徐 微, 龔靜華, 張麗亞

(上海市同濟(jì)醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 上海, 200065)

2012年中國健康教育中心公布的“中國慢性病監(jiān)測及糖尿病專題調(diào)查”結(jié)果顯示，我國18歲及以上居民的糖尿病患病率為9.7%，60歲以上老年人患病率高達(dá)19.6%，全國約有成年糖尿病患者9 700萬人[1]。糖尿病目前還沒有根治的方法，需長期治療。胰島素注射筆因其攜帶方便、注射技術(shù)較傳統(tǒng)注射方法簡單、無痛、注射劑量精確等優(yōu)勢，在糖尿病患者人群中得到廣泛的應(yīng)用，但在實(shí)際治療中，患者不正確使用胰島素筆的情況普遍存在[2-3]。相關(guān)研究[4-5]顯示，糖尿病患者出院時(shí)胰島素筆注射技能較差，除部位的選擇和注射角度的選擇正確率為65.2%和73.2%，其余正確率均低于50%。不規(guī)范使用胰島素注射筆可直接影響患者降糖效果，造成多種不良反應(yīng)[6]。因此，規(guī)范患者的胰島素筆使用方法，提高注射有效率是糖尿病專科護(hù)士一項(xiàng)非常重要的工作。本研究通過調(diào)查2016年1—6月118例使用胰島素注射筆的患者，比較了傳統(tǒng)的課堂教育模式和運(yùn)用專用對策個(gè)體化教育模式后，患者正確使用胰島素筆的情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—6月上海市同濟(jì)醫(yī)院住院并使用胰島素注射筆控制血糖的糖尿病患者118例。胰島素注射筆類型分別為人胰島素(諾和靈R、諾和靈30R、混合優(yōu)泌林、甘舒霖30R)和胰島素類似物(諾和銳R、優(yōu)泌樂R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25、地特胰島素、甘精胰島素)，每日注射1～4次；排除有認(rèn)知功能障礙、生活不能自理和不合作者。根據(jù)入院時(shí)間，設(shè)定單月入院患者為對照組，雙月入院患者為觀察組。對照組53例，其中男23例，女30例；年齡<45歲13例，45～60歲22例，>60歲18例；文盲8例，初中及以下29例，高中及以上16例；使用胰島素筆時(shí)間1～3年23例，4～7年13例，8年以上17例。觀察組65例，其中男30例，女35例；年齡<45歲15例，45～60歲27例，>60歲23例；文盲10例，初中及以下36例，高中及以上19例；使用胰島素筆時(shí)間1～3年27例，4～7年15例，8年以上23例。2組性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具： 在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)“胰島素筆規(guī)范使用評估表”，該量表經(jīng)內(nèi)分泌科專家及糖尿病專職教育護(hù)士共同審核、修改而成。主要包括兩部分：第一部分為研究對象的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、患病時(shí)間、使用胰島素注射筆類型等；第二部分為研究對象在使用胰島素注射筆過程中，可能會(huì)影響注射效果不達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素及患者每項(xiàng)因素掌握情況，共12個(gè)項(xiàng)目。

1.2.2 研究方法： 教育者由內(nèi)分泌科?？乒ぷ?年以上護(hù)師或糖尿病宣教專職護(hù)士擔(dān)任，均受過糖尿病?？谱o(hù)士的系統(tǒng)培訓(xùn)，具備良好的專業(yè)素質(zhì)及溝通交流能力。對照組在入院時(shí)由教育者根據(jù)“胰島素筆規(guī)范使用評估表”對患者進(jìn)行評估，并安排其參加教育者每周組織2次的“控糖小講座”，應(yīng)用圖文、講解、模擬示教等方法授課，學(xué)習(xí)使用胰島素注射筆的相關(guān)知識，共參加2周。觀察組進(jìn)行個(gè)體化宣教，分4個(gè)步驟：①對使用胰島素注射筆的患者，在入院時(shí)由教育者根據(jù)“胰島素筆規(guī)范使用評估表”對患者進(jìn)行評估，以了解其對胰島素注射技術(shù)的掌握情況及存在的問題。②針對未掌握項(xiàng)目，教育者根據(jù)循證結(jié)果針對每個(gè)項(xiàng)目制定具體的對策實(shí)施方法，對患者進(jìn)行該項(xiàng)目的宣教和解釋，并現(xiàn)場給予督查和糾錯(cuò)指導(dǎo)，以規(guī)范患者胰島素注射方法。③病房內(nèi)常備各種胰島素模型筆、注射部位輪換卡、胰島素注射筆操作流程的直觀圖文宣教資料等，隨時(shí)供患者取閱及練習(xí)。④每周定時(shí)評估2次，共評估2周，對未能掌握的項(xiàng)目，重復(fù)②、③步驟。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者對使用胰島素注射筆的掌握情況。胰島素注射筆使用掌握情況包括是否了解胰島素類型、是否了解胰島素藥液性狀及有效期、是否掌握胰島素的儲存方法、是否掌握注射部位的輪換方法、是否了解胰島素注射劑量、是否了解胰島素的注射時(shí)間、是否掌握正確排氣方法、是否了解預(yù)混胰島素如何搖勻、是否掌握消毒方法、是否掌握進(jìn)針角度及捏皮方法、是否了解注射后停留時(shí)間≥10 s、是否每次注射完更換針頭。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

因患者轉(zhuǎn)科、自動(dòng)出院等原因不能完成調(diào)查，對照組脫落1例患者，觀察組脫落2例患者，對照組實(shí)際完成研究52例，觀察組完成研究63例。干預(yù)前2組胰島素筆使用掌握情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后2組胰島素筆使用掌握情況均有改善，且觀察組對胰島素藥液性狀及有效期、胰島素的儲存方法、注射部位的輪換方法、胰島素的注射時(shí)間、正確排氣方法、預(yù)混胰島素如何搖勻、消毒方法、進(jìn)針角度及捏皮方法、注射后停留時(shí)間≥10 s、注射完更換針頭掌握情況要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 115例患者胰島素筆使用知識掌握評估情況[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05；與干預(yù)前比較，#P<0.05。

3 討論

3.1 課堂教育模式與個(gè)體化教育模式效果比較

由表1可見，干預(yù)后觀察組對胰島素筆使用的掌握情況要優(yōu)于對照組，其中由于“了解胰島素類型”及“了解胰島素注射劑量”2個(gè)項(xiàng)目因患者入院時(shí)掌握率已較高，上升空間有限，干預(yù)前后患者掌握率不具可比性。除上述2項(xiàng)外其余10項(xiàng)通過個(gè)體化教育后，觀察組患者在正確使用胰島素筆的教育過程中均取得良好效果，而傳統(tǒng)的課堂教育模式雖取得一定的成果，但是上升幅度有限。通過對比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，胰島素的保存、注射部位的選擇以及注射針頭的更換時(shí)間改善程度尤為明顯。

3.1.1 胰島素的保存：通過評估，在“掌握胰島素的儲存方法”項(xiàng)目上，干預(yù)前患者掌握率僅為5.77%(對照組)和11.11%(觀察組)。分析原因，大部分患者雖已了解應(yīng)將未開啟胰島素存放于冰箱冷藏室內(nèi)，但開啟后使用中的胰島素筆，患者也一起放到冷藏室內(nèi)，并不清楚冰箱內(nèi)溫度偏低會(huì)造成筆中的螺旋桿脆化、斷裂，而且反復(fù)的劇冷劇熱會(huì)造成胰島素的變性[7]。此外部分患者從冰箱中取用胰島素筆的時(shí)候缺乏復(fù)溫意識。而通過教育干預(yù)，該項(xiàng)目患者掌握率上升到36.54%(對照組)和100.00%(觀察組)。胰島素保存意識的提升不僅保證了其藥物的正常效果，同時(shí)也避免了不必要的安全隱患。

3.1.2 注射部位選擇： 干預(yù)前，在“掌握注射部位的輪換方法”項(xiàng)目上，患者掌握率僅為11.54%(對照組)和15.87%(觀察組)。分析原因，大部分患者雖然知道需要更換注射部位，但更換的方法卻非常隨意，有患者僅在腹部左側(cè)和右側(cè)固定部位更換，以致腹部兩塊注射區(qū)域已有皮下硬結(jié)[8]；部分患者為了方便操作，冬天腹部注射、夏天手臂注射；也有患者只在腹部注射，不清楚其他注射部位。通過教育干預(yù)，該項(xiàng)目患者掌握率上升到34.62%(對照組)和93.65%(觀察組)。

3.1.3 注射針頭更換時(shí)間： 干預(yù)前，在“每次注射完更換針頭”項(xiàng)目上，患者掌握率僅為9.62%(對照組)和11.11%(觀察組)。該項(xiàng)目上，患者缺乏約束性及對無菌操作的認(rèn)識，更換頻率差異較大，有患者覺得痛了再換，有患者一周一換，有患者一瓶一換，更有甚者一月一換，并且患者之間的錯(cuò)誤觀念會(huì)互相影響，導(dǎo)致遵醫(yī)行為差[9]。通過教育干預(yù)，該項(xiàng)目患者掌握率上升到21.15%(對照組)和61.90%(觀察組)。雖然通過干預(yù)，患者對注射完更換針頭的意識有明顯的改善，但該項(xiàng)目在所有評估因素中的表現(xiàn)差強(qiáng)人意。分析原因主要涉及到經(jīng)濟(jì)問題，胰島素注射屬于長期療程，即使患者知道更換胰島素注射針頭的重要性及其安全隱患，但因?yàn)獒橆^不納入醫(yī)保范圍，考慮到每次更換開銷過大，因此無法完全做到一針一換。

3.2 胰島素筆規(guī)范使用評估表實(shí)施效果

本研究中，對照組和觀察組在兩種教育模式之后，患者胰島素筆注射正確率均有提高，但是觀察組掌握情況要優(yōu)于對照組。對照組雖然也給予了相關(guān)知識的健康教育，但因不能發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，在教育過程中容易造成知識的遺漏[10]。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，一部分患者雖然知道規(guī)范做法卻不遵守，對疾病的重視程度較低，秉持一種“不這樣做也不會(huì)出問題”的態(tài)度，接受教育后，依從性改善仍不理想。本研究通過運(yùn)用“胰島素筆規(guī)范使用評估表”，了解患者在使用胰島素注射筆過程中個(gè)體性的知識或習(xí)慣差異，及時(shí)發(fā)現(xiàn)每項(xiàng)會(huì)影響注射后效果的步驟所存在的問題，進(jìn)而根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)一步制定和實(shí)施個(gè)體化教育方式。觀察組在個(gè)體化教育的過程中，不僅要指導(dǎo)患者“怎么做”，更要教育患者“為什么這樣做”，使患者了解胰島素筆規(guī)范使用的效果和意義，提高患者依從性。

糖尿病作為慢性終身性疾病，需長期進(jìn)行治療，近10年來，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，已成為僅次于腫瘤、心血管之后第3大危害人類健康的終身性疾病[11-12]。糖尿病病程長，糖尿病患者除在住院期間可得到專業(yè)護(hù)理人員的準(zhǔn)確、正規(guī)的胰島素注射降糖外，大部分時(shí)間是需要自己注射胰島素控制血糖[13-14]。因此，臨床工作中護(hù)理人員要加大宣教工作，提高患者自我注射有效率。本研究采用的個(gè)體化宣教方案充分考慮到不同患者之間的差異性，通過定期評估了解患者關(guān)于胰島素注射相關(guān)知識的薄弱項(xiàng)，進(jìn)而針對性地給予健康教育，提高了患者的依從性，從而規(guī)范患者的胰島素注射技術(shù)，最終獲得可靠的教育效果，令患者能夠安全有效地完成自我注射，充分發(fā)揮胰島素治療療效。