楊鋒 孫凱峰 王利文 渠瑞 孫璇 李錫昆 郭忠忠 王翀

開顱手術是治療顱內(nèi)血腫有效、快速、便捷的治療方式，術后處理及術后并發(fā)癥均關系到患者的預后。由于多數(shù)顱內(nèi)血腫清除術后并發(fā)腦梗死患者有昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此臨床不易識別，常于病情加重或無預期改善時復查CT發(fā)現(xiàn)[1]。若不能早期正確診斷、及時治療，會使患者病情進一步加重，甚至危及生命。本研究回顧分析自2010年6月至2017年12月濟寧醫(yī)學院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的22例顱內(nèi)血腫開顱手術并發(fā)腦梗死患者的臨床資料，旨在降低患者的預后風險，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：22例患者中，男性 15例，女性7例；年齡40～60歲8例，≥60歲14例，平均年齡（62±12）歲；致傷原因：自發(fā)性腦出血 10例，車禍傷9例，墜落傷3例；入院時GCS評分≤8分者17例，10～11分者 5例。

2.術前診斷：本組患者入院后均行顱腦CT檢查，顯示均有中線結(jié)構移位，移位＞1.0 cm 19例，0.5～1.0 cm 3例；其中基底節(jié)區(qū)血腫8例、腦葉內(nèi)血腫2例、額顳頂硬膜下/硬膜外血腫7例、顳枕頂硬膜下/硬膜外血腫5例。

3.治療：入院后1 h內(nèi)全部行開顱血腫清除術，行標準去大骨瓣減壓術，同時清除挫傷腦組織，早期使用鈣離子拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及活血化瘀藥物等，并保證充分的氧供給、穩(wěn)定血壓等（圖1A）。

圖1 顱內(nèi)血腫開顱手術并發(fā)腦梗死典型患者術前、術后CT圖

4.預后評估：術后根據(jù)患者病情予以復查顱腦CT或MRI檢查，了解顱內(nèi)血腫清除情況及腦梗死面積、范圍和腦血流灌注顯像情況，根據(jù)影像結(jié)果指導患者用藥?；颊叩臍埣渤潭葏⒄铡度梭w損傷傷殘程度分級》和生活能力評定標準。

二、結(jié)果

1.術后即刻或術后24 h復查顱腦CT：22例患者中，13例顯示同側(cè)枕葉腦梗死，5例顯示同側(cè)顳葉及額葉梗死，4例顯示同側(cè)額顳頂枕葉大面積腦梗死，形狀規(guī)則，影像學資料符合大腦血管走形分布（圖 1）。

2.術后3～7 d復查顱腦CT或MRI檢查：腦血流灌注顯像顯示梗死區(qū)局部可見腦血流恢復，其中1例出現(xiàn)大腦中動脈供血區(qū)梗死，13例大腦后動脈供血區(qū)梗死基本均恢復，4例大腦半球梗死患者未見腦供血恢復情況?；颊咝g后基本正常7例、輕殘5例、重殘3例、死亡7例。

三、討論

顱內(nèi)血腫清除術后并發(fā)腦梗死是術后并發(fā)癥之一。Ganham對腦外傷后小腦幕切跡疝患者的尸解表明，多數(shù)患者均有缺血性腦損害，一般認為其由原發(fā)性腦損傷（如腦挫裂傷、腦血管損傷等）后的繼發(fā)性損害導致[2]。這需要與外傷性腦梗死相鑒別，外傷性腦梗死的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被外傷的早期癥狀所掩蓋從而造成誤診，其臨床特點表現(xiàn)為，傷后有或無意識障礙，數(shù)小時或數(shù)天后出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、偏癱、失語、肢體麻木、眩暈、意識障礙等，或上述表現(xiàn)加重。對重度顱腦損傷患者，若出現(xiàn)用外傷無法解釋的癥狀和體征或小腦幕切跡疝患者腦疝原因解除后意識狀況無好轉(zhuǎn)，應高度警惕腦梗死合并癥的發(fā)生[3]。顱內(nèi)血腫造成血液黏稠度增加，紅細胞變形能力下降，細胞膜三磷酸腺苷酶活性下降，同時血管損傷釋放組織凝血活酶，激活血漿凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，使血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進血小板黏著、聚集而形成血栓，是腦梗塞形成的內(nèi)在基本因素[4-6]。

外傷造成的腦梗死患者長期血腫壓迫可使腦內(nèi)血管扭曲、牽拉變形等造成血管閉塞形成供血區(qū)梗塞，對于此類患者CT掃描第一次為陰性者并不能排除腦外傷性腦梗死癥狀[7]。顱內(nèi)血腫術后是否發(fā)生腦梗死取決于腦缺血、缺氧的嚴重程度和持續(xù)時間，術后術區(qū)血性降解產(chǎn)物進入蛛網(wǎng)膜下腔，致神經(jīng)細胞壞死及術后腦水腫進行性加重或術中損傷動脈造成腦灌注不足，促發(fā)腦梗死的形成[8-15]。若是腦疝與腦梗死雙重損害必定嚴重影響預后。因此，盡快手術減壓、爭取腦疝前手術、及時復查顱腦CT及合理圍手術期處理是防治重點，對患者預后有極大的影響。

手術注意事項：（1）按照標準去大骨瓣減壓手術操作進行梯度減壓。術中減壓要徹底，注意觀察開顱前后患者血壓變化情況，及時補液、輸血，糾正患者低血容量情況，避免患者長時間低血壓狀態(tài)，尤其是麻醉誘導時段，術中若發(fā)現(xiàn)腦腫脹情況需及時進行顱腦CT或術中超聲檢查，有條件的醫(yī)院可行術中CT或MRI檢查。注意微創(chuàng)手術操作，避免不必要副損傷，術后次日及時復查顱腦CT觀察術后顱內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)腦梗死并干預治療。（2）避免應用提高血液粘滯度的藥物，可于術后應用丹參制劑降低血液黏稠度。腦梗死患者需早期應用鈣通道拮抗劑解除腦血管痙攣、糾正低血容量、維持正常顱內(nèi)壓、降低血黏度且不使用抗纖溶藥物，可預防腦梗死的發(fā)生。（3）大腦半球梗死多由患者大腦中動脈或頸內(nèi)動脈內(nèi)膜損傷形成血栓及血管內(nèi)硬化斑塊脫落栓塞造成，術中患者體位擺放需合理，避免過度扭曲患者頸部，尤其是60歲以上老年人。（4）圍手術期注意監(jiān)測患者凝血功能，可于術前、打開硬腦膜及清除血腫后檢查血D-二聚體，及時發(fā)現(xiàn)凝血異常，杜絕彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生，防止微血栓形成，避免腦梗死的發(fā)生。

綜上所述，顱內(nèi)血腫清除術后并發(fā)腦梗死的高風險患者應提前預防、早期發(fā)現(xiàn)，對于確診腦梗死的患者應早期使用鈣離子拮抗劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及活血化瘀藥物等，并保證充分的氧供給、穩(wěn)定血壓等，可大幅提高搶救的成功率，降低致死致殘率。