李 盼，張學(xué)輝，黎彥宏，艾 欣，李 彤，王若馨，王 瑾

0 引言

近視發(fā)展已呈高度近視化趨勢，預(yù)計到2050年全球高度近視患者將達(dá)到9.38億人，占全球總?cè)丝诘?0%[1]。高度近視是指等效球鏡度≤-6.00D的近視，由于眼軸不斷增長所產(chǎn)生的機(jī)械牽拉使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜逐漸變薄[2]，從而產(chǎn)生后鞏膜葡萄腫及黃斑區(qū)、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜退行性病變等形成病理性近視[3]，使高度近視已成為全球低視力和致盲性眼病的主要原因之一，現(xiàn)已成為我國主要致盲原因[4]。高度近視所造成的視覺損傷和視力殘疾將造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，且近視度數(shù)越高所引起的視力損傷和并發(fā)癥概率越大，因此針對高度近視進(jìn)展的控制和并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。針對兒童青少年高度近視進(jìn)展已知有效的控制措施包括角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、離焦硬性透氣性角膜接觸鏡(RGPCL)、低濃度阿托品及后鞏膜加固手術(shù)等[5-8]。以控制周邊遠(yuǎn)視離焦引起眼軸增長是光學(xué)干預(yù)措施的主要策略[9]，其中離焦RGPCL可將近視者的周邊離焦?fàn)顟B(tài)從遠(yuǎn)視離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦，以達(dá)到近視控制的效果，已有研究證實其可控制40%～50%的近視增長[6，10]。本研究通過對高度近視兒童配戴離焦RGPCL前后的角膜屈光力和眼軸、屈光度等進(jìn)行為期1a的臨床觀察，以分析戴鏡前后角膜參數(shù)變化情況與近視增長的相關(guān)性及配戴離焦RGPCL對角膜屈光力和散光量的影響。

1 對象和方法

1.1對象收集2019-06/2020-06在西安市第一醫(yī)院眼視光中心就診并驗配離焦RGPCL的8～12歲高度近視兒童30例60眼。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，通過西安市第一醫(yī)院倫理委員會審批[批號：(2022)倫審(1)號]。所有患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書，對納入本研究的兒童監(jiān)護(hù)人詳細(xì)說明研究的目的、意義、配戴離焦RGPCL的注意事項及安全性等。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡8～12歲的近視兒童；(2)基線近視眼睫狀肌麻痹后等效球鏡為-6.00～-10.00D，散光量≤1.50D；(3)每周配戴離焦RGPCL 6d以上，每日配戴時間為8～10h；(4)雙眼最佳矯正視力≥1.0；(5)持續(xù)配戴離焦RGPCL并定期隨訪者；(6)未進(jìn)行哺光儀治療或藥物干預(yù)者；(7)全身情況正常，無器質(zhì)性眼病。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)斜視、弱視患者；(2)先天性眼部疾病者或其他眼部器質(zhì)性病變者；(3)既往及隨訪期間應(yīng)用角膜塑形鏡、低濃度阿托品、離焦設(shè)計框架眼鏡及軟性接觸鏡等近視控制措施者；(4)既往有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病者；(5)眼科檢查和隨訪未能良好依從者。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有受試者在離焦RGPCL驗配前行裂隙燈檢查、眼底鏡檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查和淚液檢查等排除眼部疾病。屈光度及角膜曲率檢測采用睫狀肌麻痹后的客觀驗光結(jié)果，采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼每隔10min 1次，共3次，之后用電腦驗光儀(KR-8900)進(jìn)行檢查，每眼至少測量3次。眼軸檢查采用光干涉式眼軸測量儀AL-Scan進(jìn)行測量，每眼至少測量10次，取其平均值。角膜地形圖檢查使用TMS-4N(檢查過程中確保受試者角膜充分暴露，連續(xù)3次以上采集取成像質(zhì)量最好的圖像進(jìn)行分析，如被檢者淚膜狀態(tài)不穩(wěn)定時應(yīng)用人工淚液(玻璃酸鈉滴眼液)滴眼后再次采集角膜地形圖。

在觀察配戴離焦RGPCL前后角膜的屈光力變化時，采用手動收集角膜各位點(diǎn)上的切向屈光力，方法如下：收集鼻側(cè)、顳側(cè)、上方和下方4個方位角膜最大屈光力值及角膜頂點(diǎn)處屈光力，并以1mm為間隔采集4個方位角膜屈光力以及角膜頂點(diǎn)處屈光力，各位點(diǎn)采集范圍為1～4mm。角膜相對最大屈光力值為該方位角膜最大屈光力與角膜頂點(diǎn)屈光力差值，相對周邊屈光力為各位點(diǎn)角膜屈光力與角膜頂點(diǎn)屈光力的差值。各方位記錄方式如下：鼻側(cè)為N；顳側(cè)為T；上方為S；下方為I；各位點(diǎn)距離角膜頂點(diǎn)鼻側(cè)1mm為N1，顳側(cè)1mm為T1，上方1mm為S1，下方1mm為I1，其余位點(diǎn)以此類推。

1.2.2離焦RGPCL及驗配本研究涉及離焦RGPCL參數(shù)如下：品牌型號為全適全角膜鏡-C，Bostton EO材料，周邊離焦設(shè)計，中央5mm為光學(xué)區(qū)，周邊5～8mm為離焦區(qū)，周邊離焦量+9～+10D，DK(透氧系數(shù)：58×10-11(cm2/s)[mLO2/(mL·hPa)]。

根據(jù)屈光度和角膜平坦K選擇試戴鏡片，戴鏡適應(yīng)30min后進(jìn)行初次熒光染色評估，靜息狀態(tài)下鏡片位于角膜中央，光學(xué)區(qū)完全覆蓋瞳孔區(qū)，活動范圍1mm左右。配適不理想者調(diào)整至最佳配適。在戴鏡30min后行片上驗光和角膜地形圖檢查，角膜地形圖差異圖顯示光學(xué)區(qū)偏中心≤0.5mm，確認(rèn)鏡片處方，訂片后交付適合的鏡片并在指導(dǎo)配戴和護(hù)理。

1.2.3配戴后隨訪于配戴離焦RGPCL后1d，1wk，1、3、6、9、12mo進(jìn)行隨訪，每次隨訪時記錄各個時間點(diǎn)的戴鏡矯正視力、裂隙燈顯微鏡、戴鏡狀態(tài)下角膜地形圖等檢查結(jié)果，于配戴后6、12mo隨訪時要求受試者停戴1wk復(fù)測角膜地形圖和屈光度。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。戴鏡前，戴鏡0.5、1a的數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料本研究共納入8～12歲高度近視兒童30例60眼，其中男13例，女17例。平均年齡10.23±1.31歲，球鏡度為-7.26±2.04D，柱鏡度為-0.73±0.47D，等效球鏡度為-7.64±2.04D。

2.2配適狀態(tài)戴鏡0.5a時60眼中57眼鏡片中心定位良好,角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量<0.5(平均0.21±0.16)mm,占總數(shù)95%；3眼鏡片中心位置輕度偏位，角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量0.5～1.0(平均0.73±0.22)mm。戴鏡1a隨訪時55眼鏡片中心定位良好,角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量<0.5(平均0.24±0.18)mm,占總數(shù)92%；5眼鏡片中心位置輕度偏位，角膜地形圖示光學(xué)區(qū)偏心量0.5～1.0(平均0.87±0.34)mm。

2.3配戴離焦RGPCL后角膜最大屈光力改變情況在配戴離焦RGPCL前，鼻側(cè)、顳側(cè)、上方和下方的角膜最大屈光力較角膜頂點(diǎn)均表現(xiàn)為負(fù)屈光力，在0.5、1a隨訪時戴鏡狀態(tài)下各位點(diǎn)角膜最大屈光力均大于角膜頂點(diǎn)處屈光力，均表現(xiàn)為正相對屈光力，見表1。配戴離焦RGPCL 0.5a時戴鏡狀態(tài)較基線戴鏡前角膜頂點(diǎn)相對屈光力減少5.39±1.62D(t=6.434，P<0.001)，鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方位點(diǎn)角膜相對最大屈光力分別增加7.23±1.84、7.99±2.12、8.48±2.04、9.21±2.87D，較基線戴鏡前最大屈光力呈正屈光力，均發(fā)生顯著改變(t=-9.473、-13.582、-8.178、-14.844，均P<0.001)。配戴1a時角膜頂點(diǎn)相對屈光力減少5.88±1.95D(t=7.255，P<0.001)，鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方位點(diǎn)角膜相對最大屈光力分別增加7.12±1.76、7.54±1.82、7.73±2.65、8.70±2.79D，較基線戴鏡前最大屈光力呈正屈光力，均發(fā)生顯著改變(t=-8.424、-10.047、-13.832、-11.763，均P<0.001)，見圖1。

表1 戴鏡前后各方位角膜最大屈光力情況

圖1 戴鏡0.5、1a與戴鏡前角膜相對最大屈光力情況。

2.4配戴離焦RGPCL前后角膜屈光力分布情況本研究涉及受試者均為逆規(guī)散光，在鼻側(cè)和顳側(cè)角膜相對周邊屈光力均表現(xiàn)為負(fù)屈光力；上方和下方除個別位點(diǎn)(S3、I2、I3)外均為負(fù)屈光力，見表3、4。在戴鏡0.5、1a復(fù)診時配戴離焦RGPCL狀態(tài)下角膜相對周邊屈光力朝正屈光力方向改變(圖2、3)，其中各方位角膜相對周邊屈光力發(fā)生顯著改變(均P<0.001)。鼻側(cè)各點(diǎn)位角膜相對周邊負(fù)屈光力均由負(fù)值轉(zhuǎn)變?yōu)檎担D側(cè)除T1點(diǎn)位周邊負(fù)屈光力增加外，其余點(diǎn)位周邊負(fù)屈光力顯著減少；上方和下方角膜各位點(diǎn)角膜相對周邊負(fù)屈光力均顯著減少，以S3、S4和I3、I4更為顯著(表3、4)。

圖2 配戴離焦RGPCL前后鼻側(cè)和顳側(cè)角膜相對周邊屈光力(切向)分布圖。

圖3 配戴離焦RGPCL前后上方和下方角膜相對周邊屈光力(切向)分布圖。

表3 戴鏡前后水平方位不同位點(diǎn)角膜相對周邊屈光力的情況

表4 戴鏡前后垂直方位不同位點(diǎn)角膜相對周邊屈光力的情況

2.5配戴離焦RGPCL停戴1wk后眼軸和屈光度及角膜屈光力變化情況在配戴離焦RGPCL 0.5、1a隨訪后要求受試者停戴1wk復(fù)測眼軸及角膜地形圖和屈光度，其變化情況見表5。戴鏡0.5a后眼軸較基線時增長0.11±0.12mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.542，P<0.001)，1a后增長0.27±0.24mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.738，P<0.001)。等效球鏡度在配戴0.5后較基線增長0.16±0.18D，1a后增長0.31±0.23D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.461、14.659，均P<0.001)。球鏡度在戴鏡0.5、1a時分別增長0.22±0.17、0.38±0.25D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.428、11.748，均P<0.001)，散光度則在戴鏡0.5、1a時減少0.13±0.08、0.16±0.11D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.934、-9.241，均P<0.001)。

表5 配戴RGPCL 0.5、1a前后角膜屈光力和眼軸及屈光度的比較

在戴鏡0.5a后停戴1wk時，角膜平K值、平均K值較基線時均無差異(t=-3.208，P=0.273；t=1.972，P=0.095)，角膜陡K值較基線時變平0.11±0.10D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.481，P<0.001)，simK值較基線時減少0.20±0.18D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.941，P<0.001)。1a隨訪時，角膜陡K值較基線時變平0.10±0.12D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.596,P<0.001)，平均K值較基線時變平0.02±0.05D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.842，P=0.021)，simK值較基線時減少0.16±0.13D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.793，P<0.001)，角膜平K值無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前東亞國家高度近視的患病率較高，由此導(dǎo)致的致盲率也在不斷上升，近視發(fā)展呈現(xiàn)高度近視化的趨勢已經(jīng)為全球近視管理帶來了重大挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、近視矯正所需直接成本的增加、視力低下對生活質(zhì)量和生產(chǎn)力所產(chǎn)生負(fù)面影響等[11]。既往研究表明病理性近視的風(fēng)險與近視度相關(guān)，中低度近視人群中病理性近視患病率僅為1%～19%，而高度近視人群中患病率高達(dá)50%～70%[12-14]，近視度每增加1.0D則病理性近視患病率增加約67%[15]。在近視人群中近視度>-7.00D時病理性近視的發(fā)病呈線性趨勢，≤-7.00D時病理性近視患病率呈指數(shù)趨勢[16]，由此可見控制高度近視的屈光度進(jìn)展對于減緩病理性近視的發(fā)病率具有積極的意義。

基于改變角膜周邊屈光力，以達(dá)到將視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦的光學(xué)離焦控制技術(shù)的近視干預(yù)方式，已逐步應(yīng)用于高度近視兒童青少年的近視進(jìn)展控制并成為重要手段之一[17]，其中具有代表性的方式包括角膜塑形鏡、多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡、離焦RGPCL。已有諸多研究證明角膜塑形鏡可有效控制青少年近視進(jìn)展[5，7]，但由于我國FDA對驗配屈光度范圍的限制和高度近視者日間脫鏡視力較差等因素的制約，其并未成為控制高度近視進(jìn)展的主要措施。多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡可控制約25%～72%的近視屈光度進(jìn)展，延緩約31%～80%的眼軸[18-19]，但涉及離焦RGPCL對高度近視患兒近視控制的相關(guān)研究較少。離焦RGPCL通過在鏡片周邊光學(xué)區(qū)附加的正附加以減少周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦量形成的周邊近視離焦以達(dá)到控制近視進(jìn)展和眼軸增長的目的。本研究涉及的離焦RGPCL采用內(nèi)外雙反轉(zhuǎn)設(shè)計，其外表面的反轉(zhuǎn)設(shè)計在鏡片的旁中央?yún)^(qū)形成一個較中央光學(xué)區(qū)增加正光度(+8.00～+9.00D)的環(huán)形離焦區(qū)用以控制近視發(fā)展。因此觀察配戴離焦RGPCL后角膜屈光力的分布狀態(tài)，以及戴鏡后對近視進(jìn)展和角膜屈光力的影響非常有意義。

本研究結(jié)果顯示在0.5、1a隨訪時配戴離焦RGPCL狀態(tài)下鼻側(cè)(N)、顳側(cè)(T)、上方(S)和下方(I)的角膜最大屈光力較戴鏡前均顯著增加，且與角膜頂點(diǎn)處屈光力相比由負(fù)相對屈光力轉(zhuǎn)變?yōu)檎饬Γ悄は鄬χ苓吳饬Τ饬Ψ较蚋淖?，除T1點(diǎn)位周邊負(fù)屈光力增加外，其余各軸向各點(diǎn)位周邊屈光力均顯著增加。證明在配戴離焦RGPCL狀態(tài)下中央?yún)^(qū)角膜屈光力減弱，而周邊角膜屈光力顯著增加，較角膜中央呈相對正屈光度分布形態(tài)，從而產(chǎn)生遠(yuǎn)視離焦達(dá)到控制近視進(jìn)展的目的。Zhong等[20]的研究表明在配戴角膜塑形鏡的青少年近視者中，所產(chǎn)生的角膜相對周邊屈光力改變量越大近視控制效果則越顯著。Hu等[21]的研究認(rèn)為區(qū)域性角膜屈光力改變可用于預(yù)測鏡片對眼軸長度增長的控制效果，尤其戴鏡1mo隨訪時較大的區(qū)域性角膜屈光力改變與1a隨訪時眼軸長度控制效果顯著相關(guān)(β=-0.007，P=0.001)。陳君虹等[22]的報道中配戴多焦點(diǎn)軟性角膜接觸鏡后除N2.5、N3、N3.5和S3、S3.5、I3.5位點(diǎn)外，角膜相對周邊屈光力均顯著增加，戴鏡后角膜相對最大屈光力較戴鏡前顯著增加，與本研究結(jié)果類似，但本研究中僅T1位點(diǎn)未表現(xiàn)增加外，其余點(diǎn)位周邊屈光力均增加，其原因可能在于鏡片設(shè)計、定位及材質(zhì)等不同所致。

本研究所納入研究對象在配戴離焦RGPCL 0.5a后停戴1wk后檢測眼軸增長0.11±0.12mm，等效球鏡度增長0.16±0.18D，1a后眼軸增長0.27±0.24mm，等效球鏡度增長0.31±0.23D。Lee等[23]的報道中針對7～10歲的廣州地區(qū)高度近視兒童為期2a的觀察顯示等效球鏡度進(jìn)展為每年-0.65D，AL進(jìn)展為每年0.31mm。Fan等[24]的一項針對香港地區(qū)5～11歲兒童近視為期1a的縱向研究表明高度近視兒童等效球鏡度進(jìn)展為每年-0.71D。本研究在配戴離焦RGPCL 1a后的SE和AL增長幅度均低于上述研究所涉及結(jié)果，盡管本研究未設(shè)置對照組，但仍可推測離焦RGPCL對于控制高度近視兒童近視進(jìn)展的有效性。本研究結(jié)果顯示在戴鏡0.5、1a后，配戴者角膜平K值較基線時未發(fā)生明顯變化，0.5a時角膜陡K值較基線時變平0.11±0.10D，simK值減少0.20±0.18D，戴鏡1a后角膜陡K值較基線時變平0.10±0.12D，平均K值較基線時變平0.02±0.05D，simK值減少0.16±0.13D，復(fù)方托吡卡胺滴眼液睫狀肌麻痹后電腦驗光結(jié)果顯示0.5、1a后眼散光量分別較少0.13±0.08、0.16±0.11D?？梢婇L期配戴該離焦RGPCL后可使角膜陡K變平、simK減少，從而使眼睛散光量降低，其原因在于該鏡片的內(nèi)反轉(zhuǎn)設(shè)計使鏡片中央較平坦，戴鏡時鏡片中央基弧比角膜弧度更平，此外RGP對角膜生物力學(xué)的影響會引起角膜滯后量(CH)和角膜阻力因子(CRF)的下降[25]，從而導(dǎo)致角膜容易受壓形變。RGPCL可將眼睛光學(xué)表面前移至鏡片，鏡片周邊正向屈光力的形成用以控制近視進(jìn)展，此外同時其硬性的材料特性可有效維持規(guī)則的前光學(xué)界面，此外淚液填充于鏡片和角膜之間，保證良好配適的同時發(fā)揮淚液透鏡效應(yīng)，從而達(dá)到更好地矯正近視，減少像差，提高視覺質(zhì)量[26-27]。楊積文等[28]的研究觀察了16例3～6歲配戴RGPCL的高度近視兒童在2a后的角膜平K值和陡K值，較戴鏡前均未無顯著變化，與本研究結(jié)果相悖，其原因可能在于所配戴鏡片設(shè)計不同。戴鏡治療1a后，患者散光度明顯降低。患者角膜曲率平坦K值無明顯變化，陡峭K值存在明顯下降且有統(tǒng)計學(xué)意義，即角膜陡峭徑線與平坦徑線的差值(角膜散光度)減小。郭曦等[29]針對15例圓錐角膜患者配戴RGPCL后角膜曲率變化進(jìn)行了為期1a的觀察，結(jié)果顯示角膜平坦K值變化不明顯而角膜陡峭K值顯著降低，與本研究結(jié)果相一致，證明RGPCL對配戴者角膜可產(chǎn)生一定的塑形效果，使角膜更規(guī)則化，散光量降低。

綜上所述，本研究表明配戴離焦RGPCL狀態(tài)下角膜最大屈光力較角膜頂點(diǎn)處表現(xiàn)為正相對屈光力，且4條軸向上各點(diǎn)位角膜相對周邊負(fù)屈光力均由負(fù)值轉(zhuǎn)變?yōu)檎?，結(jié)合眼軸和屈光度進(jìn)展情況可表明配戴離焦RGPCL狀態(tài)下角膜周邊正屈光力的出現(xiàn)可控制眼軸和屈光度的進(jìn)展。停戴后角膜屈光力呈陡K變平趨勢，simK值減少，而平K值則無明顯變化，從而推測配戴離焦RGPCL可對角膜產(chǎn)生一定塑形導(dǎo)致角膜更規(guī)則，散光量降低。