張彩琳，王 娟

（甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1%，常見病理類型中乳頭狀癌占80%，濾泡狀癌占11%，髓樣癌占4%，未分化癌占2%，其他類型占3%。近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率呈直線上升，是發(fā)病率增長(zhǎng)最快的實(shí)體瘤[1]。研究表明，甲狀腺癌容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸淋巴清掃是治療甲狀腺癌的主要方式，能徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低再手術(shù)率及再手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，顯著提高甲狀腺癌患者的生存率和臨床治愈率[2]。功能性頸淋巴清掃術(shù)的主要并發(fā)癥是肩周功能失調(diào)[3]，稱為肩綜合征。目前針對(duì)術(shù)后頸周水腫及頸肩疼痛通常采用激素類藥消腫或功能鍛煉的方法，激素類藥消腫具有一定局限性，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者治療費(fèi)用以及藥物毒副作用。早期進(jìn)行礦鹽包熱敷和紅外線理療能夠提高患者舒適度，縮短康復(fù)時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少社會(huì)資源浪費(fèi)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2015年7月至2016年6月在我院行功能性頸淋巴清掃術(shù)的患者300例，分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組，男性32例（21%），女性 118例（78%）；乳頭狀腺癌 128例（85%），濾泡狀腺癌18例（12%），髓樣癌4例（3%）；年齡21～78歲，平均年齡（48.5±5.2）歲。對(duì)照組，男性28例（19%），女性122例（81%）；乳頭狀腺癌 117（78%），濾泡狀腺癌 27例（18%），髓樣癌6例（4%）；年齡 26～72歲，平均年齡（48.7±3.9）歲。兩組患者接受相同的圍手術(shù)期治療，在年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤大小方面差異無(wú)顯著性（P＜0.5），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為甲狀腺癌，并實(shí)行頸淋巴清掃術(shù)的患者；（2）術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能正常；（3）術(shù)后能行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)；（4）患者頸肩部皮膚無(wú)破損；（5）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退組，治療中斷者；有肩周炎、上肢外傷或手術(shù)史；脈搏＞90次/分，體溫 ＞38.5℃。

1.3 方法

由我院中西醫(yī)結(jié)合科與藥學(xué)部主任共同研制溫中止痛、祛風(fēng)除濕、活血通經(jīng)、散寒除痹的中藥礦鹽包。礦鹽包的藥物組成：制川烏 10 g、麻黃 10 g、羌活 15 g、蒼術(shù) 15 g、透骨草 10 g、伸筋草10 g、當(dāng)歸20 g、艾葉50 g。將大青鹽500 g和中藥混合裝入“U”形礦鹽包內(nèi)，用雙層棉布包裹縫好。具體操作如下：詢問患者過敏史，告知注意事項(xiàng)，用微波爐中高火加熱礦鹽包3～5分鐘，再套一層薄棉布，熱敷患者頸肩部，每日3次，每次30分鐘，每周更換一個(gè)礦鹽包。根據(jù)患者頸肩部特點(diǎn)設(shè)計(jì)“U”形礦鹽包。

1.3.1 分組治療 干預(yù)組：一般護(hù)理+術(shù)后頸肩功能鍛煉+自制礦鹽包熱敷護(hù)理，同時(shí)配合紅外線治療儀局部照射，每日兩次，每次30分鐘。對(duì)照組：給予一般護(hù)理和術(shù)后頸肩功能鍛煉，不做任何中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。

1.3.2 觀察指標(biāo) 于術(shù)前、術(shù)后一周和術(shù)后一月，評(píng)價(jià)兩組患者頸部癥狀，包括手術(shù)區(qū)域疼痛、頸部牽拉感、頭頸部或肩部僵硬、頸部疼痛或不適、頸部或肩部活動(dòng)困難等。將嚴(yán)重程度分為4個(gè)等級(jí)：無(wú)：0分，輕度：1～3分，中度：4～5分，重度：6～9分。研究者講解評(píng)分方法后由患者根據(jù)感受評(píng)分，出院后電話隨訪。

1.3.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）頸肩部疼痛緩解程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48 h頸肩部疼痛緩解程度評(píng)價(jià)采用數(shù)字分級(jí)法（NRS），0：無(wú)痛，1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。向患者講解疼痛評(píng)價(jià)方法，讓其在刻有0～10的標(biāo)尺上選一個(gè)最能代表此刻疼痛程度的數(shù)字。該方法具有良好的信度、效度、靈敏度。

（2）睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量。此表由劉賢臣等進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)，適合國(guó)內(nèi)患者使用。該量表由9個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，其中13個(gè)條目屬于7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，總分0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。睡眠質(zhì)量分為5個(gè)等級(jí)：入睡困難、比較困難、一般、偶爾困難、正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)或四格表確切概率檢驗(yàn)，相關(guān)性用非參數(shù)Spearman等級(jí)相關(guān)分析或卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后48 h患側(cè)頸肩部疼痛程度比較

干預(yù)組無(wú)痛率為59.33%，對(duì)照組為6.67%；干預(yù)組中度疼痛率為8.67%，對(duì)照組為74.00%（111/150），兩組差異有顯著性（P＜0.05）；干預(yù)組輕度疼痛率為32.67%，對(duì)照組為19.33%，差異無(wú)顯著性（χ2=4.86，P=0.254），見表 1。

表1 兩組術(shù)后48 h患側(cè)頸肩部疼痛程度比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量比較

患者及其家屬普遍認(rèn)為，礦鹽包熱敷聯(lián)合紅外線理療能有效緩解術(shù)后頸肩部疼痛，提高舒適度，見表2。

3 討論

表2 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量比較（n）

3.1 自制礦鹽包配合紅外線理療的優(yōu)勢(shì)

頸淋巴清掃術(shù)是將病灶涉及區(qū)域的淋巴管、淋巴結(jié)、與之相鄰的脂肪結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)、血管整塊切除。肩綜合征是頸淋巴清掃術(shù)后較常見的并發(fā)癥。術(shù)中牽拉副神經(jīng)及部分皮神經(jīng)缺失導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肩部下垂，肩關(guān)節(jié)及手臂活動(dòng)受限，肩周麻木、疼痛等失功能癥狀；同時(shí)為了充分暴露術(shù)野，利于操作，患者術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間采取頸部過伸位，也導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頸背部疼痛不適。目前，針對(duì)術(shù)后頸肩疼痛的治療通常是激素類藥消腫或功能鍛煉。激素類藥消腫具有一定局限性，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用以及藥物毒副作用。自制礦鹽包和紅外線理療是比較成熟的中醫(yī)治療技術(shù)，紅外線在特定溫度下，產(chǎn)生一種與人體吻合的電磁波，對(duì)皮膚和皮下組織有較強(qiáng)穿透力，通過持續(xù)地?zé)彷斎霐U(kuò)張血管，加速血液循環(huán)，活化組織細(xì)胞，促進(jìn)新陳代謝和局部滲出物吸收，解除頸部肌肉痙攣，發(fā)揮標(biāo)本兼治的作用。

3.2 自制礦鹽包的成分與作用

自制礦鹽包方中制川烏，味辛、甘，性大熱，入心、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)陽(yáng)益火，溫中止痛。麻黃，味辛、微苦，性溫，入肺、膀胱經(jīng)，祛濕散寒。兩藥相合，溫經(jīng)散寒，除濕止痛。羌活，味辛、苦，性溫，入膀胱、腎經(jīng)，解表散寒，通痹止痛，用于風(fēng)寒濕痹引起的腰背關(guān)節(jié)疼痛。蒼術(shù)，味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾，祛風(fēng)除濕，用于關(guān)節(jié)肢體因濕邪偏重引起的痹癥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒼術(shù)的主要有效成分為揮發(fā)油類，受熱后發(fā)散力強(qiáng)，具有良好的勝濕、止痛作用。伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕，活血通經(jīng)，舒筋活絡(luò)，用于風(fēng)濕痹痛筋脈拘急等癥，對(duì)因風(fēng)寒濕痹引起的腰腿疼效果佳。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，養(yǎng)血和脈，為常用補(bǔ)血藥。當(dāng)歸入藥，有頭、身、尾及全歸的區(qū)別，歸頭補(bǔ)血，歸身養(yǎng)血，歸尾破血，全歸活血。當(dāng)歸用于各種遷延不愈之痹癥，養(yǎng)血活血，化瘀活絡(luò)，通痹止痛。艾葉，溫經(jīng)、散寒、除濕、止痛，是傳統(tǒng)溫灸方法的主要原料，可使熱氣內(nèi)注，溫煦氣血，通達(dá)經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮除痹止痛的作用。利用自制礦鹽包熱敷患者頸肩部，其內(nèi)的中藥使鹽持續(xù)加熱，借其濕熱的作用，使藥性透過皮膚，加速頸肩部血液循環(huán)，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢臟腑氣血，達(dá)到改善頸肩部組織微循環(huán)、緩解局部肌肉痙攣、改善局部組織缺血缺氧、減輕疼痛腫脹、改善麻木不適癥狀的目的。

自制礦鹽包熱敷配合紅外線理療具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)甲狀腺術(shù)后疼痛和感覺麻木等效果顯著，能夠提高患者舒適度，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少社會(huì)資源浪費(fèi)，值得臨床推廣。