患者對(duì)中醫(yī)臨床路徑的滿意度調(diào)查及調(diào)查問卷的信效度分析

宗 誠(chéng) 王曉驍 劉 莉

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

患者滿意度是目前醫(yī)療界重視的一項(xiàng)重要質(zhì)量指標(biāo)。它指患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的全部產(chǎn)品，包括過程、情況、活動(dòng)、服務(wù)等的全面感知效果，與患者期望值進(jìn)行比較后形成的感受狀態(tài)[1]。臨床路徑是指針對(duì)某一疾病或手術(shù)建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療程序和模式。它是由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)人員在對(duì)疾病明確診斷后，針對(duì)某種手術(shù)或某個(gè)診斷所制定的具有科學(xué)性、合理性以及時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)促進(jìn)疾病管理的方法，最終完成規(guī)范醫(yī)療行為的作用，同時(shí)達(dá)到減少變異，提高質(zhì)量，降低成本等效果[2-3]。自從臨床路徑由原衛(wèi)生部引入并推進(jìn)實(shí)施后，在規(guī)范醫(yī)療行為、節(jié)省醫(yī)療資源等方面相繼取得了一定效果[4-5]。實(shí)施臨床路徑以來，以確認(rèn)路徑開展的實(shí)際效果及患者滿意度為目的的問卷調(diào)查研究逐漸增多。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局和我省中醫(yī)藥局一系列政策要求，我院自2007年起開展中醫(yī)臨床路徑工作，并逐步擴(kuò)大路徑范圍和覆蓋科室。2016年以來，醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)臨床路徑的重要意義，全面梳理了路徑方案和病歷表單，并將中醫(yī)臨床路徑工作納入醫(yī)院的量化考核專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，形成常態(tài)化管理。本研究針對(duì)我院規(guī)范實(shí)施中醫(yī)臨床路徑管理后，出院患者對(duì)臨床路徑診治情況的滿意度進(jìn)行了問卷調(diào)查，并對(duì)調(diào)查問卷做了信效度分析，以期調(diào)整題目設(shè)置，更好地適應(yīng)調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 調(diào)查對(duì)象與研究方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 隨機(jī)選取醫(yī)院2017年4月至2017年12月入組中醫(yī)臨床路徑診療并自主完成調(diào)查問卷的住院患者，入選者不限專業(yè)和病種。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 本研究使用原衛(wèi)生部推薦的《患者滿意度調(diào)查問卷》，包含37個(gè)封閉式問題和3個(gè)開放式問題，一共40個(gè)問題。3個(gè)開放式問題分別為“您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么”，“您在住院期間遇到的最不滿意的事情是什么”以及“您認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該在哪些方面提高服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足患者的需求”，不適合進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)和分析則剔除。該問卷的封閉式問題（提供選擇項(xiàng)）包含3個(gè)維度和37個(gè)條目。其中原問卷第一部分“患者住院前的期望”僅包含“在起身去醫(yī)院前，醫(yī)院給您提供的入院常識(shí)和信息的清晰程度”以及“您這次實(shí)際住院時(shí)間和原計(jì)劃住院時(shí)間相比（等待住院時(shí)間）”兩個(gè)條目，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度考量，不適合進(jìn)行維度信度分析，因而撤銷第一部分條目，并將兩個(gè)子條目合并到“患者住院前評(píng)價(jià)”中，其編號(hào)分別為“1.提供入院常識(shí)及信息”和“2.等待住院時(shí)間”。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1000份，回收890份，去除存在填寫不完整、不規(guī)范等問題的問卷71份，最終得到有效問卷819份，問卷有效率81.9%。

1.3 調(diào)查問卷結(jié)構(gòu) 根據(jù)原衛(wèi)生部調(diào)查問卷，按維度對(duì)37個(gè)封閉式問題進(jìn)行歸類，見表1至表3。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，利用SPSS 17.0對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)問卷內(nèi)部一致性；采用Spearman-Brown公式計(jì)算折半信度；采用因子分析評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 對(duì)問卷?xiàng)l目的篩選 問卷總體信度分析結(jié)果表明總體信度為0.921，參照篩選前的信度系數(shù)值分別計(jì)算各維度信度，三個(gè)維度系數(shù)分別為0.556、0.957、0.833，結(jié)果顯示“患者住院前評(píng)價(jià)”和“對(duì)出院情況評(píng)價(jià)”兩個(gè)維度的信度值有待提高。

結(jié)合條目的初步因子分析發(fā)現(xiàn)，該問卷中1、22、28、29五個(gè)條目在2個(gè)因子上的載荷＞0.4，因此需要對(duì)問卷的條目作出一定調(diào)整。

2.1.1 條目第一輪篩選 條目的第一輪篩選采用探索因子法、內(nèi)部一致性法及條目分析法，若其中某條目被上述分析結(jié)果累計(jì)大于等于2次建議剔除，則該條目將被剔除。分別使用以上三種方法對(duì)每一條目進(jìn)行分析，結(jié)論為條目1、4、28這三個(gè)條目需要剔除，條目的篩選結(jié)果詳見表4。

2.1.2 條目第二輪篩選 再次進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示第一維度“患者住院前評(píng)價(jià)”的信度系數(shù)為0.556，第三維度“對(duì)出院情況的評(píng)價(jià)”的信度系數(shù)為0.761。進(jìn)一步因子分析后發(fā)現(xiàn)，條目2上的因子載荷為0.723，條目36上的因子載荷為0.712，條目17、22、24、25、29、32分別在2個(gè)因子上的載荷＞0.4，說明問卷?xiàng)l目需要進(jìn)一步調(diào)整。因此，繼續(xù)進(jìn)行第二輪條目篩選。結(jié)合條目已剔除的Cronbach’s α信度系數(shù)值，建議剔除條目2。研究條目17、22、24、25、29、32的項(xiàng)間相關(guān)性矩陣后發(fā)現(xiàn)，條目17與條目22之間的相關(guān)性為0.836，條目24與25的相關(guān)性為0.854，條目29與條目32之間相關(guān)性為0.815。統(tǒng)計(jì)學(xué)理論表明，項(xiàng)間相關(guān)性越大提示條目?jī)?nèi)容越有重復(fù)可能。因此，分析條目?jī)?nèi)容后，保留更加貼近臨床實(shí)際、便于患者回答的條目。在對(duì)條目進(jìn)行第二輪調(diào)整后，剔除了22、24、29、36共4個(gè)條目。

表1 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目7）：患者住院前評(píng)價(jià)

表2 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目21）：住院診療服務(wù)評(píng)價(jià)

表3 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目9）：出院情況評(píng)價(jià)

表4 條目第一輪篩選結(jié)果

2.1.3 條目第三輪篩選 第二輪調(diào)整之后，再次對(duì)問卷信度和效度進(jìn)行分析，共提取出3個(gè)公因子，其中，條目3和35在公因子3上載荷＞0.4。根據(jù)大部分學(xué)者編制層面的經(jīng)驗(yàn)，同一層面上的題項(xiàng)數(shù)如果小于3題，將造成內(nèi)容效度的嚴(yán)謹(jǐn)度不夠，無法準(zhǔn)確測(cè)出其代表層面的特質(zhì)，應(yīng)當(dāng)考慮將此層面連同所有項(xiàng)目剔除。故而剔除3及35。

綜上，問卷?xiàng)l目經(jīng)過三輪調(diào)整之后，共剔除9項(xiàng)條目，分別為條目1、3、4、22、24、28、29、35、36。

調(diào)整后的問卷內(nèi)容詳見表5至表7。

2.2 問卷的信度分析

2.2.1 計(jì)算α信度系數(shù) 對(duì)問卷?xiàng)l目重新調(diào)整后，分別計(jì)算總體及各維度的α信度系數(shù)值。結(jié)果見表8。

表5 調(diào)整后的問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目4）：患者住院前評(píng)價(jià)

表6 調(diào)整后的問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目18）：住院服務(wù)評(píng)價(jià)

表7 問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容（條目6）：出院情況評(píng)價(jià)

表8 調(diào)整后的問卷總體及各維度α信度系數(shù)

2.2.2 計(jì)算折半信度 計(jì)算折半信度系數(shù)，利用Spearman-Brown formulation（斯皮爾曼—布朗公式）對(duì)折半信度分析結(jié)果加以校正。第一部分條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.936；第二部分條目的Cronbach’s α系數(shù)為0.868，相關(guān)系數(shù)為0.753，折半信度系數(shù)為0.851。

2.3 問卷的效度分析 以調(diào)整后剩余的28個(gè)條目為變量做因子分析，得出KMO的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.945。再對(duì)其進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn)，計(jì)算卡方統(tǒng)計(jì)量29780.211，自由度268，P＜0.001，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明剩余條目之間的共同性較好。

使用主成分分析法，按根大于1的特征，經(jīng)方差正交最大旋轉(zhuǎn)提取了3個(gè)公因子，公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為76.034%，同時(shí)各條目在公因子上的負(fù)荷值＞0.4。旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣結(jié)果為，各條目在相應(yīng)的公因子上均＞0.4。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示3個(gè)公因子，而結(jié)果假設(shè)3個(gè)維度，則公因子與問卷設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)假設(shè)相同；同時(shí)公因子的累積方差貢獻(xiàn)率是76.034%，各條目對(duì)其所屬公因子負(fù)荷＞0.4，對(duì)其他公因子負(fù)荷值低。

3 討論

患者滿意度指的是人們基于在健康、疾病、生命質(zhì)量等諸方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的一種評(píng)價(jià)[6]。隨著我國(guó)人民生活水平的日益提高，加入世貿(mào)組織后醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)逐漸對(duì)外開放，以及衛(wèi)生體制改革的不斷深入，患者需求也呈現(xiàn)出個(gè)性化、復(fù)雜化、多樣化等特點(diǎn)。對(duì)患者滿意度進(jìn)行調(diào)查可以幫助改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，改善就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量，具有重要的實(shí)際意義[7-8]。

目前普遍采用問卷調(diào)查形式對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。問卷調(diào)查中的信度和效度分析至關(guān)重要。信度是指測(cè)驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性、可靠性及一致性，一般多以內(nèi)部一致性來表示該測(cè)驗(yàn)信度的高低。效度即有效性，它是指測(cè)量工具或手段能夠準(zhǔn)確測(cè)出所需測(cè)量的事物的程度，在問卷調(diào)查中通常表示問卷的正確性和有效性兩部分[5，9]。

本次研究中，我們對(duì)原衛(wèi)生部問卷進(jìn)行信效度分析時(shí)發(fā)現(xiàn)該問卷的第一維度“患者住院前評(píng)價(jià)”的信度偏低，明顯低于第二維度“住院診療服務(wù)的評(píng)價(jià)”和第三維度“對(duì)出院情況的評(píng)價(jià)”。另外，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)手段分析結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，問卷的第一和第三維度條目需要進(jìn)行調(diào)整。同一份問卷出現(xiàn)不同維度可能與設(shè)置條目是否合理有關(guān)。本研究采用因子分析法重點(diǎn)從兩個(gè)方面探究問卷的結(jié)構(gòu)效度。首先，公因子應(yīng)當(dāng)與假設(shè)的量表設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)一致，并且累積方差貢獻(xiàn)率必須≥40%；其次，任一問題的條目都應(yīng)當(dāng)在1個(gè)公因子上有較高的負(fù)荷值（＞0.4），同時(shí)對(duì)其他公因子的負(fù)荷值較低。經(jīng)過三輪調(diào)整之后的因子分析顯示，所有維度的各個(gè)條目基本被納入同一個(gè)公因子，調(diào)整后的問卷結(jié)果效度更好。

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)手段對(duì)原有問卷進(jìn)行三輪調(diào)整后，問卷的信效度明顯好轉(zhuǎn)。因此在篩選量表的條目時(shí)，可以嘗試選擇多種方法。尤其在某些問卷?xiàng)l目難于取舍時(shí)，同時(shí)使用多種方法會(huì)幫助做出穩(wěn)定可靠的選擇。其中條目篩選可采用內(nèi)部一致性法、探索因子法、條目分析法等。內(nèi)部一致性分析法采用Cronbach’s α系數(shù)考核內(nèi)部一致性，若去除某條目后相應(yīng)的Cronbach’s α系數(shù)明顯變動(dòng)，如出現(xiàn)較大提升，則表明該條目有降低內(nèi)部一致性的作用，建議剔除。探索因子法是通過考核條目在各自因子上的載荷來篩選條目。若某條目在兩個(gè)或兩個(gè)以上因子上的載荷＞0.40，或者單個(gè)因子上的載荷＜0.40，則考慮剔除。條目分析法用來考核條目得分與量表總分之間相關(guān)性，如果兩者的spearman相關(guān)系數(shù)＜0.40，則建議僅保留其中一項(xiàng)即可。

本問卷從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度對(duì)條目經(jīng)過三輪篩選剔除，修改后問卷的信度、效度更為理想，較全面地反映了規(guī)范醫(yī)療過程中對(duì)服務(wù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、診療流程的高度重視，充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床路徑管理所要達(dá)到的目標(biāo)。然而，筆者以臨床角度分析后發(fā)現(xiàn)，條目1體現(xiàn)了患者在入院前醫(yī)院所提供的醫(yī)療相關(guān)服務(wù)；條目3、4、22、24、25、28包含了實(shí)施中醫(yī)臨床路徑管理的具體細(xì)節(jié)，其內(nèi)容包含了加強(qiáng)醫(yī)患溝通、增加患者依從性，從而減少醫(yī)療不良事件、提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量所必需實(shí)施的項(xiàng)目，這是目前我們的醫(yī)療流程管理中經(jīng)常被忽略且欠缺的，筆者認(rèn)為不宜剔除；另外，條目27、28疑似存在重復(fù)成分，條目35的設(shè)置與12和17有部分重疊，條目36中的醫(yī)院給予幫助評(píng)價(jià)無法客觀，建議剔除。

臨床路徑管理作為一種有效節(jié)約醫(yī)療成本，避免傳統(tǒng)診療隨意性，提高準(zhǔn)確性和預(yù)后的可評(píng)估性，規(guī)范診療行為，提高診療效率和醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，一直為各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門推崇，并被引入社會(huì)醫(yī)療保障體系以控制成本。本研究表明，在中醫(yī)醫(yī)院采用原衛(wèi)生部推薦的《患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行中醫(yī)臨床路徑患者滿意度調(diào)查，具有良好的信度和效度，也對(duì)持續(xù)深入有效開展該項(xiàng)工作有一定的指導(dǎo)意義。