許曉惠，文紅春，陳呂靜，呂桂蘭（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，全軍腎臟病研究所，江蘇 南京 210002）

移植腎穿刺活檢是一種組織病理學(xué)方法，能夠及時(shí)準(zhǔn)確地對(duì)疾病進(jìn)行診斷和療效判斷，它對(duì)于急慢性排斥反應(yīng)、慢性移植性腎病、環(huán)孢素毒性損傷等的鑒別診斷以及合理制定治療方案、準(zhǔn)確判斷預(yù)后具有重要價(jià)值［1-2］。既往研究證實(shí)大多數(shù)腎移植患者移植腎活檢術(shù)前存在焦慮情緒［3-4］，其原因可能與術(shù)前醫(yī)患溝通不良或患者對(duì)腎活檢缺乏認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生的恐懼心理有關(guān)［5-6］。如何減少移植腎活檢患者的焦慮狀況是移植專(zhuān)職護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中需要不斷思考的問(wèn)題，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心自2012年11月起將移植專(zhuān)職護(hù)士術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)應(yīng)用于移植腎活檢患者的護(hù)理工作中，旨在通過(guò)此方法減輕患者焦慮程度，提高患者滿(mǎn)意度，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：采用便利抽樣法從2012年11月-2015年12月在本院腎移植術(shù)后行移植腎活檢的371例患者中抽取88例患者，其中男性54例、女性34例，平均年齡（38.07±11.25）歲。并將88例移植腎活檢患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組44例（接受移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)）和對(duì)照組44例（進(jìn)行常規(guī)移植腎活檢前護(hù)理）。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 年滿(mǎn)18歲，無(wú)智力和認(rèn)知障礙，具有中文聽(tīng)說(shuō)和理解能力。② 無(wú)移植腎活檢禁忌證。③ 不伴有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。④ 自愿參加量表的填寫(xiě)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)移植腎活檢前護(hù)理方法，為患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估及移植腎活檢相關(guān)注意事項(xiàng)的宣教，解答患者的問(wèn)題，時(shí)長(zhǎng)約為20分鐘。并在患者術(shù)前1周、4天、2天、1天由移植專(zhuān)職護(hù)士給患者發(fā)放狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷調(diào)查患者焦慮狀況變化情況，術(shù)前發(fā)放本院自行設(shè)計(jì)的移植腎活檢術(shù)前滿(mǎn)意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)移植腎活檢患者對(duì)我院移植專(zhuān)職護(hù)士的滿(mǎn)意度。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

1.2.2.1 入組設(shè)計(jì)：在常規(guī)術(shù)前護(hù)理的基礎(chǔ)上，為移植腎活檢患者提供術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)，要求所有參與研究的家庭簽署知情同意書(shū)，并配合移植專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行完整的移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)過(guò)程。

1.2.2.2 成立術(shù)前咨詢(xún)小組：參與移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)的移植病區(qū)醫(yī)生1名、移植病區(qū)專(zhuān)職護(hù)士3名、移植門(mén)診專(zhuān)病護(hù)士1名。3名專(zhuān)職護(hù)士為術(shù)前咨詢(xún)工作的主要實(shí)施者，3名專(zhuān)職護(hù)士中1名為移植病區(qū)工作超過(guò)十年的護(hù)士長(zhǎng)，另2名為在移植病區(qū)工作超過(guò)5年的專(zhuān)職護(hù)士。1名病區(qū)醫(yī)生及移植門(mén)診專(zhuān)病護(hù)士為機(jī)動(dòng)人員，必要時(shí)輔助術(shù)前咨詢(xún)小組工作。

1.2.2.3 咨詢(xún)小組工作方法：咨詢(xún)小組工作地點(diǎn)為移植專(zhuān)病門(mén)診診室和移植病區(qū)會(huì)客室，每次至少2名專(zhuān)職護(hù)理人員參與面對(duì)面的術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助咨詢(xún)服務(wù)，時(shí)長(zhǎng)為30分鐘，允許移植患者及家屬3人以?xún)?nèi)陪同參與。每次咨詢(xún)服務(wù)首先由專(zhuān)職護(hù)士詢(xún)問(wèn)患者移植后狀況及所擔(dān)心的問(wèn)題等，再由術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者主訴的情況進(jìn)行說(shuō)明和解疑答惑。① 術(shù)前1周：專(zhuān)職護(hù)士提前通知需行移植腎活檢的患者，于移植專(zhuān)病門(mén)診診室行第1次咨詢(xún)服務(wù)，通知移植專(zhuān)病護(hù)士配合，由專(zhuān)病護(hù)士安排術(shù)前教育咨詢(xún)現(xiàn)場(chǎng)秩序，并根據(jù)醫(yī)囑告知患者需行移植腎活檢術(shù)，移植專(zhuān)職護(hù)士按照患者情況制定移植腎活檢計(jì)劃，具體內(nèi)容包括移植腎活檢時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境要求、麻醉方式、術(shù)后注意事項(xiàng)等，計(jì)劃制定后與患者及其家屬進(jìn)行交流，達(dá)成一致后雙方簽署計(jì)劃執(zhí)行書(shū)，由護(hù)理階段各負(fù)責(zé)人督促執(zhí)行。專(zhuān)職護(hù)士提供有效的減壓方式緩解移植腎活檢患者術(shù)前的焦慮情緒，根據(jù)患者需求給予移植腎活檢手術(shù)相關(guān)知識(shí)教育，關(guān)心移植腎活檢患者的身體和心理狀況等。② 術(shù)前4天：告知患者及家屬即將入住的床位、環(huán)境，并帶其參觀(guān)，緩解患者對(duì)術(shù)后入住環(huán)境的陌生感，講解入院前需做的準(zhǔn)備工作、如何辦理入院及需準(zhǔn)備的物品等，對(duì)移植腎活檢可能存在的各種疑惑進(jìn)行講解，讓患者了解手術(shù)的具體情況，減少患者對(duì)移植腎活檢的恐懼感。③ 術(shù)前2天：專(zhuān)職護(hù)士對(duì)移植腎活檢術(shù)前患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，對(duì)患者不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，講解術(shù)后臥床、活動(dòng)、飲食注意事項(xiàng)，對(duì)術(shù)后可能產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，給予其個(gè)體化的指導(dǎo)及護(hù)理。④ 術(shù)前1天：告知患者次日活檢流程及配合注意事項(xiàng)，授權(quán)給患者主動(dòng)提問(wèn)，讓其對(duì)心中疑問(wèn)暢所欲言，并針對(duì)其疑問(wèn)給予解答。

1.2.2.4 術(shù)前咨詢(xún)頻率及效果評(píng)價(jià)：實(shí)驗(yàn)組患者入組后，在其術(shù)前1周、4天、2天、1天由移植專(zhuān)職護(hù)士各提供一次移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)，共計(jì)4次，不收取任何費(fèi)用。專(zhuān)職護(hù)士在每次咨詢(xún)結(jié)束后給患者發(fā)放狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷調(diào)查患者焦慮狀況變化情況，術(shù)前發(fā)放我院自行設(shè)計(jì)的移植腎活檢術(shù)前滿(mǎn)意度調(diào)查表，評(píng)價(jià)行移植專(zhuān)職護(hù)士術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)后患者對(duì)我院移植專(zhuān)職護(hù)士的滿(mǎn)意度。

1.2.2.5 咨詢(xún)工作的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：為避免患者在腎活檢中產(chǎn)生焦慮情緒，配合活檢的相關(guān)指導(dǎo)，我科采用“全程模擬體驗(yàn)式訓(xùn)練”方法，讓患者在移植腎活檢術(shù)前在腎活檢室體驗(yàn)術(shù)中體位、按壓、過(guò)床等過(guò)程，并訓(xùn)練其臥床排尿，身臨其境地熟悉接受移植腎活檢的流程。體驗(yàn)過(guò)程中采用相互討論或提問(wèn)的方式加強(qiáng)護(hù)患間的交流，使患者充分了解穿刺過(guò)程，識(shí)別自身問(wèn)題，術(shù)中可有效配合，提高穿刺成功率。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料：年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、收入狀況等；

1.3.2 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷（state-trait anxiety inventory，STAI）：由狀態(tài)焦慮（state anxiety inventory，SAI）和特質(zhì)焦慮（trait anxiety inventory，TAI）2個(gè)量表組成，共40個(gè)項(xiàng)目，前20項(xiàng)為狀態(tài)焦慮量表，主要評(píng)判即刻或近期的體驗(yàn)；后20項(xiàng)用于評(píng)定經(jīng)常的情緒體驗(yàn)。全量表采用1 ～ 4分的4級(jí)評(píng)分法，狀態(tài)焦慮（1完全沒(méi)有，2有些，3中等程度，4非常明顯），特質(zhì)焦慮（1幾乎沒(méi)有，2有些，3經(jīng)常，4幾乎總是如此），由此算出狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮量表的累加分值，最小值為20分，最大值為80分，量表上的得分越高，反映了受試者該方面的焦慮水平越高［7-9］，中文修訂版在臨床使用時(shí)間較長(zhǎng)，量表原創(chuàng)者和修訂者對(duì)量表進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示量表有很好的效度和信度，Cronbach’s α系數(shù)為0.84，內(nèi)容效度系數(shù)為0.88。

1.3.3 移植腎活檢術(shù)前滿(mǎn)意度調(diào)查表：為本院自行設(shè)計(jì)，對(duì)移植專(zhuān)職護(hù)士在護(hù)理態(tài)度、溝通內(nèi)容、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、操作技能這四個(gè)維度上進(jìn)行評(píng)分，共40道題，每道題均為4級(jí)評(píng)分，1 ～ 4分分別表示不滿(mǎn)意、一般、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意，總分為160分，140～160分為非常滿(mǎn)意，106～139分為滿(mǎn)意，88～105分為一般，88分以下為不滿(mǎn)意。Cronbach’s α系數(shù)為0.72，效度系數(shù)為0.65。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用Spss 17.0 分析軟件進(jìn)行本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，STAI問(wèn)卷評(píng)估指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用Wilcoxon秩檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)定，P＜0.05 代表統(tǒng)計(jì)學(xué)有明顯區(qū)別。

2 結(jié) 果

2.1 兩組移植腎活檢患者一般資料（表1）：兩組移植腎活檢患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、收入狀況等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組移植腎活檢患者一般資料

2.2 實(shí)施移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)后兩組患者焦慮情況比較（表2）：在兩組移植腎活檢患者入院后24小時(shí)、術(shù)前12小時(shí)及術(shù)后24小時(shí)進(jìn)行STAI測(cè)試，每個(gè)階段分別發(fā)放88份問(wèn)卷，各階段分別回收有效問(wèn)卷88份，有效回收率均為100.0%。結(jié)果顯示通過(guò)實(shí)施移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)后移植腎活檢患者術(shù)前及術(shù)后不同階段的焦慮情況顯著緩解，且較對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組移植腎活檢患者STAI評(píng)分情況比較（±s）

表2 兩組移植腎活檢患者STAI評(píng)分情況比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） 入院后24 h 術(shù)前12 h 術(shù)后24 h實(shí)驗(yàn)組 44 32.65±2.35 a 30.62±3.29 a 29.27±4.15 a對(duì)照組 44 40.15±2.56 38.96±3.00 38.08±2.65 t值 11.02 9.56 9.02 P值 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組移植腎活檢患者對(duì)專(zhuān)職護(hù)士術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)滿(mǎn)意度調(diào)查（表3）：出院時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)發(fā)放自制病區(qū)滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)所有入組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，向?qū)嶒?yàn)組患者發(fā)放問(wèn)卷44份，有效回收率100.0%，向?qū)φ战M發(fā)放有效問(wèn)卷44份，有效回收率100.0%。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)移植專(zhuān)職護(hù)士滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝10.93，P＜ 0.05）。

表3 移植腎活檢患者對(duì)專(zhuān)職護(hù)士術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)的滿(mǎn)意度

3 討 論

3.1 移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)有助于緩解患者的焦慮情緒：由于移植腎活檢患者剛經(jīng)歷過(guò)移植腎手術(shù)，心理負(fù)擔(dān)普遍較重，加上對(duì)移植腎活檢預(yù)后的擔(dān)心、對(duì)疼痛的恐懼和對(duì)未知情況的擔(dān)憂(yōu)都會(huì)造成其焦慮的不良情緒［10］。如果消極認(rèn)知不斷增長(zhǎng)，強(qiáng)烈的負(fù)面情緒會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的臨近逐漸加劇，導(dǎo)致患者腎上腺素濃度增高，出現(xiàn)血糖和皮質(zhì)醇增高、血清白蛋白降低等征象，對(duì)手術(shù)治療效果不利［11-12］。Burkhalter的研究顯示，腎移植患者術(shù)后入睡困難的發(fā)生率高達(dá)32.1%，而國(guó)外研究亦顯示患者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑如他克莫司和環(huán)孢素容易出現(xiàn)頭痛、失眠等不良反應(yīng)，從而使得患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀出現(xiàn)［13-14］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組移植腎活檢術(shù)患者在活檢前，因未接受移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)，STAI 評(píng)分高于國(guó)際常模（38.97±8.45）分，顯示未接受術(shù)前咨詢(xún)的患者存在明顯的心理應(yīng)激反應(yīng)。通過(guò)移植專(zhuān)職護(hù)士術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)使患者在手術(shù)前后不同階段焦慮狀況得到明顯改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)通過(guò)對(duì)移植腎活檢患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，從各方面緩解植腎活檢患者的焦慮情緒，能夠避免移植腎活檢患者精神心理因素對(duì)移植腎活檢手術(shù)結(jié)局的干擾。

3.2 移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)有利于提升患者滿(mǎn)意度：傳統(tǒng)的術(shù)前教育措施不夠完善，內(nèi)容隨意，形式也較為單一，缺乏對(duì)患者心理需求的關(guān)注，不利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)干預(yù)，專(zhuān)職護(hù)士的態(tài)度有明顯改善，護(hù)士長(zhǎng)在進(jìn)行術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)的過(guò)程中可以提高低年資護(hù)士的應(yīng)變能力及專(zhuān)業(yè)知識(shí)水準(zhǔn)，調(diào)動(dòng)其他護(hù)士的積極性，使其他專(zhuān)職護(hù)士能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良預(yù)兆，對(duì)心理應(yīng)激相關(guān)因素進(jìn)行分析，對(duì)出現(xiàn)的情緒障礙采取積極有效的應(yīng)對(duì)措施，通過(guò)跟蹤式的術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)和心理指導(dǎo)滿(mǎn)足患者術(shù)前信息需求，增強(qiáng)患者的安全感和信任感，大大提升患者對(duì)移植專(zhuān)職護(hù)士的滿(mǎn)意度。

本研究結(jié)果顯示，移植腎活檢患者在接受專(zhuān)職護(hù)士術(shù)前咨詢(xún)服務(wù)后在焦慮情緒上的狀況都有所緩解?；颊咴谝浦查T(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)醫(yī)生根據(jù)患者具體情況，定時(shí)進(jìn)行移植腎活檢術(shù)前咨詢(xún)教育也大大減輕了患者焦慮癥狀。由于移植專(zhuān)職護(hù)士在護(hù)理服務(wù)中態(tài)度更好、服務(wù)質(zhì)量更高，因此，移植專(zhuān)職護(hù)士得到的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)也更高，從而減少移植腎活檢患者負(fù)性情緒對(duì)移植腎活檢手術(shù)的影響。因此，充分發(fā)揮移植腎活檢專(zhuān)職護(hù)士在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理能力和護(hù)理工作內(nèi)涵是將來(lái)的研究發(fā)展方向中值得關(guān)注的部分。但由于本研究屬于單中心研究，故研究結(jié)果的推廣方面存在一定局限性，后期我們將會(huì)通過(guò)擴(kuò)大樣本量及研究中心的方式來(lái)增加此研究的臨床推廣價(jià)值。