符建

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是男性不育的主要原因之一[1,2]。許多研究[3,4]發(fā)現(xiàn)，體育活動可改變VC程度。許多患者因繁重的體力活動或增強鍛煉而導(dǎo)致陰囊疼痛、腫脹不適，就診后確診為VC，這表明急性運動在VC發(fā)病機制中發(fā)揮作用。本研究擬用運動平板模擬急性劇烈運動，利用超聲技術(shù)比較VC患者運動前后精索靜脈直徑及反流持續(xù)時間的變化情況，探討急性劇烈運動對VC的影響。

對象與方法

1.對象：2014年1月—2016年3月在我院男性科就診，根據(jù)臨床觸診及超聲檢查診斷原發(fā)性左側(cè)VC患者38例。VC超聲診斷標準[5]為：仰臥位靜息狀態(tài)時精索靜脈內(nèi)徑大于2 mm，并且Valsalva試驗陽性，即彩色多普勒超聲測及明顯反流信號。病例排除標準包括：既往有VC手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、睪丸疾病病史、糖尿病、不能耐受心臟運動試驗等。另選取38個正常男性作為對照組。

2.彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging,CDFI)診斷精索靜脈曲張的分度標準[6-8]：(1)臨床型Ⅰ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查最大直徑(dimdiameter，DR)2.2～2.7 mm，在Valsalva動作時有反流，反流時間(time of reflux，TR) 2～4 s；(2)臨床型Ⅱ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR 2.8～3.1 mm，在Valsalva動作時有反流,TR 4～6 s；(3)臨床型Ⅲ度：臨床觸診陽性且超聲平靜呼吸檢查DR≥3.1 mm，在Valsalva動作時有反流,TR≥6 s。

3.儀器與檢查方法：(1)儀器：使用Philips HD15彩色多普勒診斷儀，采用L12-5探頭，頻率5～12 MHz。試驗運動平板機為美國產(chǎn)TN210型。(2)檢查方法：研究對象先行仰臥位檢查，充分暴露下腹和外陰，探頭直接置于陰囊皮膚上，找到患側(cè)精索靜脈切面后，分別測量DR、TR。然后至運動平板機上。在標準測試開始時，研究對象被要求慢走，間隔3分鐘后，跑步機的速度和傾斜角度增加，開始快速奔跑，開始計時，直至當(dāng)研究對象表達疲勞時試驗被終止。記錄運動時間和代謝當(dāng)量(metabolic equivalents，METs)。然后立刻再次測量精索靜脈的DR、TR。

結(jié)果

38例VC患者中7例臨床型Ⅰ度，10例臨床型Ⅱ度，21例臨床型Ⅲ度，與正常對照組一般情況見表1。急性劇烈運動后VC組臨床型Ⅰ度有3個升級為臨床型Ⅱ度，臨床型Ⅱ度有4個升級為臨床型Ⅲ度，見圖1、圖2、表2。38例正常對照組男性運動前與運動后未見分度改變。

劇烈運動后，正常對照組左側(cè)精索靜脈DR及Valsalva動作后TR與運動前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。VC患者組整體左側(cè)精索靜脈DR及Valsalva動作后TR較之前增強，有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001，P=0.002)。VC患者臨床型Ⅰ度、臨床型Ⅱ度DR、TR較之前增強，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。臨床型Ⅲ度DR、TR也增強，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.178，P=0.436)。具體見表4。

表1 VC組與正常對照組一般情況比較

表2劇烈運動前后VC患者臨床分度的分布變化情況[n(%)]

臨床型Ⅰ度臨床型Ⅱ度臨床型Ⅲ度劇烈運動前7(18.4)10(26.3)21(55.3)劇烈運動后4(10.5)9(23.7)25(65.8)

Valsalva動作后TR(s)左側(cè)精索靜脈DR(mm)運動前0.3±0.11.5±0.3運動后0.4±0.21.6±0.4

圖1 超聲顯示VC患者精索靜脈寬度(DR)：平靜呼吸時DR=3.10 mm(雙箭頭)；劇烈運動后DR=3.70 mm(虛線雙頭箭頭)。

圖2 超聲顯示VC患者精索靜脈反流時間(TR)：A.平靜呼吸做Valsalva動作TR =2 s；B.劇烈運動后做Valsalva動作TR =5 s.

表4 VC患者超聲測量劇烈運動前后精索靜脈DR、TR的比較

討論

許多研究發(fā)現(xiàn)，長周期的體育活動可以改變各種精液參數(shù)。Di等[3]比較了兩組共120例男性，第一組為30例正常運動員和30例VC運動員，第二組為30例普通男性和30例普通VC患者。發(fā)現(xiàn)第二組男性中精液參數(shù)及睪丸體積在普通男性普通VC患者比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而在第一組中，VC運動員較正常運動員精液參數(shù)及睪丸體積明顯下降。Rigano等[4]進行了類似的研究：150名青少年運動員和150名匹配的志愿者，進一步將志愿者分為每周運動少于6小時，和一周運動7至12小時二組，隨訪3年后，運動員VC發(fā)病率明顯高于志愿者組，而志愿者中每周運動時間7至12小時發(fā)現(xiàn)更多進展為亞臨床型VC，結(jié)論提示體育運動加劇青少年VC。Radojevic等[9,10]指出體育運動常常使青少年由亞臨床型VC進展為臨床型VC。但這些研究都建立在長期運動周期的基礎(chǔ)上，也未指出多長時間運動會對精索靜脈的產(chǎn)生影響，并且也缺少研究分析急性劇烈運動對VC患者的短期影響。

血管對急性劇烈運動反應(yīng)機制非常復(fù)雜，隨運動強度和持續(xù)時間而變化[11,12]。在本研究中，急性劇烈運動后，精索靜脈的TR、DR較前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，臨床型Ⅰ度VC患者有42.9%(3/7)被重新分度為臨床型Ⅱ度，臨床型Ⅱ度有40%(4/10)被重新分度為臨床型Ⅲ度，分析原因可能是因為劇烈運動時由于動脈的流動和散熱的增加，腿部的淺靜脈通過體積增大補償動脈的流動，隨著運動時間持續(xù)，使靜脈瓣環(huán)漸進性擴張，從而精索靜脈管徑增粗，反流時間延長。由于臨床型Ⅲ度精索靜脈極度擴張，回流幾乎是永久性的[13,14]，運動后精索靜脈寬度雖擴張，但變化不大，在臨床型Ⅲ度患者中最小的血管變化也被解釋為正常現(xiàn)象，在本研究中，臨床型Ⅲ度組運動前后TR、DR比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

有陰囊疼痛、腫脹不適的有精索靜脈曲張癥狀的患者，建議在劇烈運動后進行準確診斷，因為當(dāng)患者在休息期間的超聲檢查，有可能誤判其病情。另外，在確診VC后，在對其分度時，建議急性劇烈運動后進行分度，這將有利于臨床治療決策的制定。最后，當(dāng)青少年確診為VC后，可在運動前后觀察臨床分度是否改變，如有改變，則強烈提示該類青少年患者應(yīng)避免劇烈運動，以防止加重病情，影響生育能力。

本文也存在局限性：1.樣本量少。2.缺少急性劇烈運動對亞臨床型VC的對比研究。3.本文只研究了急性劇烈運動對VC患者短期影響，缺少長期影響的研究。4.缺少精液參數(shù)或激素水平改變的相關(guān)性研究。5.缺少與左腎靜脈壓迫綜合征的相關(guān)性研究。

總之，急性劇烈運動可加重VC患者的臨床分度、DR及TR，尤其是臨床型Ⅰ度及Ⅱ度VC患者。這種現(xiàn)象表明，在運動訓(xùn)練的情況下，急性運動可加重VC患者的程度。