張 帆 周 坤 景 婧 孫永強 王麗萍 孫克偉

湖南中醫(yī)藥大學(xué) (湖南 長沙,415000)

肝硬化腹水是肝硬化失代償期的主要表現(xiàn)之一，常伴有乏力、腹脹、納差、尿少、雙下肢浮腫等癥狀。本病屬中醫(yī)“臌脹”范疇，以腹部膨大如鼓為主要特征，是一種慢性難治性疾病，病情復(fù)雜，治療難度大。我們采用利水方聯(lián)合西藥常規(guī)方法治療肝硬化腹水30例，取得較好臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均為2012年1月至2013年12月我院門診及住院患者，其中乙型肝炎肝硬化30例，丙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化5例。根據(jù)隨機數(shù)字病例選擇分為兩組，治療組中30例，女11例，男19例； 平均年齡( 48.1±1.5) 歲；平均病程( 8.1±1.3) 月。對照組30例中女10例，男20例；平均年齡( 47.9±1.6) 歲；平均病程(8.2±1.2) 月。兩組患者在性別、年齡、病程基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化診斷符合《中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》[1]及2000年中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；B超檢查提示腹內(nèi)游離積液。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化并發(fā)肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、細(xì)菌性腹膜炎者；原發(fā)性肝癌患者；慢性心、肺、腎功能不全者；伴有血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 治療方法 對照組:常規(guī)使用西藥保肝藥，抗病毒及對癥治療，如利尿劑(螺內(nèi)酯、呋塞米)等。腹水嚴(yán)重者，酌白蛋白<30g者補充白蛋白；肝功異常者，使用異甘草酸鎂注射液等護肝藥。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥利水方。處方: 炙黃芪、茯苓、黑大豆各30g，白術(shù)、桂枝、當(dāng)歸各15g。隨癥加減：胸痛脅脹者加郁金、瓜蔞；腹瀉者加山藥、薏苡仁；惡心嘔吐者加半夏、旋覆花。水煎，1劑/d，分2次服。30天為1個療程，連續(xù)服用2個療程后總結(jié)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 腹部超聲檢測。肝功能: 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、膽堿酯酶(Che)、白蛋白(Alb)、腹圍，體重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能恢復(fù)正常，B超探查腹水完全消退；有效：全身癥狀好轉(zhuǎn)，肝功能好轉(zhuǎn)，B超提示少量腹水；無效：全身癥狀變化不明顯或加重，肝功能無明顯改善，B超提示中等以上腹水。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者療效情況 見表1。

表1 兩組患者療效比較 [n(%)]

2.2 兩組患者治療前后肝功能檢測結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能比較

2.3 兩組患者治療前后腹圍、體重情況 見表3。

表3 兩組患者治療前后腹圍及體重比較

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇。為古之“風(fēng)”“勞”“臌”“膈”四大頑癥之一。該病起初病位在肝、脾，肝郁乘脾，脾失健運，水濕內(nèi)停，進而氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中，肝、脾病久累及于腎，脾虛不運，腎精衰減，導(dǎo)致腎陽不足，膀胱氣化不利，命門火衰，導(dǎo)致脾腎陽虛，水濕潴留更甚。本病病位在肝、脾、腎，病性屬“本虛標(biāo)實”[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化腹水的形成原因主要有門脈高壓、淋巴回流不暢、低蛋白血癥等，治療以限鹽、利尿、補充白蛋白及抗病毒對癥支持治療為主。利水方以益氣健脾、化瘀利水為主，其中黃芪補中益氣，桂枝溫通脾陽、溫通血脈、透達(dá)三焦，使水液得以運行，周流全身，消退腹水6]；配以茯苓、白術(shù)以健脾滲濕；佐以當(dāng)歸調(diào)肝和血、活血化瘀、利水消腫；黑大豆健脾益腎、活血利水?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中含有黃芪總苷可減輕病毒性肝炎小鼠肝臟病理性損傷[6、7]，還具有誘生α干擾素，調(diào)整機體免疫功能[8]的作用。黃芪、白術(shù)、黑大豆、茯苓四藥合用可促進肝臟蛋白合成，提高血漿白蛋白含量[9]?！吨兴幋筠o典》在桂枝藥理研究中提示“可使犬尿量明顯增加”[10]。研究表明白術(shù)可減少急性肝損傷引起的肝細(xì)胞壞死[11]。茯苓富含茯苓多糖、氨基酸、鉀鹽等，藥理研究顯示有利尿、防止電解質(zhì)紊亂、保肝等作用[12]。當(dāng)歸有保護肝細(xì)胞和促進肝功能恢復(fù)的作用[13]?？v觀全方，符合肝硬化腹水 “氣滯、血瘀、水?；ソY(jié)于腹中”的病機，諸藥合用，共奏益氣健脾、化瘀利水之功。

臨床研究證實，利水方聯(lián)合西藥常規(guī)治療，療效明顯優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療(P<0. 05)，其作用機制可能與利水方能改善肝功能、提高蛋白合成有關(guān)，體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)越性，值得臨床中進一步觀察和應(yīng)用。