馬國英，王 艷，王 靜，林世敏

(貴州省黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院腎內科，貴州 凱里 556000)

蛋白質能量代謝障礙(PEW)被認為是維持性血液透析(MHD)患者死亡的獨立危險因素[1]。對MHD患者進行及時的營養(yǎng)評估制定合理的營養(yǎng)治療方案不容忽視。臨床上評價營養(yǎng)不良的方法頗多，本研究通過多種方式對我院MHD1年以上的231例患者進行了營養(yǎng)狀況評價和膳食結構的調查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院MHD1年以上患者231例，排除合并有急性感染性疾病和活動性肝炎、惡性腫瘤及多器官障礙的患者，其中男146例，女85例；年齡29～75歲，平均(57.4±7.6)歲；透析齡5～121個月，平均(35.8±14.3)個月，透析頻度為2～3次/周，4 h/次左右，使用動靜脈內瘺或半永久性中心靜脈置管建立血管通路。

1.2方法

1.2.1營養(yǎng)狀況評估：用改良主觀綜合性評估(SGA)[1]，采取問卷調查的形式進行，包括近6個月的體重改變、飲食變化、皮下脂肪厚度、肌肉消耗程度，每項定量為1分(無變化)～5分(非常嚴重)，總分24～28分，<10分為重度營養(yǎng)不良狀況，11～19分為輕中度營養(yǎng)不良狀態(tài)，>20分正常營養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.2膳食調查： 設計飲食調查表，調查人員經在調查前經過專門的培訓，調整表由專業(yè)人員進行詢問和表格填寫。連續(xù)記錄患者3 d的飲食情況，記錄內容為食物的名稱、攝入量、烹調方法及耗油量。并參照《食物成分表》計算每種食物所供給的熱量、蛋白質和脂肪等各種營養(yǎng)素，計算患者3 d每天熱量和蛋白質攝入量，取3 d的平均值為患者的日常飲食狀況。

1.2.3人體測量： 測量人員在實驗前均接受專業(yè)培訓，并于MHD患者透析后測量身高、體重、上臂圍(AC)(測無內瘺側)和同側肱三頭肌皮褶厚度(TSF)，上臂圍取上臂中點位置，根據(jù)公式計算出上臂肌圍(AMC)和體質指數(shù)(BMI)。AMC=AC-3.14×TSF)，BMI=體重(kg)/身高2(m)

1.2.4生化檢查： 測量患者的血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，轉鐵蛋白(TF)膽固醇等。

2 結果

2.1營養(yǎng)狀況：231例MHD患者營養(yǎng)狀況正常100例(43.29%)；輕中度營養(yǎng)不良121例(52.38%)；重度營養(yǎng)不良10例(4.33%)。營養(yǎng)不良總發(fā)生率為56.71%。

2.2飲食調查：231例MHD患者每天平均攝入能量(32±3.7)kcal/kg,蛋白質(0.9±0.1)g/kg；231例患者有105例患者其蛋白質和熱量攝入量低于要求的攝入量(蛋白質>1.2 g/kg·d，熱量>35 kcal/kg·d)，其蛋白質供給熱量量為主者占80.78%。

2.3生化指標:：231例MHD患者其營養(yǎng)不良組血清白蛋白和血清前蛋白均低于營養(yǎng)正常組，兩者比較有顯著性差異(P<0.01)。其中有38例血清白蛋白<35 g/dl(16.45%)；53例膽固醇> 3.9 mmol/L(22.95%)。見表1。

組別例數(shù)白蛋白(g/dl)前白蛋白(g/dl)轉蛋白(g/dl)膽固醇(mmol/L)正常組10040.02 ± 3.390.25 ± 0.081.81±0.513.49±0.86營養(yǎng)不良組13137.42± 5.40.19 ± 0.081.85±0.483.38±1.02P值<0.01<0.01>0.05>0.05

2.4人體測量：231例MHD患者其營養(yǎng)不良組的體質指數(shù)、上臂圍和上臂肌圍均低于營養(yǎng)正常組，兩者比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)BMI(kg/m2)AC(cm)AMC(cm)TSF(cm)正常10024.14±3.0926.17±2.1821.63±2.131.4±0.46輕中度13121.33±2.3923.54±3.1419.40±2.871.32±0.53P值<0.01<0.01<0.01>0.05

3 討論

尿毒癥患者由于食欲減退，消化功能障礙，造成食物攝入減少，加之在長期維持性血液透析過程中營養(yǎng)成分的丟失，如不及時補充將導致營養(yǎng)不良。主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)是Detsky等于1987年提出的臨床營養(yǎng)評價方法，2000年，NKF-K/DOQI指南推薦用于維持性透析患者的營養(yǎng)評估[2]，是目前國內外腎病患者應用廣泛又較靈敏的綜合性營養(yǎng)評價方法。國內研究證實它與人體學測量指標，實驗室檢查指標的營養(yǎng)評價方法具有顯著相關性[3]。本資料采用改良SGA評估，結合人體測量和血生化檢查綜合評價其營養(yǎng)狀況，顯示其MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為56.71%。對231例MHD患者發(fā)生營養(yǎng)不良狀態(tài)組與營養(yǎng)狀態(tài)正常組進行對比，顯示營養(yǎng)狀態(tài)正常組血漿白蛋白、體質指數(shù)和上臂肌圍均較營養(yǎng)不良組高，有顯著性差異。通過2年的追蹤觀察，其發(fā)生營養(yǎng)狀態(tài)不良的病例中有12例(9.16%)死亡，而營養(yǎng)狀態(tài)正常病例無一例死亡，特別是體重超重或肥胖的患者在體力方面明顯優(yōu)于其他患者，其營養(yǎng)不良患者的其他并發(fā)癥相對增高。通過連續(xù)3 d膳食調查，231例MHD患者平均每天熱量攝入(32±3.7)kcal/kg,蛋白質(0.9±0.1)g/kg，低于透析患者在輕度活動狀態(tài)下每日能量供給35～40 kcal/kg，蛋白質1.2 g/kg的標準，有59例(25.54%)透析患者飲食熱量攝入低于25 kcal/kg，蛋白質供給熱量量為主者占80.78%，膳食結構的不合理，與近年來對透析患者強調蛋白質足量攝入有關，透析患者營養(yǎng)飲食注重優(yōu)質蛋白質的攝取，而忽視了碳水合物的攝入，血生化指標亦顯示231例MHD患者只有38例血清白蛋白<35 g/dl(16.45%)也證實此膳食結構的存在。提醒在臨床工作中，護理人員飲食宣教中要注重強調膳食結構的合理性是非常重要的一環(huán)。同時，臨床醫(yī)生定期對MHD患者進行營養(yǎng)狀況的評估，及早干預營養(yǎng)不良的發(fā)生，提高患者生存質量。