劉澤 馮昕 吳春發(fā) 黃忻濤 趙學明

作者單位：030001 太原，山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院1；030001太原，山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科2

顱內生殖細胞腫瘤（germ cell tumors,GCTs）是指原發(fā)于顱內，有特殊病理性質、臨床表現和治療方法的腫瘤，起源于胚生殖細胞，分為生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤性的生殖細胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors,NG-GCTs）[1]。 顱內畸胎瘤是GCT的一種，屬于NG-GCTs。顱內畸胎瘤較罕見，占顱內腫瘤的0.5%左右，約占顱內生殖細胞腫瘤的20%，多發(fā)生于兒童及青少年，男性多于女性，且多發(fā)生于顱內中線結構附近，最常發(fā)生于松果體區(qū)，其次是鞍區(qū)和其他部位，其中鞍區(qū)畸胎瘤發(fā)生率遠低于松果體區(qū)，但其多為惡性腫瘤[1]。顱內畸胎瘤影像學表現復雜，容易誤診，手術切除后仍有可能復發(fā)，術后是否放化療存在爭議。山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科于2016年10月27日收治1例鞍區(qū)成熟性畸胎瘤患者，并行“右翼點入路鞍區(qū)腫瘤切除術”。本文通過探討鞍區(qū)畸胎瘤的臨床特點、影像學表現、診斷及治療，提高對顱內畸胎瘤的認識水平?，F報道如下。

病例資料女性，62歲，主因“頭痛1年伴雙眼視力下降1月”于2016年10月就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院神經外科。入院查體：神志清楚，精神差，皮膚干燥，右眼視力0.6，左眼視力0.5，左眼視乳頭萎縮，無泌乳、無肢端肥大?；颊叽嬖谀虮腊Y狀。化驗：性激素水平低下，甲狀腺激素水平低下，泌乳素升高（正常上限的2倍），生長激素正常，促腎上腺皮質激素正常，皮質醇正常，電解質正常。CT顯示鞍上池區(qū)可見等低混雜密度結節(jié)影，鄰近鞍背骨質吸收破壞。MRI顯示蝶鞍擴大，鞍內及鞍上可見不規(guī)則囊形長T1混雜信號影（其內可見片狀短T1信號）、長T2混雜信號影（其內可見點片狀稍短T2信號），病灶邊界尚清，垂體受壓貼于鞍底，視交叉受壓上抬，病灶與右側頸內動脈關系密切，向上向后生長，突入腳間池，腦橋及右側大腦腳受壓移位，增強后病灶囊壁明顯強化，其內可見小類圓形結節(jié)強化影，病灶大小約2.5 cm×1.9 cm×3.8 cm，初步診斷為顱咽管瘤（圖1）。

完善術前準備后，于2016年11月19日為患者行“右翼點入路鞍區(qū)腫瘤切除術”，術中見到鞍內為實性腫物，內有骨質、脂肪、毛發(fā)及肉芽組織，囊壁部分與周圍正常組織粘連緊密，未能完全切除。鞍上區(qū)可見2個囊腫，囊壁完整。切開囊壁，分別見到黃色粘稠液體與清亮液體，因囊壁部分與周圍正常組織黏連緊密，未能完全切除。病理結果回報：鞍區(qū)成熟性囊性畸胎瘤，由代表三個胚層的成熟組織組成。術后患者甲狀腺功能及皮質醇偏低，給予左甲狀腺素鈉片與潑尼松片對癥治療，術后患者頭痛及尿崩癥狀好轉，視物模糊癥狀有所緩解，并于術后20 d好轉出院。術后患者未行放化療。1年后患者出現昏迷，復查發(fā)現鞍區(qū)腫瘤復發(fā)，最終短期內死亡。

討論鞍區(qū)畸胎瘤臨床癥狀與腫瘤的占位效應關系密切，腫瘤壓迫和浸潤垂體可出現垂體功能低下的癥狀，破壞垂體后葉引起尿崩癥，多數尿崩者伴有消瘦、皮膚干燥，報道稱尿崩癥為大部分鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的首發(fā)癥狀，該患者有尿崩癥狀且皮膚干燥[1]。腫瘤浸潤和壓迫垂體前葉，可造成內分泌功能減退，兒童表現為發(fā)育停滯，成人表現為性欲減退或女性閉經，可伴有泌乳素增高，該患者出現甲狀腺激素及性激素水平降低，泌乳素增高。腫瘤壓迫視交叉或視神經可出現視力視野的障礙，長期壓迫可致視神經萎縮，該患者雙眼視力下降，視神經萎縮可能與腫瘤壓迫有關。腫瘤生長較大時可以阻塞室間孔產生顱內高壓癥狀，若腫瘤生長至海綿竇，還可出現相應的神經癥狀。

顱內畸胎瘤分為3個亞型：成熟性、未成熟性、畸胎瘤惡變。成熟畸胎瘤屬于良性，生殖細胞瘤和其他NG-GCTs屬于惡性。成熟性畸胎瘤邊界清楚，包膜完整，呈圓形、橢圓形或分葉狀，僅部分與腦組織黏連緊密，切面可有大小不等的囊腔，囊內可有水樣黏液或脂樣物，典型的畸胎瘤是由骨骼、牙齒、脂肪、毛發(fā)、腺體、肌肉及神經組織等多種成分組成的[2]。未成熟或惡性畸胎瘤，部分包膜不完整，預示著向周圍浸潤生長，不易識別出軟骨和骨。畸胎瘤還可用腫瘤標志物的血清學和腦脊液檢查協(xié)助診斷，惡性畸胎瘤患者常出現血清和腦脊液的甲胎蛋白和人絨毛膜促性腺激素水平的升高。

顱內畸胎瘤影像學表現也極為復雜，典型CT表現為中線結構類圓形或分葉狀的囊實性混雜密度腫塊，可見脂肪密度與鈣化。惡性畸胎瘤囊變成分、鈣化、脂肪相對較少，實質部分較多。注藥后腫瘤明顯強化，但密度極不均勻。此病例CT顯示為混雜密度結節(jié)影，與之符合。顱內畸胎瘤MRI表現為多數邊界清楚，成熟性畸胎瘤邊界無水腫，T2相為高信號，如有周邊水腫，提示腫瘤為惡變成分或惡性畸胎瘤，平掃T1WI與T2WI均呈混雜信號，脂肪成分呈短Tl長T2信號，牙齒、骨骼、鈣化呈長T1短T2信號，增強掃描可見瘤壁和實質部分明顯強化[3]。Liu等[4]認為成熟型畸胎瘤多表現為多房囊狀強化，即腫瘤實性部分或囊壁不均勻強化，囊腔無強化。此病例MRI為囊形長T1混雜信號、長T2混雜信號，病灶邊界尚清，增強后病灶囊壁明顯強化，呈多房囊狀強化，與上述相符合。

圖1 鞍區(qū)MRI平掃及增強掃描

由于神經影像學的特異性不高，術前極易誤診，需要與各部位發(fā)生的腫瘤相鑒別，如垂體瘤、顱咽管瘤、膠質瘤、皮樣囊腫、生殖細胞瘤等[5]。此病例術前診斷為顱咽管瘤，經病理確診為囊性成熟畸胎瘤。脂肪密度是診斷的關鍵，若能在腫瘤內見到骨骼、牙齒等具有特征性的組織，則更有助于診斷。鞍區(qū)生殖細胞腫瘤的確診困難重重，組織學診斷仍是金標準，部分患者依賴活體組織檢查或外科手術占位切除后的組織病理學得以診斷。傳統(tǒng)活檢方式常為開顱活體組織檢查，不慎重的手術活體組織檢查可以造成醫(yī)源性垂體功能低下和視力受損等嚴重并發(fā)癥。隨著立體定位及腔鏡技術的發(fā)展，目前的手術方式已經由傳統(tǒng)的開放手術逐漸向創(chuàng)傷更小的內鏡活體組織檢查術發(fā)展，常用的手術入路包括內鏡下經鼻蝶入路、眶上鎖孔入路，隨著手術方法的進步，很多患者得到了更準確的診斷[6]。

鞍區(qū)畸胎瘤多以手術治療為主，應盡可能做到全切。但鞍區(qū)腫塊常與周圍組織黏連，手術全切風險大，往往只能做到部分或大部分切除[7]。術后一般主張輔以放療，尤其是不成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。放療的作用除了可以抑制腫瘤細胞的生長外，還可以消滅其他潛行入顱的原始生殖細胞，防止其他生殖細胞腫瘤形成，放療可顯著延長患者的生存期[8]。

目前對于成熟畸胎瘤是否進行放療存在不同的觀點[9]。Sano[10]認為，成熟畸胎瘤術后也應進行放療，進一步抑制腫瘤細胞的生長。張一等[11]主張成熟畸胎瘤術后需輔以放療，認為放療對延長生存期有較好的作用，其報道1例鞍區(qū)成熟畸胎瘤，與周圍組織黏連緊密，行腫瘤大部分切除，術后給予放療，隨訪2年，未見復發(fā)。Jakacki[12]認為，成熟畸胎瘤對放療不敏感，放療只能加重組織的損傷，手術全切腫瘤后不應再進行放療。劉念等[13]認為對于未成熟或惡性變類畸胎瘤，術后可輔以放化療，但放化療對成熟畸胎瘤無效。關于放療對NG-GCT的作用目前仍存在爭議，目前主要趨勢是放療聯合化療，同時減少放射劑量[14]。

傳統(tǒng)觀點認為成熟性畸胎瘤手術切除后不需要進一步行其他治療，然而臨床醫(yī)生的經驗對畸胎瘤的治療極為重要。王忠誠等[1]報道曾發(fā)生多例“成熟性畸胎瘤”術后很快復發(fā)，主張若腫瘤實質部分較多，呈魚肉狀，且因部分與重要結構黏連而未能全切除者或臨床醫(yī)生有疑問者，雖病理報告為“成熟性畸胎瘤”，也應輔以術后放化療。此病例，手術腫瘤近全切術，術后未給予放化療，患者在術后短期內復發(fā)。

綜上所述，顱內畸胎瘤影像學表現復雜，容易誤診，手術切除后仍有可能復發(fā)，術后是否輔以放化療，臨床醫(yī)生的診斷經驗起著非常重要的作用。今后仍需不斷總結經驗，提高臨床醫(yī)生對顱內畸胎瘤的認識及診療水平。