李明洙 ，張 茜 ，于東港 ，鄧文輝 ，蔡 萍 ，張建萍 △

（1.暨南大學藥學院，廣東 廣州 510632； 2.廣東省執(zhí)業(yè)藥師協(xié)會，廣東 廣州 510080； 3.廣東省執(zhí)業(yè)藥師注冊中心，廣東 廣州 510080）

慢性病管理（簡稱慢病管理）主要是指從事慢病治療與預(yù)防的相關(guān)人員對慢病患者提供全面、主動、有效的管理，從而使患者得到更好的治療，促進其康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕疾病給患者造成的負擔，提高生活質(zhì)量的一種科學管理模式[1－2]。當前，國內(nèi)已有部分零售連鎖藥店開始開展慢病管理業(yè)務(wù)，以增強慢病顧客黏性，提高藥店的核心競爭力。2017年版《執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務(wù)規(guī)范》修訂工作重點新增了“藥物治療管理”部分的內(nèi)容[3－4]，強調(diào)執(zhí)業(yè)藥師在慢病管理中的作用和角色，規(guī)范藥店慢病管理服務(wù)，為藥店配合基層醫(yī)療機構(gòu)慢病患者的用藥管理做好技術(shù)指導[3]。積極引入互聯(lián)網(wǎng)＋概念，借助藥物治療管理－人工智能（MTM－AI）系統(tǒng)和云平臺開展慢病管理，可幫助藥店專業(yè)、高效地開展慢病管理[5]。廣東省某連鎖藥店最早引入MTM－AI，現(xiàn)就這套系統(tǒng)在該藥店的運行現(xiàn)狀、管理成效及存在問題分析報道如下。

1 藥店基本情況

該連鎖藥店成立于2014年，為廣東省某市規(guī)模較大的醫(yī)藥零售連鎖企業(yè)，現(xiàn)有門店30多家，分布在該市的各個區(qū)域，經(jīng)營范圍包括西藥、中成藥、中藥飲片、醫(yī)療器械等，在該市醫(yī)藥零售市場有較大影響力。

隨著人們健康意識的增強，對藥學服務(wù)的需求日益增加，該連鎖藥店不斷擴展藥店業(yè)務(wù)，慢病管理是其提升藥學服務(wù)水平的重要舉措，現(xiàn)已有2家門店試點開展慢病管理服務(wù)。該試點藥店位于市區(qū)繁華路段的1個集鎮(zhèn)上，人口密度略高于該市的平均人口密度，藥店正對面有集市，客流量較大，客源較穩(wěn)定，為慢病管理的開展提供了充足的客源基礎(chǔ)。

2 慢病管理實施情況

2.1 慢病管理場地及儀器設(shè)備

慢病管理專區(qū)：試點藥店在店內(nèi)較顯眼的位置設(shè)立了藥師咨詢專區(qū)，分為產(chǎn)品區(qū)、患者用藥教育交互終端擺放區(qū)、健康體檢區(qū)及交流區(qū)。產(chǎn)品區(qū)擺設(shè)有與疾病相關(guān)的檢測儀器及康復健康器材；在交流區(qū)旁，擺放著患者用藥教育交互終端，患者可通過交互終端方便地查看自己的慢病數(shù)據(jù)；在健康體檢區(qū)內(nèi)，為患者提供體質(zhì)量、血壓、血糖測量服務(wù)。

慢病管理健康體檢設(shè)備：試點藥店在2017年8月前提供體質(zhì)量、血糖、血壓檢測，目前增加了尿酸、血氧飽和度檢測項目，配備有體質(zhì)量秤、血糖檢測儀、血壓計、尿酸測量儀、血氧飽和度分析儀（然而，當?shù)胤ㄒ?guī)政策并不允許藥店提供體檢及檢驗項目）。

慢病管理MTM－AI系統(tǒng)配置：為了促進試點藥店開展慢病管理，該藥店于2016年7月引進某公司研發(fā)的MTM－AI 1.0系統(tǒng)，該系統(tǒng)只有藥師慢病管理工作終端（PC機和配套軟件），藥師可在工作終端記錄患者的各項信息，查看各項數(shù)據(jù)。并于2017年8月升級為2.0系統(tǒng)。MTM－AI 2.0系統(tǒng)的優(yōu)勢體現(xiàn)為：1）增加了2個終端，一是患者用藥教育交互終端，患者可通過該終端查詢到自己詳細的疾病及用藥信息、注意事項等內(nèi)容；二是患者管理微信終端，該終端能自動回復患者提出的問題，提醒患者及時向藥師反饋血糖、血壓自我監(jiān)測結(jié)果等。2）軟件升級，增加了人工智能、自認語言識別、語意理解等技術(shù)，將疾病和藥學知識與技術(shù)結(jié)合，實現(xiàn)慢病患者管理全流程的自動化。新系統(tǒng)方便了患者對個人資料的查閱，提高了慢病管理專員的工作效率，極大地節(jié)省了人力與時間。

2.2 慢病管理專員配備

試點藥店慢病管理工作由1名專職藥師負責，其為執(zhí)業(yè)藥師，接受過糖尿病、高血壓管理遠程培訓，獲得了一定的慢病管理技能，與患者的溝通能力較好。

2.3 慢病管理服務(wù)內(nèi)容

該試點藥店主要為糖尿病和高血壓患者提供慢病管理服務(wù)，暫未見痛風、哮喘等患者前來接受管理。對于初次接受慢病管理的患者，藥師為其建立慢病檔案，測量并記錄體質(zhì)量、血糖和血壓值等。藥師通過交流，詢問其疾病史、藥物治療史、生活方式等內(nèi)容，在系統(tǒng)里記錄相關(guān)的患者信息，并對其進行簡單的健康生活教育，為其推薦相關(guān)產(chǎn)品。對于前來接受隨訪的慢病患者，藥師為其測量并記錄體質(zhì)量、血糖和血壓值。通過交流，詢問并記錄患者近段時間的治療情況、生活方式改善狀況等內(nèi)容。而對于疾病控制無改善的患者，藥師很少對其作深入的調(diào)整治療評估及原因分析。在服務(wù)的最后一個環(huán)節(jié)，藥師一般會向患者推薦購買關(guān)聯(lián)產(chǎn)品（藥品、保健品等）。

3 實施效果

藥店開展慢病管理的最終目的在于通過為慢病患者提供持續(xù)和專業(yè)的藥學服務(wù)，穩(wěn)定和提高慢病患者客流量，提升藥店的專業(yè)服務(wù)水平，穩(wěn)定或改善患者的病情，提高慢病患者的生活質(zhì)量。

該試點藥店采用MTM－AI 1.0系統(tǒng)，實施了1年多的慢病管理，接受干預(yù)的患者共1 655例，其中糖尿病患者615例，高血壓患者862例，同時患有糖尿病、高血壓及其他慢病的患者438例。隨訪1次的有489例，隨訪2次的有467例，隨訪3次及以上的有699例。

高血壓患者血壓控制情況：結(jié)果見圖1。MTM管理后，患者收縮壓均值由（167.0±6.5）mmHg 降至（146.9 ±7.9）mmHg，舒張壓均值由（98.6 ±3.4）mmHg降至（88.7±2.9）mmHg，降幅明顯（P ＜0.01）。

圖1 未服降壓藥高血壓患者初次接受管理時與經(jīng)過MTM管理后隨訪的收縮壓變化

表1 試點藥店各項措施對照美國ABC商業(yè)計劃的實施結(jié)果

試點藥店慢病相關(guān)產(chǎn)品銷售比例：據(jù)藥店負責人介紹，在開展慢病管理前，試點藥店慢病相關(guān)產(chǎn)品的月銷售額在處方藥月銷售額中占比67.86%；開展慢病管理1年后，慢病相關(guān)產(chǎn)品的月銷售額在處方藥月銷售額中占比70.59%，即開展慢病管理后，處方藥銷售中慢病相關(guān)產(chǎn)品的銷售比例有所提高，增加了2.73%。

4 存在的問題

在對試點藥店慢病管理實施過程中存在的問題進行詳細的回顧與分析，采用對照“美國ABC商業(yè)計劃”的方法進行評估[6]，結(jié)果見表1。MTM－AI系統(tǒng)開展慢病管理過程中主要存在以下4個問題。

藥店開展慢病管理缺乏法規(guī)和政策支持：據(jù)該藥店負責人透露，當?shù)匦l(wèi)生管理部門并不支持藥店開展慢病管理，不允許藥店開展體檢與檢驗工作，理由是“慢病管理涉及疾病的干預(yù)、應(yīng)該由醫(yī)生負責，檢驗應(yīng)由有檢驗資格的醫(yī)生負責，而藥師主要負責藥品相關(guān)工作，無權(quán)干預(yù)疾病，無權(quán)開展檢驗項目”。若藥店要開展慢病管理，也只能換個說法“藥師咨詢專區(qū)”，因而法律、法規(guī)一定程度上限制了慢病管理在藥店的發(fā)展。另外，廣東省醫(yī)療保險報銷制度規(guī)定，慢病患者只能在醫(yī)療機構(gòu)享有慢病藥品報銷的權(quán)益，而在藥店購買慢病藥品不能享受醫(yī)保報銷。這一醫(yī)保政策的實施，是多數(shù)慢病患者選擇在醫(yī)療機構(gòu)而不在藥店接受慢病管理的重要原因之一。

慢病管理專員心有余而力不足：該藥店在引入MTM－AI系統(tǒng)之初，挑選了骨干執(zhí)業(yè)藥師參加培訓，培訓合格后專職開展慢病管理工作。通過與慢病管理專員交談并觀察其工作方式發(fā)現(xiàn)，慢病管理專員非常敬業(yè)，但是開展慢病管理的動力、能力和精力都顯得心有余而力不足。一方面，藥物治療管理工作模式和核心要素還未得到充分地開展和應(yīng)用，患者疾病和用藥信息的記錄還不夠全面，對患者藥物治療問題未進行分析和記錄，個性化監(jiān)護計劃及后續(xù)干預(yù)隨訪也較少實施。

MTM－AI系統(tǒng)的優(yōu)勢和作用未完全發(fā)揮：最初的MTM－AI 1.0系統(tǒng)只有藥師端工作系統(tǒng)，只有“藥師作教育與解說－患者聽從藥師指導”的管理模式，而升級后的MTM－AI 2.0系統(tǒng)則增加了患者用藥教育交互終端、慢病會員管理微信終端等功能，實現(xiàn)慢病會員管理全流程的自動化。但在試點藥店實施慢病管理中發(fā)現(xiàn)，該藥店還未充分利用好MTM－AI 2.0系統(tǒng)，慢病管理專員也反饋希望加強培訓。

消費者對慢病管理缺乏正確認識：很多患者還未正確看待慢病管理，對慢病管理持懷疑態(tài)度，對藥師不信任，以為藥店提供慢病管理純屬是為推銷藥品，認為藥店藥師的專業(yè)水平較差，無法勝任指導慢病管理的工作。

5 改善藥店慢病管理實施狀況的建議

5.1 完善慢病管理相關(guān)衛(wèi)生政策

政府相關(guān)部門在制訂相關(guān)政策時，應(yīng)適當調(diào)整慢病醫(yī)保報銷制度，使患者在社會藥房也能享受到和醫(yī)療機構(gòu)同等的慢病醫(yī)保報銷制度的福利；藥品監(jiān)管部門應(yīng)響應(yīng)社會需求，加大對社會藥房慢病管理工作的支持力度，充分利用衛(wèi)生資源，更好地服務(wù)于廣大慢病患者。

5.2 加強慢病管理專員培訓

試點藥店的慢病管理服務(wù)中暴露出最突出的問題，是慢病專員的專業(yè)知識和技能仍然不足，主要表現(xiàn)在對慢病患者的治療評估及制訂詳細的管理計劃上。慢病管理專員只有具備了良好的疾病與治療知識，才能更容易發(fā)現(xiàn)患者存在的臨床和藥物治療問題，才能更好地為患者量身定制治療計劃，贏得患者的信任。

近年來，國內(nèi)紛紛仿效發(fā)達國家慢病管理的一些做法，推出各式各樣的慢病管理專員培訓課程，如“拜廷糖尿病管理學院”推出的糖尿病管理培訓課程。藥店在提高藥師專業(yè)知識與技能的同時，可適當派出慢病管理專員參加類似的培訓，以提高專員的專業(yè)水平及與患者溝通的技能，從而提高慢病管理服務(wù)質(zhì)量[7]。

5.3 持續(xù)改進MTM－AI系統(tǒng)并加強培訓

在開展慢病管理過程中，應(yīng)加大慢病管理專員對MTM－AI系統(tǒng)使用的培訓，專員在熟練掌握該系統(tǒng)所有功能的前提下，充分利用MTM－AI系統(tǒng)作為輔助工具，為患者展示更多的疾病、藥物治療等信息，讓其獲得更多的參與感，更好地參與慢病自我管理。

5.4 完善慢病管理專員的績效考核體系

藥店在慢病管理專員的績效考核體系及晉升體系中，不能過分強調(diào)慢病管理短期內(nèi)帶來的直接產(chǎn)品創(chuàng)收，而忽略了開展慢病管理的初衷。一方面，慢病管理專員服務(wù)動機不清晰；另一方面，慢病患者對專員服務(wù)目的持懷疑態(tài)度，這兩者的惡性循環(huán)大大阻礙著藥店慢病管理向更高層次發(fā)展。從長遠發(fā)展趨勢看，隨著醫(yī)藥分家、處方外流進程的發(fā)展，藥店通過提供慢病管理服務(wù)，提升服務(wù)水平以增強慢病顧客黏性，是可以為藥店帶來長遠經(jīng)濟效益的，但需要時間與經(jīng)驗的沉淀。因而，慢病管理不能急于求成，要完善績效考核機制，定期開展顧客滿意度調(diào)查，將考核目標定為慢病服務(wù)品質(zhì)、對慢病會員的疾病治療熟悉程度等，而不是短期的產(chǎn)品創(chuàng)收。

5.5 在消費者中加強對慢病管理的宣傳

慢病管理在我國作為一個新生產(chǎn)物，要在老年患者中得到較大認可與接受，往往需要較長的時間。而藥店作為慢病管理的提供方之一，可以通過在消費者中加大宣傳力度，加深慢病患者對慢病管理的認識，增加患者自身對慢病管理需求的認識。推薦的宣傳方式有：在藥店門口增設(shè)宣傳海報、橫幅，印刷并派發(fā)患者教育小冊子、藥品調(diào)劑時的推廣手冊；邀請高校教授共同舉辦用藥教育宣講會；在網(wǎng)站、微信公眾平臺宣傳藥店慢病管理服務(wù)，適當推出微信公眾號文章；在社區(qū)公益活動現(xiàn)場開展慢病管理工作，增加群眾對慢病管理的知曉率；建立適合試點藥店慢病會員的權(quán)益政策。