文／董朝暉

各地探索醫(yī)保按病種付費已經(jīng)有數(shù)年時間，最近人社部發(fā)布130個病種的推薦目錄，標志著這一探索從地方上升到全國層面，病種分類和支付管理將更加精細化、規(guī)范化。

“按病種”還是“按DRGs”

據(jù)人社部社保中心調(diào)查，截止到2017年6月，全國已經(jīng)有71%的地區(qū)開展了按病種付費。但是，絕大部分地區(qū)的病種很少，一般為十幾種到數(shù)十種，按病種支付在醫(yī)?？傊С鲋袃H占很小的比例。大部分地區(qū)主要通過針對醫(yī)院的總額控制和次均住院費用控制相結(jié)合的方式來控制醫(yī)療費用。也有江蘇淮安、廣東中山、江西南昌等少數(shù)地區(qū)制定了數(shù)百個甚至上千個病種，覆蓋了大部分住院病種，在這些地區(qū)總額控制下的按病種付費成為主流。

無論是次均住院費用控制還是總額控制，雖然控制費用的力度較大，但是辦法過于簡單，會引起許多問題。例如不同醫(yī)院、不同科室收治的主要病種不同，次均費用也會差異很大，按次均費用付費會激勵醫(yī)院推諉重病人；總額控制會激勵醫(yī)院推諉病人。

所謂按病種付費是根據(jù)疾病診斷并結(jié)合治療方案來確定支付標準，在必要情況下還要考慮病情嚴重程度?？梢姲床》N付費比按次均費用付費更為精細，不過，也對病種分類和病種支付標準的確定提出了更高要求，既需要良好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和統(tǒng)計分析、技術(shù)支持，也需要在醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)之間建立更好的協(xié)調(diào)機制。正是因為受到這些制約，過去幾年，我國按病種付費一直處于地方探索階段，沒有形成全國統(tǒng)一的病種分類框架，這反過來又制約了按病種付費的發(fā)展進度。

2017年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出下一步醫(yī)保支付方式改革的重點是按病種付費，并對病種分類進一步精細化、規(guī)范化做出規(guī)定。還提出了“開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點”，這提示過去一直存在“按病種”還是“按DRGs”付費的分歧應(yīng)該結(jié)束，因為“病種”進行精細化和規(guī)范化的分類，與DRGs沒有本質(zhì)上的差別。

今年2月,人社部發(fā)布的《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》，為推進全國統(tǒng)一的病種分類邁出了重要一步。但按病種付費工作并非一蹴而就，130個病種僅占臨床總病例的小部分，病種組有待進一步擴大，病種的分類也有待細化。另外，從長遠來說，還需要建立病種分類和分值調(diào)整的機制，以反映醫(yī)療技術(shù)的變化。按病種付費工作的開展還任重道遠。

消除誘導(dǎo)需求PK診斷上爬

按病種付費的優(yōu)點在于預(yù)先確定每個病例的支付標準，從而促使醫(yī)療機構(gòu)提高成本意識，一方面消除誘導(dǎo)需求的動機，另一方面促進診療規(guī)范化，從而提高效率。診療規(guī)范化又促進醫(yī)療服務(wù)的標準化，進而使醫(yī)療服務(wù)標準和服務(wù)價格更具可比性，更加便于患者做出選擇，也促進醫(yī)療機構(gòu)的同行競爭。從總體來看，如果按病種付費機制合理運行，醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方均可獲益。

去年的國務(wù)院文件還提出鼓勵有條件的地區(qū)積極探索總額控制下的點數(shù)結(jié)算法。如果把地區(qū)總額控制和按病種付費相結(jié)合，實行點數(shù)結(jié)算法，那么將比目前大部分地區(qū)普遍實施的針對醫(yī)院的總額控制更有優(yōu)勢。“點數(shù)法”的做法是：醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商制定每個病種的分值（即相對價格），但不確定每個分值的具體費用，每年年初醫(yī)保公布總預(yù)算，每月（或每季度）醫(yī)保將月度（或季度）總額除以醫(yī)院總服務(wù)分值，得到每個分值的費用，然后醫(yī)保將每個分值的費用乘以每家醫(yī)院提供的服務(wù)量分值，即為醫(yī)保應(yīng)向每家醫(yī)院支付的費用。在“點數(shù)法”下，醫(yī)保不再把總額分給每家醫(yī)療機構(gòu)，既可以減少總額分配中的人為因素，也提高了醫(yī)療機構(gòu)的積極性，還能夠有效避免醫(yī)?；鸪А?/p>

不過，按病種付費也存在缺陷：醫(yī)務(wù)人員為了獲得較高的支付而進行“診斷上爬”；醫(yī)療機構(gòu)為了控制成本，可能損害醫(yī)療質(zhì)量；可能制約新技術(shù)的開展；如果病種支付標準不合理，則可能導(dǎo)致有些臨床科室萎縮，另一些過度發(fā)展，如果總額過低則可能制約醫(yī)療事業(yè)的整體發(fā)展。

正因為存在這些缺陷，醫(yī)保對醫(yī)療行為監(jiān)控的重點將從原來的過度治療問題，轉(zhuǎn)向診斷合理性的監(jiān)控，避免診斷上爬，以及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控等。對于醫(yī)療質(zhì)量控制，醫(yī)?？梢栽O(shè)置一些宏觀監(jiān)控指標，包括院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率等，還可以對一些手術(shù)設(shè)定“保質(zhì)期”，如關(guān)節(jié)置換或心臟支架植入后一定時期內(nèi)不得出現(xiàn)問題（這種做法又被稱為“按價值付費”）。

逐漸推廣的病種和動態(tài)調(diào)整的分值

按病種付費的實施需要兩項基礎(chǔ)工作：一是制定病種分類目錄；二是制定病種分值表。病種分類是指根據(jù)診斷、處理方案、病情等因素將病例分類，分類標準是醫(yī)療資源消耗的數(shù)量，分類后使得病種組間醫(yī)療資源消耗的差異盡可能大，而組內(nèi)差異盡可能小。病種分值表是指根據(jù)平均醫(yī)療資源消耗的情況，確定各病種的支付標準。由于支付標準受各地物價水平和醫(yī)療水平的影響，所以一般確定病種間的相對支付標準（即分值）。

由于受到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和測算技術(shù)的限制，病種可以分批制定，可以成熟一批推廣一批。但病種分類應(yīng)基于統(tǒng)一的框架，不同批次之間的病種不應(yīng)出現(xiàn)沖突，這樣經(jīng)過5年到10年的推廣，可以建立起比較完整的病種分類目錄。例如，我國臺灣地區(qū)經(jīng)過多年的按病種付費探索后，于2010年開始陸續(xù)分批推出DRGs病種,到2017年才將1600多個DRGs病種基本實施，尚有數(shù)十個病種暫緩實施。

目前，人社部公布的130個病種并沒有附帶病種分值表，這可能是因為各地診療習(xí)慣和資源消耗的差異大，尚難以形成全國性的分值表，同時醫(yī)保部門也需要就支付規(guī)則與醫(yī)學(xué)專家和醫(yī)療機構(gòu)代表進行更多的溝通。

包括醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備、耗材等在內(nèi)的技術(shù)變化會改變疾病治療中的資源消耗從而改變相對分值，技術(shù)也會改變?nèi)藗儗膊〉恼J識和醫(yī)療方案，從而改變疾病分類。一般來說，這是一個較為緩慢的、局部的、動態(tài)的過程。因此，需要在病種分類和分值的總體框架保持不變的情況下，經(jīng)常對個別疾病的分類和分值進行調(diào)整。目前，許多實行按病種付費的國家（地區(qū)）都成立了病種分類和分值調(diào)整的協(xié)調(diào)機制，根據(jù)醫(yī)學(xué)專家的反饋，每年對病種分類和分值進行一定的調(diào)整。這一做法值得我國借鑒。