文/本刊記者 甘貝貝 孫 夢

2017年，清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院開始探索以全科醫(yī)療服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。該院全科與健康醫(yī)學(xué)部部長王仲認(rèn)為，只有專業(yè)的醫(yī)院和專業(yè)的養(yǎng)老院真正從功能上全面銜接，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，老人們才能得到實惠。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“最后一公里”，其實就是老人與醫(yī)院之間的距離。

生活質(zhì)量不亞于生死

“經(jīng)常說看病難，其實老人看病才是最難的。老人是看病最頻繁的群體，比如患有高血壓、糖尿病等慢性病的老人，14天就得到醫(yī)院開一次藥。對于高齡、失能和半失能老人來說，去醫(yī)院本身就困難，需要家屬陪伴。同時，老人往往患有多種疾病，需要在多個科室之間奔波?！弊鳛橐幻麖募痹\大咖轉(zhuǎn)型的全科醫(yī)生，王仲說，以前關(guān)注的是患者生死，現(xiàn)在更加關(guān)注怎么讓患者生活得有質(zhì)量，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作便是如此。

為了嘗試解決上述難題，結(jié)合國家醫(yī)療上門服務(wù)的相關(guān)政策，清華長庚醫(yī)院通過信息系統(tǒng)，在距離該院不到3公里的天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開設(shè)“全科醫(yī)學(xué)科遠(yuǎn)程診間”。將全科醫(yī)學(xué)科門診“搬”到養(yǎng)老院，醫(yī)生定期出診，降低老人就醫(yī)難度。

“同樣是利用互聯(lián)網(wǎng)，不同的是我們走到前臺，和老人面對面進(jìn)行‘望觸叩聽’，醫(yī)院所有診間功能都能在養(yǎng)老院實現(xiàn)，老人看病和在醫(yī)院看病發(fā)生的費(fèi)用完全一致?！蓖踔僬f。

據(jù)介紹，清華長庚醫(yī)院與天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立虛擬專用網(wǎng)絡(luò)（VPN）和遠(yuǎn)程桌面連接，將醫(yī)院的掛號信息、診療信息、處方信息、檢驗結(jié)果等信息協(xié)同共享。醫(yī)生開出檢查單，經(jīng)在養(yǎng)老院內(nèi)護(hù)士采集標(biāo)本，再由養(yǎng)老院專業(yè)護(hù)士統(tǒng)一將標(biāo)本配送到醫(yī)院。檢驗結(jié)果出來后，醫(yī)生可以在養(yǎng)老院內(nèi)進(jìn)行檢驗結(jié)果查詢、打印結(jié)果。在該服務(wù)過程中，實施“先診療、后付費(fèi)”的模式，繳費(fèi)和取藥同樣由養(yǎng)老院專業(yè)護(hù)士完成，最后送藥到老人床邊。如果需要大型儀器設(shè)備檢查，清華長庚醫(yī)院為養(yǎng)老院老人開通綠色通道，由養(yǎng)老院負(fù)責(zé)交通、人員陪伴老人到醫(yī)院進(jìn)行檢查。

既治療身體，又開解心靈

每周三早上8時，王仲都會準(zhǔn)時出現(xiàn)在天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的診室。平均一上午的門診量約為30人次，和他在醫(yī)院的門診診療量基本一致。

這家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人平均年齡85歲，最大的100歲。完全能自理的老人約占20%，其余均為失能、半失能以及失智老人，均有多種疾病共存。王仲說，老人們看病基本有3種訴求：身體患有疾病即臨床需要，有心理需求需要“話聊”，以及開藥。

由于患者年齡大，反應(yīng)語速相對較慢，王仲怕老人聽不清楚，總是很大聲、耐心地交流，還時不時把養(yǎng)老院的爺爺奶奶逗得哈哈大笑。清華長庚醫(yī)院和天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作后，為養(yǎng)老院的每位老人建立健康檔案。由于對老人病情熟悉，針對每位老人的具體病情、性格，王仲會自由切換“聊天模式”，對焦慮的病人多安慰，對病情漫不經(jīng)心的病人多提醒，對需要住院治療的老人及時幫忙聯(lián)系醫(yī)院。

診療過程中，王仲還常常開啟“繪圖模式”，用通俗的語言、畫圖的形式給老人們講解病因、病理。每次周三出診，都有一群老人“圍觀”。用老人們的話說，年紀(jì)大了最關(guān)心的就是健康問題，他們最愛聽王大夫講科普，所以每周最盼星期三。除了每周固定時間出診，王仲跟養(yǎng)老院的許多老人都加了微信，建立起“黏性”聯(lián)系，老人有健康方面的問題可以隨時跟他溝通，如同自己的家庭醫(yī)生。

提供實實在在的幫助

記者采訪當(dāng)天，王仲的第一位病人是84歲的田奶奶，退休前是清華大學(xué)計算機(jī)系的老師，有20多年的高血壓病史，腎臟不好，伴隨睡眠不好等癥狀?！耙郧叭メt(yī)院看病，得掛一個心臟科、一個腎科，再掛一個神經(jīng)科。運(yùn)氣不好的話，還不一定同一天都能掛上；運(yùn)氣好都掛上了，也得在醫(yī)院呆上一天。年紀(jì)大了腿腳不利索，每次去醫(yī)院都觸頭！”田奶奶說。

現(xiàn)在，田奶奶高興地說：“王大夫來養(yǎng)老院坐診，直接把藥就給我開了，哪不舒服直接就看了，實在太方便了?！?/p>

剛為田奶奶開了藥，住在養(yǎng)老院的林奶奶推著坐在輪椅上的老伴張爺爺走進(jìn)診室?？匆娡踔伲瑥垹敔斝α?，口水也流了出來。王仲一個跨步上前，趕忙用墊在老人胸前的毛巾給老人將口水擦干凈。

70歲的張爺爺患有多系統(tǒng)萎縮，不僅完全不能自理，而且呼吸衰竭。老伴不放心張爺爺一個人住養(yǎng)老院，兩年前二人一起住了進(jìn)來。由于張爺爺病情越來越嚴(yán)重，今年元旦做了氣管切開手術(shù)。現(xiàn)在套管的卡頭有些松動，老人不知道怎么處理。林奶奶說：“如果王大夫不在這兒，出了這種情況我們該問誰？到了醫(yī)院該掛哪個科？要把老伴送到醫(yī)院需要幾個人？”

天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士趙玉杰是一位退休護(hù)士。她告訴記者，通過遠(yuǎn)程診療、全程管理，能夠控制老人的多重用藥。另外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院合作的模式還可以避免老人在大醫(yī)院壓床，比如入住該養(yǎng)老院的一位92歲患有嗜酸性粒細(xì)胞性肌膜炎的老人，雙腿腫脹得厲害。清華長庚醫(yī)院為其開通綠色通道進(jìn)行康復(fù)理療，一周后出院，又回到養(yǎng)老院繼續(xù)康復(fù)。

為了了解這種模式是否能實實在在幫助到老人，探索一段時間后，王仲和其團(tuán)隊做了相關(guān)研究。該研究以2017年5月1日～2018年3月31日期間居住在天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的65歲以上老人為研究對象，最終納入78位老人。結(jié)果顯示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可有效滿足機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老年人的醫(yī)療需求和健康管理需求，減輕老人就診壓力與不良用藥，解決老年人看病難，降低總體醫(yī)療費(fèi)用支出。

具體來講，開診前到開診后，78位老人每月到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診次數(shù)從140人次降低到93人次；月急診就醫(yī)次數(shù)從5.6診/人降低到1.1診/人；不明確就診科室就醫(yī)次數(shù)從4.2人次降低到0.4人次；平均門診掛號科室數(shù)從3個降低到2個。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)月陪送老人就診次數(shù)從21次降低到6次；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用外送醫(yī)療服務(wù)人力從64人次降低到17人次。

研究同時顯示，基于全科醫(yī)學(xué)的長程慢病管理在老人中起到了明顯效果。開診前到開診后平均用藥品種從每人7.8種降低到每人5.4種，高血壓控制達(dá)標(biāo)率從61%提高到79.6%；糖尿病控制達(dá)標(biāo)率從77.5% 提高到82%。人均單次就診費(fèi)用（去一次醫(yī)院的費(fèi)用）由之前的682.3元/次，降至312.6元/次；78位老人月總支出醫(yī)療費(fèi)用由9.6萬元降至3萬元。

發(fā)揮醫(yī)療和養(yǎng)老雙方優(yōu)勢

在一年多的摸索中，這種互聯(lián)網(wǎng)+全科醫(yī)學(xué)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式也遇到了不少困難。王仲說，雖然該院全科醫(yī)學(xué)科申請了上門服務(wù)，算是合理合法，但目前還不能收取費(fèi)用。長此以往，這一模式如何持續(xù)，醫(yī)生的勞動價值又如何體現(xiàn)？

另一個困難是專業(yè)醫(yī)療資源短缺?！袄夏耆送喾N疾病共存，這些病橫跨多個科室而且往往并發(fā)，需要醫(yī)生精通全科醫(yī)學(xué)。然而，現(xiàn)實情況是我國現(xiàn)有的全科醫(yī)學(xué)人才，面對龐大的養(yǎng)老市場根本只是杯水車薪?！蓖踔僬f。

“這種模式的實施，還有一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是物業(yè)服務(wù)。”王仲說，以居家養(yǎng)老為例，“421”的家庭結(jié)構(gòu)使得很多子女沒有足夠的精力和時間陪老人到醫(yī)院看病。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老醫(yī)生走進(jìn)養(yǎng)老院現(xiàn)場出診，然后在醫(yī)院內(nèi)完成化驗、拿藥等環(huán)節(jié)，這中間的銜接，其實給物業(yè)服務(wù)提供了寶貴的機(jī)會。在天通苑國際養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，這個服務(wù)是由護(hù)士完成的，但一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有這樣的人力配置，物業(yè)服務(wù)人員可以發(fā)揮更大的作用。

王仲認(rèn)為，應(yīng)建立一支專門的服務(wù)團(tuán)隊，政府給予扶持，家屬提供一定的費(fèi)用，如此可以幫助更多老人，緩解子女的壓力。

“探索實行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，即有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合，其優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面的資源，實現(xiàn)社會資源利用的最大化，在惠及老人的同時，也有助于促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互利與雙贏?！毕嚓P(guān)專家指出，這種以全科醫(yī)療服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式比較容易復(fù)制，但需要三方面的支持：首先，需要醫(yī)院和養(yǎng)老院支持。該模式?jīng)]有增加醫(yī)院的診間，也沒有更多耗費(fèi)醫(yī)院的資源，為醫(yī)院帶來了診療量，養(yǎng)老院也因為增加了醫(yī)療服務(wù)而“加分”。其次，醫(yī)生要有動力，這就需要通過政策支持、激勵機(jī)制的建立，鼓勵醫(yī)生積極參與。同時，還要有技術(shù)層面信息系統(tǒng)的支持和安全保障。