馮向春 畢曉娜 孫印蘭 單若冰

新生兒ABO溶血病是引起新生兒高膽紅素血癥最常見因素之一，約占新生兒溶血病的85%[1]。據(jù)估計全球有15%的新生兒發(fā)生ABO溶血病，而中國高達27%[2]。新生兒溶血病合并膽紅素腦病可導致新生兒腦癱、智力低下、聽力障礙等嚴重并發(fā)癥，對社會和家庭造成巨大的精神和經(jīng)濟負擔。臨床路徑(clinical pathway，CP)是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與程序，可控制醫(yī)療費用，也保證了治療效果。我國2009年《臨床路徑管理指導原則(試行)》制定的22個專業(yè)112個病種的臨床路徑中包括新生兒ABO血型不合溶血病的臨床路徑。2010年6月我院開始將臨床路徑應用于新生兒ABO溶血病中，現(xiàn)已取得良好效果。本研究評估了臨床路徑在新生兒ABO溶血病中的管理效果。

對象與方法

1.研究對象：2007年1月—2016年12月在我院確診新生兒ABO溶血病患兒1 406例；其中2010年6月—2016年12月接受臨床路徑治療的1 037例患兒作為臨床路徑組，2007年1月—2010 年6月未實施臨床路徑的患兒369例作為對照組。納入標準：(1)第一診斷必須符合ICD 10母嬰ABO 血型不合溶血病疾病編碼(P55.101)；(2)當患兒同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理、也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時可以進入路徑。排除標準：(1)根據(jù)新生兒小時膽紅素百分位列線圖(Bhutani曲線)，患兒膽紅素數(shù)值達換血指標，經(jīng)家長同意轉NICU治療者；(2)因各種原因患者自動放棄或不能配合治療、觀察、檢查的患者；(3)合并其他疾病嚴重影響臨床路徑實施的情況，如嚴重的敗血癥、新生兒肺炎、壞死性小腸結腸炎等；(4)在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式需退出臨床路徑的。

2.方法

(1)新生兒ABO溶血病臨床路徑：采用2009年衛(wèi)生部印發(fā)的ABO血型不合溶血病臨床路徑表格，以時間為橫軸，以診斷性檢查、重要醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異記錄等為縱軸，制訂的標準化治療、檢查和護理的計劃時間表[3]。

(2)實施方法：我院在實施臨床路徑后組建臨床路徑小組，成員為本科室的醫(yī)護人員，所有醫(yī)護人員均需掌握臨床路徑的理論并且進行操作培訓。具體步驟為：經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃以及需要給予配合的內容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行簽名欄簽名。主管醫(yī)師與責任護士進行出院指導并進行滿意度調查。

(3)評價指標：評價兩組患兒在住院時間、平均住院費用、化驗費、治療費、藥費、藥占比、家屬健康教育知曉率、護理滿意度等方面的差異。采用變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)度量兩組不同單位和(或)平均數(shù)之間的變異程度。計算公式為:CV =(標準差/平均值)× 100%

結果

1.一般情況：臨床路徑組1 037例，其中男485例，女552例；對照組369例，男179例，女190例。臨床路徑組胎齡低于對照組，出生體重、總膽紅素高于對照組，兩組在性別、日齡、胎齡、出生體重及病情上差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒入院時基本情況比較

2.兩組患兒住院天數(shù)、平均住院費用及各分項費用的比較：臨床路徑組患兒住院天數(shù)、住院費用、化驗費、治療費及藥占比均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患兒平均住院天數(shù)及住院費用的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.兩組患兒住院天數(shù)、平均住院費用及各分項費用變異系數(shù)的比較(%)：與對照組相比，臨床路徑組患兒住院天數(shù)、平均住院費用及各分項費用變異系數(shù)均相對較低。見表3。

表3兩組患兒住院天數(shù)、平均住院費用及各分項費用變異系數(shù)的比較(%)

組別住院天數(shù)住院費用 化驗費治療費藥費藥占比臨床路徑組25.324.234.329.731.631.1對照組32.534.736.429.856.332.0

4.兩組患兒家屬對醫(yī)護理滿意度及知曉率比較：臨床路徑組患兒家屬滿意度及知曉率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度及知曉率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

70年代末，為了制止不斷上漲的醫(yī)藥費，美國最早將臨床路徑應用于臨床，旨在控制日益高漲的醫(yī)藥費，縮短患者的住院時間，提供兼顧效益-成本的高質量治療和護理。2009年我國衛(wèi)生部借鑒國外臨床路徑管理經(jīng)驗，改革支付方式，為規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費用啟動了臨床路徑試點工作，并取得了滿意的效果。而我院在2010年初成立了臨床路徑管理委員會，指導小組及實施小組，個案管理者，于當年6月全面推行新生兒ABO溶血病臨床路徑管理。

各種兒科疾病臨床路徑效果的研究顯示臨床路徑可提高患者生活質量，包括及時有效的治療、高護理質量、降低成本和安全的醫(yī)療保健等[3-6]。本研究通過對新生兒ABO溶血病臨床路徑實施前后進行比較，發(fā)現(xiàn)臨床路徑確實可縮短住院時間[(6.7±1.7)d vs(8.0±2.6)d]，減少治療費用[(3 184.5±772.4)元vs(3 592.6±1 248.1)元]，這一結果與國內外研究報道結果一致[6-8]。同時，該研究顯示觀察組患兒藥占比明顯較低，提示臨床路徑管理在一定程度上對用藥進行了規(guī)范。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒家長對醫(yī)療護理工作滿意度較高，其原因可能與在臨床路徑管理中加大衛(wèi)生健康教育宣傳有關，使觀察組家屬學到較多疾病相關知識，醫(yī)患溝通增多，從而醫(yī)患關系比對照組融洽。嚴紅[9]等研究顯示某些病種應用臨床路徑后，由于抗生素使用指征不明確，患者藥品費用反而有所增加。徐淑娟[10]也發(fā)現(xiàn)部分病種按照臨床路徑實施增加了某些檢查項目，使得臨床路徑組費用較對照組的收費增多。本次研究中發(fā)現(xiàn)藥費在臨床路徑實施前后無統(tǒng)計學意義，表明新生兒ABO溶血病臨床路徑的實施對藥費的控制力欠佳，比如，路徑中兩類價格較高的藥物丙種球蛋白、白蛋白沒有明確規(guī)定選用標準，而在治療中由于每位醫(yī)師病情把握及家長理解不同，選擇用藥的權利較大。

盡管新生兒ABO溶血病臨床路徑的優(yōu)點眾多，并在臨床中得到了廣泛的認可，但是，在具體實施過程中存在各種各樣的問題，臨床路徑工作仍面臨著極大的挑戰(zhàn)。本次研究臨床路徑實施中發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)因為患者的病情是復雜的、動態(tài)的，醫(yī)生需要及時對可能產(chǎn)生的變化做出臨床決策，而不是機械的實施，但是目前隨著電子臨床路徑的實施，很容易導致退出路徑，故臨床路徑文本需進一步改善。(2)現(xiàn)有臨床路徑關注更多的是醫(yī)療，而忽視護理的作用，對護理人員而言臨床路徑應用版本的可行性和適用性較差，護士參與的積極性較差。(3)臨床路徑的實施給醫(yī)務人員增加了表格填寫、變異分析等一系列工作，造成了工作量的增長，相對而言是一個極大的負擔，建議加強醫(yī)院信息化管理。(4)疾病變異繁多，應加強對變異記錄數(shù)據(jù)的收集管理及分析，為指導臨床路徑文本的修改提供參考和依據(jù)。(5)對路徑中的藥物使用規(guī)定明確的選用標準以減少主觀因素導致的費用增加。

總之，本次研究表明臨床路徑的方法確實值得在新生兒ABO溶血病中推廣應用，可有效治療患兒，降低成本，提高家屬護理滿意度，但在臨床實施中仍需具體情況具體分析。