張小云, 山惠萍, 陳曉紅, 朱佳浩,2, 胡群超, 顧 科

(1. 江蘇省蘇州市立醫(yī)院東區(qū) 放療科, 江蘇 蘇州, 215001;2. 南京醫(yī)科大學(xué), 江蘇 南京, 211166)

宮頸癌是女性第二大惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌[1]。在局部晚期宮頸癌(LACC)的綜合治療中，放射治療(放療)是重要的治療方法[2]。LACC放療易引起放射性直腸炎、膀胱炎、陰道炎，其中放射性直腸炎的發(fā)生率為10%～20%，放射性膀胱炎的發(fā)生率為2%～10%[3]，而放射性陰道炎發(fā)生率最高，可達(dá)45%～60%[4]。LACC放射性反應(yīng)中以陰道并發(fā)癥最為顯著，對(duì)患者生活質(zhì)量影響極大，是放射源直接照射的結(jié)果[5]，所以放射性陰道炎的防治及護(hù)理具有非常重要的意義。

陰道沖洗是預(yù)防及改善LACC放射性陰道炎不可缺少的護(hù)理措施[1]。陰道沖洗不僅可提高LACC放射治療的近期和遠(yuǎn)期療效，而且可減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。堅(jiān)持持續(xù)陰道沖洗需要較高的依從性，宮頸癌放療后堅(jiān)持陰道沖洗6個(gè)月，不僅可以預(yù)防感染、促進(jìn)上皮愈合，還能有效防止陰道粘連。然而，許多患者認(rèn)為陰道沖洗太臟、操作麻煩、尷尬，導(dǎo)致依從性較低，從而影響陰道沖洗的持續(xù)進(jìn)行。本研究采用知信行模式對(duì)LACC患者進(jìn)行健康教育，患者放療后陰道沖洗依從性明顯提高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月收治的LACC患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①>18周歲；②病理檢查確診為宮頸鱗癌或腺癌；③2014FIGO分期Ⅰb2、Ⅱa2、Ⅱb～Ⅳa期；④體力活動(dòng)狀態(tài)(PS)評(píng)分0～2；⑤患者知曉病情，精神正常，能理解并配合完成問(wèn)卷調(diào)查并學(xué)會(huì)陰道沖洗；⑥簽署知情同意書。患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法： 2組均接受三維適形/調(diào)強(qiáng)放療，計(jì)劃靶區(qū)(PTV)45 Gy/25次；腫瘤原發(fā)灶縮野加量5～10 Gy；192Ir腔內(nèi)后裝放療5 Gy/次，2次/周，共4～6次。A點(diǎn)總劑量70～80 Gy。首次放療予同步化療，用藥為單藥順鉑，每周30 mg/m2，共6周期，放療開始即行陰道沖洗。

1.2.2 健康教育

對(duì)照組采取常規(guī)健康教育方式。根據(jù)放療進(jìn)程對(duì)陰道沖洗知識(shí)進(jìn)行面對(duì)面教育，發(fā)放健康宣教單，包括陰道沖洗的目的、重要性及陰道沖洗溫度、插入深度、陰道沖洗與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系等，于出院前教會(huì)患者每日自行用一次性灌腸袋沖洗，并強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持陰道沖洗6個(gè)月。觀察組采取“知信行”模式進(jìn)行健康教育。

1.2.2.1 準(zhǔn)備教育材料： 研究小組人員將陰道沖洗相關(guān)知識(shí)制作成幻燈片、小視頻、方便閱讀的宣傳手冊(cè)及陰道沖洗問(wèn)答試卷， PPT設(shè)計(jì)顏色鮮明、突出重點(diǎn)、層次分明、語(yǔ)言通俗易懂，并增加了部分互動(dòng)問(wèn)答，達(dá)到寓教于樂的目的。

1.2.2.2 人員準(zhǔn)備： 選取1～2名臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)較全面的主管護(hù)師，并經(jīng)過(guò)臨床技能、專業(yè)知識(shí)的考核，負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

1.2.2.3 知信行”模式教育的實(shí)施： ①提升患者對(duì)陰道沖洗知識(shí)的認(rèn)識(shí)。放療前即發(fā)放宣傳手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括沖洗溫度、沖洗導(dǎo)管伸入長(zhǎng)度、是否有陰道出血或異味，堅(jiān)持陰道沖洗的時(shí)間、目的、益處等。放療第1天組織陰道沖洗相關(guān)知識(shí)講座，邀請(qǐng)宮頸癌患者及其重要家屬參加，知識(shí)評(píng)估在教育后1周進(jìn)行。對(duì)未掌握的患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，或者邀請(qǐng)掌握較好的患者以特別指導(dǎo)員的身份加入到第2次的講座中(放療第2周)。放療第2周進(jìn)行陰道沖洗操作培訓(xùn)，出院前教會(huì)患者用一次性灌腸袋自行陰道沖洗；②提高堅(jiān)持陰道沖洗的信念：放療第3周通過(guò)PPT講解未堅(jiān)持陰道沖洗對(duì)患者造成的危害以及出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，堅(jiān)定患者的信念，再通過(guò)同伴教育強(qiáng)調(diào)陰道沖洗的益處、對(duì)放療的幫助。動(dòng)員家庭成員給予患者支持和監(jiān)督；③增進(jìn)陰道沖洗依從性行為：確立遇到?jīng)_洗障礙時(shí)能尋求幫助解決，陰道黏膜正常則繼續(xù)陰道沖洗，出現(xiàn)陰道出血、分泌物增多及伴有異味等異常情況時(shí)能去復(fù)診等健康行為為目標(biāo)。使用隨身物件(手機(jī)或鬧鐘)進(jìn)行陰道沖洗提醒，并在陰道沖洗記錄表上記錄每日陰道沖洗執(zhí)行情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究調(diào)查量表參照美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組采用的通用依從性量表(GAS)及 Morisky等提出的依從性測(cè)量問(wèn)卷，結(jié)合陰道沖洗健康教育內(nèi)容，由本院4位健康教育管理專家(包括2名護(hù)理專家，1名臨床婦產(chǎn)科專家，1名放療科專家)修改而成，內(nèi)容包括：⑴掌握陰道沖洗知識(shí)的情況：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)陰道沖洗知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括目的、重要性、沖洗方法及遵醫(yī)用藥等問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“非常不了解”至“非常了解”計(jì)1～5分，知識(shí)掌握越好，得分就越高。⑵宮頸癌患者陰道沖洗依從性行為量表：參照Morisky等提出的依從性測(cè)量問(wèn)卷。 Morisky問(wèn)卷在我國(guó)運(yùn)用時(shí)被譯為：①你是否有忘記服藥經(jīng)歷？②你是否有時(shí)不注意服藥？③當(dāng)你自覺癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)，是否曾自行停藥？④當(dāng)你服藥后自覺癥狀更差時(shí)，是否曾自行停藥。結(jié)合陰道沖洗健康教育內(nèi)容，由本院健康教育管理專家修改而成。對(duì)依從性行為采用“是”或“不是”評(píng)價(jià)，分別計(jì)1分和0分。各條目專家內(nèi)容效度0.53～0.78，測(cè)量問(wèn)卷的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach'sα為0.89。分別在放療出院后第1、6個(gè)月發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，每次各60份，均收回60份，有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料比較

2組患者社會(huì)人口學(xué)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者社會(huì)人口學(xué)特征比較[n(%)]

2.2 依從性行為比較

出院后1個(gè)月，觀察組除“當(dāng)你服藥自覺癥狀更差時(shí)，是否曾自行停止沖洗？”一項(xiàng)外，其余各行為依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；出院后6個(gè)月，觀察組各項(xiàng)行為依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 認(rèn)知水平比較

出院后1個(gè)月，觀察組患者對(duì)陰道沖洗重要性、條件、方法的認(rèn)知水平高于對(duì)照組(P<0.05)；出院后6個(gè)月，觀察組患者對(duì)陰道沖洗目的、重要性、條件、方法、遵醫(yī)用藥的認(rèn)知水平高于對(duì)照組(P<0.05)；見表3。

表2 2組患者依從性評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者陰道沖洗認(rèn)知水平比較 分

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1 “知信行”模式在健康教育中的應(yīng)用

“知、信、行”理論認(rèn)為，衛(wèi)生健康知識(shí)、信息是形成積極、正確的健康信念與態(tài)度的基礎(chǔ)，而正確的健康信念與態(tài)度是改變行為表現(xiàn)的動(dòng)力。行為學(xué)表明，知識(shí)與行為表現(xiàn)之間存在著緊密的聯(lián)系[7-8]。只有接受教育者對(duì)相關(guān)知識(shí)有了正確的理解及認(rèn)識(shí)，才能產(chǎn)生正確的信念，進(jìn)而采取積極有效的適應(yīng)性應(yīng)對(duì)行為，最后使其行為向有利于健康的方向更進(jìn)一步發(fā)展，提高生活質(zhì)量[9-10]?！爸判小蹦Ｊ揭褟V泛應(yīng)用于腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、血液透析等患者的自我管理中，并取得了良好效果[11-12]。本研究結(jié)果表明，行為改變需要一個(gè)持久的過(guò)程，除了剛?cè)朐簳r(shí)提高患者對(duì)理論的認(rèn)識(shí)外，在院外仍需對(duì)患者增加隨訪頻率，使患者行為改變得以持續(xù)。放療是非手術(shù)LACC患者主要的治療手段，放療結(jié)束并不意味著治療結(jié)束，放療所引起的并發(fā)癥直接影響患者的預(yù)后，持續(xù)的陰道沖洗是減少放療后并發(fā)癥的重要措施。近些年來(lái)，“知信行”模式在臨床護(hù)理的健康教育中的應(yīng)用證實(shí)其可行性及有效性[13]，它改變了常規(guī)的教育方式，使患者從知識(shí)上認(rèn)識(shí)、從思想上接受，從而積極主動(dòng)地改變不利健康的行為和生活方式，這種源于意識(shí)形態(tài)上的變化，會(huì)更持久地影響著患者，使其達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

3.2 “知信行”模式提高陰道沖洗依從性

持續(xù)性陰道沖洗的實(shí)施需要患者較高的依從性，然而陰道沖洗依從性較低的原因是多方面的，影響陰道沖洗的持續(xù)進(jìn)行。低依從性在慢性疾病患者中普遍存在，是影響預(yù)后的重要因素之一[14-15]。本研究采用“知信行”模式對(duì)宮頸癌患者進(jìn)行陰道沖洗教育，提供患者陰道沖洗知識(shí)，改變其對(duì)陰道沖洗的錯(cuò)誤觀念，進(jìn)而在持續(xù)陰道沖洗過(guò)程中采取主動(dòng)的行為，以減少放射治療后引起的并發(fā)癥。

3.3 “知信行”模式能提升對(duì)陰道沖洗的認(rèn)知

“知信行”模式在“知、信、行”理論框架的指導(dǎo)下構(gòu)建有效的健康教育干預(yù)措施，不僅改善了受教育對(duì)象的知、信、行方面的能力，更顯著提升了健康教育的效果。本研究結(jié)果表明，出院后6個(gè)月，觀察組患者對(duì)陰道沖洗目的、重要性、條件、方法、遵醫(yī)用藥的認(rèn)知水平高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)行為依從性評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。這反映了患者對(duì)陰道沖洗及LACC相關(guān)健康知識(shí)的學(xué)習(xí)能力及態(tài)度，激勵(lì)患者采取有益健康的行為與生活方式，減少了其對(duì)陰道沖洗的顧慮，提升了患者的依從性?！爸判小蹦Ｊ街鲃?dòng)向患者介紹堅(jiān)持陰道沖洗的益處，改變了不良健康行為，緩解了疾病的發(fā)展，有利于控制和改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，“知信行”模式應(yīng)用于LACC患者陰道沖洗中，明顯提高了患者對(duì)疾病及陰道沖洗的相關(guān)認(rèn)識(shí)，有效地提高了患者陰道沖洗的依從性，提高了患者的舒適度及生活質(zhì)量。