張穎輝 息子龍 韓云云 伊敬東

[摘要] 目的 探討0.447%甲磺酸羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量。 方法 選擇2015年12月～2017年12月于衡水市第五人民醫(yī)院麻醉科行上肢手術(shù)患者100例，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用超聲引導(dǎo)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，在超聲屏幕上實(shí)時(shí)顯像腋動(dòng)靜脈、臂叢內(nèi)（外、后）側(cè)束、肋骨、胸膜、胸大小肌等組織，成功定位后注入0.447%甲磺酸羅哌卡因。采用Dixon序貫法（Up-and-Down）進(jìn)行試驗(yàn)，以0.447%甲磺酸羅哌卡因溶液20 mL為起始容量，如果阻滯效果完全，則下一例患者減少2 mL；如果阻滯效果不完全，則下一例患者增加2 mL，依此類推。采用序貫公式計(jì)算超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)0.447%甲磺酸羅哌卡因的半數(shù)有效劑量及95%可信區(qū)間（95%CI）。 結(jié)果 上肢患者行超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯，0.447%甲磺酸羅哌卡因的半數(shù)有效劑量及95%CI為17.5（17.0～18.0）mL。 結(jié)論 0.447%甲磺酸羅哌卡因用于上肢患者超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量為17.5 mL。

[關(guān)鍵詞] 羅哌卡因；臂叢；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；劑量效應(yīng)關(guān)系；藥物；超聲檢查

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0096-04

[Abstract] Objective To determine the median effective dosage of 0.447% Methansulfonic Ropivacaine for ultrasound-guided infraclavicular brachial plexus nerve block. Methods From December 2015 to December 2017， 100 cases carried out upper limb surgery in Anesthesia Department of the Fifth People's Hospital of Hengshui City were selected， ASA Ⅰ-Ⅲ level. Subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound was carried out， in ultrasonic axillary arteriovenous screen real-time imaging， at brachial plexus inside （outside， behind） lateral band， ribs， pleura， chest muscle groups such as size， 0.447% Methansulfonic Ropivacaine was injected after successfull positioning. Dixon sequential method （Up-and-Down） experiment， with 0.447% Methansulfonic Ropivacaine， and 20 mL solution for the initial capacity， if the block effect was complete， reduce 2 mL to the next patient； if the block effect was incomplete， increase 2 mL to the next patient， and so on. Dixon sequential formula was used to calculate the median effective dosage of 0.447% Methansulfonic Ropivacaine and 95% confidence interval （95%CI） in subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound. Results Upper limb in patients with subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound， the median effective dosage of 0.447% Methansulfonic Ropivacaine and 95%CI of 17.5 （17.0-18.0） mL. Conclusion 0.447% Methansulfonic Ropivacaine， for patients with upper limb subclavian brachial plexus nerve block guided by ultrasound， median effective dosage is 17.5 mL.

[Key words] Ropivacaine； Brachial plexus； Nerve block； Dose-response relationship； Drug； Ultrasonography

鎖骨下臂叢神經(jīng)是臂叢神經(jīng)走行中最為密集部位，在該部位進(jìn)行阻滯效果較好，但由于該部位神經(jīng)位置較深，傳統(tǒng)盲穿方法難度大、易引發(fā)氣胸，應(yīng)用很少。近年來(lái)超聲用于外周神經(jīng)阻滯因其可在超聲圖像明視下實(shí)時(shí)操作而使鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯再受關(guān)注，但其阻滯劑量相差懸殊[1-7]，本研究擬探討0.447%甲磺酸羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年12月～2017年12月于衡水市第五人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)的患者100例。其中男43例，女57例，年齡18～72歲，體重40～93 kg，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。所有患者穿刺部位均無(wú)感染，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及局麻藥過(guò)敏史。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均不用藥，入室后開(kāi)放靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓。所有麻醉操作由同一麻醉科醫(yī)師來(lái)完成。患者平躺仰臥，患肢外展45°，頭偏向?qū)?cè)，選擇鎖骨下三角肌胸大肌肌間溝處作為超聲掃描點(diǎn)，常規(guī)消毒擬操作區(qū)域，采用M-Turbo便攜式超聲儀（SonoSite公司，美國(guó)），以無(wú)菌手套包裹的8～10 MHz頻率的探頭對(duì)鎖骨下臂叢及周圍組織進(jìn)行短軸掃描，在超聲屏幕上找到呈搏動(dòng)性、不可壓縮及低回聲的腋動(dòng)脈，此時(shí)在腋動(dòng)脈的3點(diǎn)、7點(diǎn)及9點(diǎn)方向有3條呈高回聲的神經(jīng)束橫斷面，依次為臂叢的內(nèi)側(cè)束、后束、外側(cè)束；并輕移探頭使腋動(dòng)脈橫斷面位于超聲圖像中央；選用80 mm神經(jīng)刺激針從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針，使針干與超聲探頭長(zhǎng)軸保持在同一聲像圖平面內(nèi)，在超聲視頻引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度使針尖接近腋動(dòng)脈7點(diǎn)處的后束，回吸無(wú)血及氣體注藥，此時(shí)可見(jiàn)局麻藥液呈“U”形包繞在腋動(dòng)脈的兩側(cè)及后方神經(jīng)干周圍，如不能完全包繞則調(diào)整穿刺針針尖接近未包繞神經(jīng)干分別阻滯，務(wù)必使局麻藥液完全包繞在三束神經(jīng)干周圍[4，8]。采用Dixon序貫法（Up-and-Down）進(jìn)行試驗(yàn)，以0.447%甲磺酸羅哌卡因溶液22 mL為起始容量，相鄰劑量比差2 mL。若阻滯效果完全，則下一例患者減少2 mL；若阻滯效果不完全，則下一例患者增加2 mL，依此類推。注藥完畢后20 min內(nèi)每4分鐘用針刺法評(píng)估感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

由另一位不參與操作的麻醉醫(yī)師采集數(shù)據(jù)。①麻醉操作時(shí)間：超聲探頭開(kāi)始定位至注藥完畢的時(shí)間。②感覺(jué)阻滯程度分為3級(jí)：應(yīng)用“針刺法”測(cè)試肌皮神經(jīng)支配區(qū)（前臂外側(cè)上中1/3交界區(qū)）、橈神經(jīng)支配區(qū)（虎口區(qū)背側(cè)）、正中神經(jīng)支配區(qū)（第二、三掌骨掌側(cè)）、尺神經(jīng)支配區(qū)（小魚(yú)際和小指末節(jié)指腹）、臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)（臂內(nèi)側(cè)下1/2區(qū)）、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)（前臂內(nèi)側(cè)區(qū)）皮膚感覺(jué)時(shí)，感覺(jué)正常為Ⅰ級(jí)；感覺(jué)減退為Ⅱ級(jí)；6支神經(jīng)對(duì)針刺均無(wú)感覺(jué)為Ⅲ級(jí)。③運(yùn)動(dòng)阻滯程度分為3級(jí)：測(cè)定肌皮神經(jīng)（屈肘）、橈神經(jīng)（伸腕、伸肘）、正中神經(jīng)（Ⅱ～Ⅲ指屈曲）、尺神經(jīng)（Ⅳ～Ⅴ指屈曲）功能，肌力正常為Ⅰ級(jí)；肌力減退為Ⅱ級(jí)；無(wú)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（肌力0級(jí)）為Ⅲ級(jí)[5，9-13]。阻滯效果完全定義為0.447%甲磺酸羅哌卡因注藥后20 min時(shí)，鎖骨下臂叢神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)完全阻滯程度均為Ⅲ級(jí)。④阻滯起效時(shí)間：阻滯完成后至手術(shù)區(qū)域痛覺(jué)消失的時(shí)間。⑤麻醉維持時(shí)間：自阻滯起效至患者主訴疼痛恢復(fù)的時(shí)間。若阻滯20 min后患者鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯支配區(qū)仍有感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)即認(rèn)為該阻滯失敗，或追加局麻或改用全麻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。記錄各劑量下阻滯完全的患者例數(shù)和阻滯不完全的患者例數(shù)，計(jì)算各劑量的對(duì)數(shù)（lgX）及該劑量下阻滯完全和阻滯不完全的患者例數(shù)之和（n）、阻滯完全率（p）、兩相鄰劑量對(duì)數(shù)的差值（i），按下列公式計(jì)算上肢手術(shù)患者0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量（ED50）及其95%可信區(qū)間（95%CI）：

ED50的對(duì)數(shù)值：lgED50=∑nlgX/∑n

相鄰兩對(duì)數(shù)的差值i=lg2=0.3010

ED50的對(duì)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)誤：SlgED50=i√∑p（1-p）/（n-1）

ED50的95%CI的對(duì)數(shù)值：（lgED50-1.96 SlgED50，lgED50+1.96 SlgED50）。

各對(duì)數(shù)值取反對(duì)數(shù)即得ED50及其95%CI。

2 結(jié)果

100例患者均完成試驗(yàn)，平均年齡（43.6±11.8）歲，平均體重（68.6±13.7）kg，平均身高（165.3±10.5）cm，平均麻醉操作時(shí)間（3.8±0.9）min，平均阻滯起效時(shí)間（10.7±3.5）min，平均麻醉維持時(shí)間（850.5±73.6）min，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量（ED50）為17.5 mL，95%CI為17.0～18.0 mL。見(jiàn)表1。

3 討論

Dixon序貫法[14]用于研究局麻藥最低有效容量和濃度，該方法可充分利用數(shù)據(jù)信息，使實(shí)驗(yàn)對(duì)象例數(shù)減少30%～40%，是研究局麻藥量效關(guān)系簡(jiǎn)便而有效的方法。本研究以國(guó)產(chǎn)0.447%甲磺酸羅哌卡因作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[15-17]，其效價(jià)相當(dāng)于0.375%鹽酸羅哌卡因。

鎖骨下臂叢神經(jīng)位于胸大肌及胸小肌深面，該處神經(jīng)走行密集，進(jìn)行神經(jīng)阻滯效果較好，可滿足除肩部以外的其他部位的上肢手術(shù)[18-19]，但由于該部位神經(jīng)位置較深，穿刺難度大，采用傳統(tǒng)盲探方法麻醉時(shí)容易引發(fā)氣胸而應(yīng)用極少[20]。并且為了保證阻滯效果完全，局麻藥量使用較多，易導(dǎo)致局麻藥毒性反應(yīng)。

在本研究中，超聲實(shí)時(shí)顯像下可以清晰顯示呈低回聲的腋動(dòng)脈及位于其3、7、9點(diǎn)方向呈高回聲的內(nèi)側(cè)束、后束、外側(cè)束，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺針針尖接近7點(diǎn)的后束時(shí)回吸無(wú)氣無(wú)血注藥，當(dāng)藥液在腋動(dòng)脈周圍呈“U”形擴(kuò)散則采用一點(diǎn)法，否則采用多點(diǎn)法注藥，讓局麻藥液包繞在三束神經(jīng)干周圍，可確保麻醉效果，縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間[21-23]。由于鎖骨下臂叢神經(jīng)位置較深，選取距離超聲探頭3 cm處做穿刺點(diǎn)可使穿刺針針干全程顯像，可避免誤穿胸膜，加上上肢處于外展位，可使臂叢神經(jīng)遠(yuǎn)離肋骨和胸膜，因而避免氣胸發(fā)生。局麻藥液在超聲下呈無(wú)回聲，注藥時(shí)如無(wú)此聲影擴(kuò)散現(xiàn)象，則為誤入血管內(nèi)，應(yīng)及時(shí)回吸并退針，以免發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)，本研究未發(fā)生此類情況。國(guó)內(nèi)尚無(wú)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯半數(shù)有效劑量的報(bào)道，但常用量在25～40 mL不等[1-7]，本研究結(jié)果提示，0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量及其95%CI是17.5（17.0～18.0）mL，較報(bào)道用量偏低，可以為超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯用藥量提供參考。

綜上所述，國(guó)產(chǎn)0.447%甲磺酸羅哌卡因超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的ED50為17.5 mL。

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