文/譚波

散光作為眼屈光系統(tǒng)常見的光學(xué)缺陷之一，常表現(xiàn)為眼痛、流淚、重影，視力不穩(wěn)定、近距離工作不能持久等視疲勞癥狀，給患者的日常工作和生活帶來諸多不便，如果得不到及時有效的矯治，會影響視功能的建立和發(fā)展，尤其對于兒童，更是其形成屈光不正性弱視的根源。按表現(xiàn)形式分類，則可將散光分為規(guī)則散光和不規(guī)則散光，規(guī)則散光又可分為順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜軸散光，可用鏡片矯正；不規(guī)則散光則多數(shù)是由于病變、手術(shù)外傷等病理性因素所導(dǎo)致的，無法用常規(guī)鏡片矯正，所以不在此分析范圍內(nèi)。

1 散光的構(gòu)成對驗光的影響

規(guī)則散光是由于角膜和晶狀體的兩條主子午線的彎曲度（即屈光力）不同所造成。垂直方向的屈光力大于水平方向的屈光力時稱為順規(guī)散光，反之，水平方向屈光力大于垂直方向屈光力稱為逆規(guī)散光。對于散光的形成我們基本確定是由角膜散光和晶狀體散光組成的，在實際驗光工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)以下幾種現(xiàn)象：

a. 患者一年前的驗光散光光度與一年后的驗光散光光度相比存在較大差異，或軸位改變；

b. 綜合驗光無散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析K值發(fā)現(xiàn)有角膜散光；

c. 綜合驗光有逆規(guī)散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析卻是角膜順規(guī)散光；

這些散光的變化經(jīng)常會導(dǎo)致我們自己對前期的驗光結(jié)果產(chǎn)生懷疑。

2 角膜散光和晶狀體散光的關(guān)系

相信大家多少都會對散光的出現(xiàn)和消失或改變有些疑問。

2.1 患者一年前的驗光散光光度與一年后的驗光散光光度相比存在較大差異

散光既然是由角膜散光和眼內(nèi)散光組成，眼角膜的生長在孩子3歲時已基本與成人相當，角膜的形態(tài)變化極小，如果排除病理性問題，那么在整個眼睛的屈光系統(tǒng)中可以產(chǎn)生變化的就是晶狀體的屈光改變了，也就說前期驗光的散光數(shù)據(jù)在后期發(fā)生改變是由于晶狀體的調(diào)節(jié)影響產(chǎn)生的，由于睫狀肌和懸韌帶的形態(tài)是環(huán)繞晶狀體存在，不排除生理調(diào)節(jié)力量的不均衡性，所以晶狀體散光度的改變及散光軸位的改變成為可能。在給患者做電腦驗光時，淚液正常的前提下，機器檢查的散光度和軸位在1分鐘內(nèi)會出現(xiàn)較大變量。

2.2 綜合驗光無散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析K值發(fā)現(xiàn)有角膜散光

綜合驗光無散光，這種散光沒有表現(xiàn)的原因有2種可能，一種是晶狀體的調(diào)節(jié)彌補，散瞳驗光可表現(xiàn)散光，也是2.1現(xiàn)象的另外表現(xiàn)，前期驗光檢查無散光，后期驗光檢查有散光；另一種可能是晶狀體的物理散光彌補了角膜散光，綜合驗光檢查始終無散光表現(xiàn)。從晶狀體的生理構(gòu)造和睫狀肌、懸韌帶的調(diào)節(jié)方式看，晶狀體的散光同時存在物理散光和調(diào)節(jié)散光。

2.3 綜合驗光有逆規(guī)散光，而角膜曲率儀檢查或角膜地形圖分析卻是角膜順規(guī)散光

這種現(xiàn)象中發(fā)生散光軸位的逆反，說明了晶狀體的散光大于角膜散光，在分析逆規(guī)散光的時候抽樣查閱了500份近視患者的驗光資料，在500份角膜地形圖的K值分析統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)角膜順規(guī)散光388例（占比78%），占據(jù)大部分比例，斜軸散光112例（占比22%），未見逆規(guī)散光，與多家醫(yī)院塑形鏡驗配師溝通，未見角膜逆規(guī)散光地形圖，這種現(xiàn)象說明多數(shù)逆規(guī)散光患者的散光是由于晶狀體導(dǎo)致的。

案例：近視患者，女 ，11歲，戴鏡3年以上

綜合驗光：

R：-10.75/-1.50@90°1.0

L：-8.00/-2.OO@90°1.0

從角膜地形圖數(shù)據(jù)分析，此患者角膜散光僅-0.50D，軸位R：25° L：130°，綜合驗光檢查的總散光減去角膜散光不難看出，此患者的逆規(guī)散光是晶狀體散光構(gòu)成，而且在佩戴角膜塑形鏡后追蹤復(fù)查發(fā)現(xiàn)，散光消失，裸眼視力達到單眼1.0狀態(tài)。

3 角膜散光與晶狀體散光的性質(zhì)

在日常驗光檢查工作中給患者做眼部檢查時，從裂隙燈顯微鏡觀察虹膜的形態(tài)，可發(fā)現(xiàn)常見瞳孔為非正圓狀態(tài)，懸韌帶與晶狀體的生理連接也必然導(dǎo)致晶狀體的物理散光存在，眼睛視物時為了能得到清晰的影像會進行精確的調(diào)節(jié)，瞳孔的大小也隨之變化，調(diào)節(jié)聯(lián)動直接影響視野的大小和成像效果，晶狀體通過調(diào)節(jié)可以消除散光導(dǎo)致的彌散影像，則驗光檢查沒有散光，在視功能檢查中發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)功能又隨著年齡及環(huán)境的改變隨時發(fā)生變化，由于眼瞼與角膜之間有淚液層隔離，從角膜地形圖的觀察分析多數(shù)人的角膜高屈光部位位于上下區(qū)域，所以筆者認為眼瞼的松緊對角膜的形態(tài)影響不存在，所以，瞇眼視物對散光的形成沒有因果關(guān)系，角膜散光的成因應(yīng)是DNA遺傳導(dǎo)致或外傷手術(shù)等病理性后天因素導(dǎo)致，所以角膜散光屬于物理性散光，晶狀體散光同時存在物理性散光和調(diào)節(jié)散光2種。

綜上所述，排除繼發(fā)性散光，逆規(guī)散光是晶狀體屈光產(chǎn)生，而順規(guī)散光是角膜屈光產(chǎn)生，為保證驗光配鏡的舒適性及準確性，我們在驗光檢查散光的過程當中應(yīng)檢查角膜曲率，測算角膜散光，酌情考慮晶狀體散光，對于逆規(guī)散光患者則建議欠矯，順規(guī)散光患者則建議足矯。

4 散光患者視功能訓(xùn)練的必要性

我們在角膜塑形鏡的驗配工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)綜合驗光時沒有散光，但在角膜地形圖K值計算時卻存在角膜散光。角膜塑形后角膜散光和眼內(nèi)散光互補問題沒有表現(xiàn)，即角膜塑形鏡消除了角膜散光，但是晶狀體散光也沒出現(xiàn)，說明患者可通過自身的晶狀體調(diào)節(jié)功能消除大部分眼內(nèi)散光，也有可能是模糊的容忍度高。這樣又會導(dǎo)致發(fā)生另外的問題，如逆規(guī)散光患者佩戴塑形鏡是否會更容易出現(xiàn)視疲勞？這一現(xiàn)象是否是導(dǎo)致停用塑形鏡后近視出現(xiàn)增長的原因？驗配使用塑形鏡的患者是否更應(yīng)該進行視功能訓(xùn)練？由于物理散光的存在需要通過晶狀體調(diào)節(jié)彌補后才能獲取清晰的影像，驗光配鏡或角膜塑形后破壞了眼睛原有的屈光平衡，患者的舒適性變差，需要重新建立一種調(diào)節(jié)平衡，視功能的訓(xùn)練目的不是改變患者自身的屈光狀態(tài)，而是為了鍛煉提高患者的適應(yīng)能力，所以對于散光患者來說，視功能訓(xùn)練必不可少。?