著提高。藥師在患者長期用藥管理過程中，通過全程化處方審核，有效避免不適宜處方的開具；同時(shí)，藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥隨訪指導(dǎo)，提升了患者的用藥依從性及安全用藥認(rèn)知能力，雙重保障患者用藥安全、有效，而疾病控制情況改善與藥物的合理使用密不可分。這體現(xiàn)了藥師在慢病管理中發(fā)揮的作用，使患者從中受益。

4.2 醫(yī)聯(lián)體藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)管理模式實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)

4.2.1 應(yīng)根據(jù)患者用藥風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)實(shí)施分級(jí)管理

本次實(shí)踐表明，管理模式實(shí)施后的高風(fēng)險(xiǎn)組及低風(fēng)險(xiǎn)組患者在安全用藥認(rèn)知能力、用藥依從性、疾病控制情況方面比實(shí)施前均有所提高和改善，高風(fēng)險(xiǎn)組患者在安全用藥認(rèn)知能力提高及疾病控制情況改善方面較低風(fēng)險(xiǎn)組更為顯著。故對(duì)患者潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)用藥風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)實(shí)施分級(jí)管理，可以使高風(fēng)險(xiǎn)病例得到重點(diǎn)監(jiān)護(hù)、管理和干預(yù)，使慢病藥學(xué)服務(wù)更加個(gè)體化、精準(zhǔn)化。

4.2.2 需要運(yùn)用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理

本次實(shí)踐將患者基本信息、藥物治療信息、用藥行為評(píng)估情況、處方審核及干預(yù)結(jié)果、用藥指導(dǎo)情況等納入數(shù)據(jù)庫管理，建立了“社區(qū)慢性氣道疾病患者信息檔案”及 “長期用藥隨訪與干預(yù)數(shù)據(jù)庫”等，并運(yùn)用微信、電子郵件等互聯(lián)方式，實(shí)現(xiàn)藥師培訓(xùn)與問題交流實(shí)時(shí)互動(dòng)、數(shù)據(jù)庫信息的定期共享等功能。完善的數(shù)據(jù)庫管理與信息共享可以幫助藥師快速查詢患者用藥信息、了解用藥相關(guān)問題，便于信息的實(shí)時(shí)收集和反饋、數(shù)據(jù)的集中整理與分析，提升了工作效率和管理效益。

4.3 結(jié)語

伴隨我國人口老齡化進(jìn)程加快及慢病發(fā)病率的逐年升高，社區(qū)慢病患者用藥安全監(jiān)護(hù)和合理用藥指導(dǎo)的需求日益增加，實(shí)施“以患者為中心”的醫(yī)聯(lián)體藥師團(tuán)隊(duì)參與慢病患者長期用藥安全評(píng)估管理模式，可滿足公眾需求，順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)，充分發(fā)揮藥師在促進(jìn)患者安全用藥中的作用，提升藥師隊(duì)伍專業(yè)服務(wù)能力。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 鄧慶華，鄧建華，楊建英，等.“新醫(yī)改”背景下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].中國藥房，2014，25（40）：3748-3751.

[ 2 ] 肖甜，陳曉英，王娜，等.中國大城市社區(qū)慢性阻塞性肺部疾病患者藥物使用現(xiàn)狀研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2017，38（2）：142-146.

[ 3 ] DRUMMOND MB，BUIST AS，CRAPO JD，et al. Chronic obstructive pulmonary disease：NHLBI workshop on the primary prevention of chronic lung diseases[J]. Ann Am Thorac Soc，2014，11（Suppl 3）：S154-S160.

[ 4 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南：2016年版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（9）：675-697.

[ 5 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[ 6 ] 吳秋惠，張桂凡，楊凡，等.藥師指導(dǎo)正確使用吸入劑對(duì)提高哮喘治療的作用[J].藥學(xué)與臨床研究，2016，24（1）：81-82.

[ 7 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南：2016年版[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[ 8 ] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì).中國支氣管哮喘防治指南：基層版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（5）：331-336.

[ 9 ] MORISKY DE，GREEN LW，LEVINE DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J]. Med Care，1986，24（1）：67-74.

[10] 呂鍵.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級(jí)診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（6）：1-3.

[11] THEISING KM，F(xiàn)RITSCHLE TL，SCHOLFIELD AM， et al. Implementation and clinical outcomes of an employer-sponsored，pharmacist-provided medication safety assessment program[J]. Pharmacotherapy，2015.DOI：10. 1002/phar.1650.

[12] WANG J ，QIAO Y，SHIH YC，et al. Potential health implications of medication therapy management eligibility criteria in the patient protection and affordable care act across racial and ethnic groups[J]. J Manag Care Spec Pharm，2015，21（11）：993-1003.

[13] 馬一平.美國藥物治療管理服務(wù)項(xiàng)目的開展情況與藥師服務(wù)模式[J].中國藥房，2012，23（9）：854-856.

[14] 邊詣聰，陳蓉，秦瓊，等.品管圈在提高門診哮喘/COPD患者吸入裝置使用依從性中的應(yīng)用[J].中國藥房，2016，27（35）：5011-5014.

[15] ALHADDAD B，SMITH FJ，ROBERTSON T，et al. Patients practices and experiences of using nebuliser therapy in the management of COPD at home[J]. BMJ Open Respir Res，2015，2（1）：e000076.

（收稿日期：2017-11-06 修回日期：2017-12-25）

（編輯：劉 萍）