宋迎春，任國慶

(江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

膿毒癥是導(dǎo)致危重患者死亡的主要原因之一，臨床治療較為棘手。由膿毒癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭死亡率極高，因此，早期評價(jià)膿毒癥患者危重程度尤為重要。本文通過觀察感染性休克患者的血清降鈣素原(PCT)水平、動脈血乳酸水平及中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)水平，評價(jià)其對膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2016年1月～2018年1月入住江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院的63例膿毒癥患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的診療標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院前或入院24 h內(nèi)有輸注過乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉者。

1.2研究方法：①記錄患者的一般資料：記錄患者的年齡、性別、心率、血壓、呼吸頻率以及患者的APCHEⅡ評分等。觀察患者住院治療前及治療后第1天、第3天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、 C-反應(yīng)蛋白(CRP)、PCT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，WBC、CRP 結(jié)果由江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測，PCT采用明德生物免疫定量分析儀QMT8000進(jìn)行測定。②在進(jìn)行液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h、24 h、48 h、76 h進(jìn)行動脈血乳酸、中心靜脈二氧化碳分壓及外周動脈血二氧化碳分壓測定并計(jì)算乳酸清除率，采用Roche公司cobas b 123血?dú)馍瘍x進(jìn)行乳酸、PaCO2測量。復(fù)蘇后6 h乳酸清除率=(液體復(fù)蘇前乳酸-復(fù)蘇后6 h點(diǎn)乳酸)/液體復(fù)蘇前乳酸，其他時(shí)間點(diǎn)計(jì)算方式同復(fù)蘇后6 h。

2 結(jié)果

2.1一般資料：63例膿毒癥患者，男34例，女29例，中位年齡76歲，其中重癥肺炎35例，腹腔感染20例，膽道感染8例。根據(jù)預(yù)后分為存活組和死亡組。其中存活組45例，死亡組18例。入科時(shí)兩組患者的年齡、性別、心率、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組的平均動脈壓低于存活組，APCHEⅡ評分高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后WBC、CRP及PCT比較：死亡組在治療后第1天和第3天的PCT均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組在治療1 d和3 d的CRP、WBC均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3動脈血乳酸水平、乳酸清除率及Pcv-aCO2與膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)性：死亡組在液體復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h、24 h、48 h、72 h動脈血乳酸水平和Pcv-aCO2均較存活組升高，乳酸清除率均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)年齡(歲)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)體溫(℃)APCHE(分)Ⅱ評分平均動脈壓(mm Hg)存活組4563.25±11.25102.2±13.527.5±4.938.83±1.1612.75±2.2559.8±2.6死亡組1864.26±10.61105±15.327.6±8.938.64±1.2918.54±1.5658.1±3.8χ2值0.5460.3840.3260.2255.6424.153P值0.4650.7350.7140.8520.0320.042

注：1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別WBC(×109/L) 治療前 治療后1 d 治療后3 d CRP(mg/L) 治療前 治療1 d 治療3 d PCT(ng/ml) 治療前 治療1 d 治療3 d 存活組(n=45)11.58±3.699.69±6.457.22±3.2298.63±13.2588.21±10.6263.88±9.7811.94±2.457.65±1.254.06±0.52死亡組(n=18)13.26±6.3215.36±7.6617.69±8.56106.86±15.86120.21±20.36136.54±23.5815.69±6.3219.75±4.6526.33±7.85P值<0.05<0.05<0.01<0.05<0.05<0.01<0.05<0.01<0.01

組別乳酸清除率 治療前 治療6 h 治療24 h 治療48 h 治療72 hPcv-a CO2 治療前 治療6 h 治療24 h 治療48 h 治療72 h 存活組(n=45)3.53±1.0831.78±8.5238.54±7.8846.19±9.1166.87±7.695.96±0.544.89±0.873.65±1.002.98±1.122.23±0.69死亡組(n=28)6.65±1.898.02±4.637.66±1.582.02±1.632.38±1.236.25±1.587.38±1.257.88±1.638.11±2.638.86±2.15P值<0.05<0.01<0.01<0.01<0.01>0.05<0.05<0.01<0.01<0.01

3 討論

膿毒癥是因患者感染導(dǎo)致血液有效循環(huán)容量不足、組織灌注低引發(fā)的循環(huán)功能衰竭，甚至多器官功能衰竭。膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科常見急癥，病死率極高，是目前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。

CRP是由人體肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白。CRP升高的程度反映炎性反應(yīng)組織的大小或活動性，在急性炎性反應(yīng)和感染時(shí)，與疾病活動性有良好的相關(guān)性。研究顯示，CRP持續(xù)升高往往預(yù)示預(yù)后差，對評估膿毒癥預(yù)后有重要意義[2]。本研究顯示，死亡組CRP在抗感染治療后呈現(xiàn)持續(xù)加重趨勢，而在存活組出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)，與此伴隨的也有WBC的變化。PCT是一種蛋白質(zhì)，細(xì)菌內(nèi)毒素往往誘導(dǎo)其升高。在嚴(yán)重的細(xì)菌感染時(shí)，尤其是全身感染時(shí)，PCT在血液中的濃度升高，而在輕微感染時(shí)一般不升高。因此PCT可以作為細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)的標(biāo)志物[3]。研究顯示，APCHEⅡ評分與PCT呈現(xiàn)高度相關(guān)性，PCT可以準(zhǔn)確判斷膿毒癥患者的臨床預(yù)后[4-5]。李麗娟研究顯示，膿毒癥患者PCT較CRP更能反映患者感染程度[6]。本組數(shù)據(jù)顯示，死亡組治療前和治療后1 d、3 d均較存活組明顯升高。死亡組隨著病情加重，PCT呈現(xiàn)直線升高，而存活組在經(jīng)過有效抗感染治療后，呈現(xiàn)直線下降趨勢。本研究與Giovanella的研究[7]相一致，PCT迅速降低預(yù)示著膿毒癥患者預(yù)后良好。

乳酸是無氧糖酵解的產(chǎn)物，患者組織循環(huán)呈低灌注狀態(tài)，組織缺血缺氧，加重?zé)o氧糖酵解過程，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積，出現(xiàn)高乳酸血癥。高乳酸水平反映組織循環(huán)灌注不足，組織處于缺氧情況，可以反映膿毒癥患者的危重程度，當(dāng)其血液濃度≥4 mmol/L，往往預(yù)示預(yù)后不良[8]。本組資料顯示，死亡組乳酸水平較存活組明顯升高，與報(bào)道一致[9]。乳酸清除率是用來反映患者血液中乳酸水平動態(tài)變化的指標(biāo)，可以作為評價(jià)膿毒癥患者預(yù)后的重要參考指標(biāo)[10]。Nguyen等研究顯示，6 h乳酸清除率低于10%預(yù)示患者死亡有很高的特異性和敏感性[11]。因此，努力提高患者乳酸清除率關(guān)系到患者的預(yù)后，努力提高乳酸清除率意義重大。本研究動態(tài)檢測血乳酸清除率水平，顯示存活組乳酸清除率呈現(xiàn)持續(xù)升高，死亡組在治療后乳酸清除率呈現(xiàn)持續(xù)性降低。

CO2是氧代謝的產(chǎn)物，Pcv-aCO2是動脈血二氧化碳分壓和中心靜脈二氧化碳分壓的差值。生理狀態(tài)下，動脈血中的二氧化碳分壓低于靜脈血的，Pcv-aCO2往往<6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。研究顯示，Pcv-aCO2與組織灌注差呈正相關(guān)[12]。對于膿毒癥患者，由于存在微循環(huán)障礙，線粒體利用氧氣功能受損，導(dǎo)致無氧糖酵解，最終導(dǎo)致Pcv-aCO2值的升高。同時(shí)膿毒癥患者組織細(xì)胞對CO2的清除能力下降，勢必導(dǎo)致Pcv-aCO2值的升高。研究顯示，膿毒癥患者Pcv-aCO2>6 mm Hg時(shí)，病死率高[13]。陳玉紅認(rèn)為Pcv-aCO2可以作為液體復(fù)蘇指標(biāo)[14]。本組資料顯示在治療后6 h，生存組Pcv-aCO2水平較死亡組明顯降低，并可見生存組Pcv-aCO2值持續(xù)降低。本組資料顯示，治療后Pcv-aCO2的改變可以反映患者的預(yù)后水平。因此，應(yīng)視Pcv-aCO2的改變調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。張北源發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者高Pcv-aCO2水平往往伴隨著高乳酸血癥[15]。高乳酸血癥和患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，聯(lián)合檢測意義重大。

總之，連續(xù)監(jiān)測CRP、PCT等感染性指標(biāo)，對于評估患者感染嚴(yán)重程度有重要意義。聯(lián)合乳酸、乳酸清除率、Pcv-aCO2監(jiān)測可以有效評估患者的預(yù)后，對于治療方案的調(diào)整有重要指導(dǎo)價(jià)值。