賴偉 冼云開 陳芳 劉麗珍 李登輝 蔣雙蘭 劉建新 郭慶祿

[摘要] 目的 探討超聲、數(shù)字化X線攝影（DM）、MRI及三者聯(lián)合診斷乳腺良、惡性病變的臨床價值。 方法 回顧性分析2015年4月～2018年3月東莞市第八人民醫(yī)院及福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院53例患者共56個病灶的乳腺超聲、DM、MRI及臨床資料，進行BI-RADS分類并與病理對照，應用受試者工作特征曲線并計算曲線下面積（AUC），分析各自及聯(lián)合檢查的診斷效能。 結果 53例患者共56個病灶，良性38個病灶，惡性18個病灶。38個良性病灶中，超聲診斷Ⅱ類3例，Ⅲ類23例，Ⅳa類9例，Ⅳb類3例；DM診斷0類5例，Ⅰ類2例，Ⅱ類8例，Ⅲ類12例，Ⅳa類7例，Ⅳb類4例；MRI診斷Ⅱ類7例，Ⅲ類17例，Ⅳa類11例，Ⅳb類2例，Ⅳc類1例。18個惡性病灶中，超聲診斷0類2例，Ⅲ類1例，Ⅳa類6例，Ⅳb類4例，Ⅳc類4例，Ⅴ類1例；DM診斷0類2例，Ⅲ類2例，Ⅳa類3例，Ⅳb類2例，Ⅳc類2例，Ⅴ類7例；MRI診斷Ⅳa類1例，Ⅳb類4例，Ⅴ類13例。三者聯(lián)合及MRI、DM和超聲AUC分別為0.987、0.976、0.809、0.779，三者聯(lián)合檢查和MRI的診斷效能優(yōu)于超聲和DM（P < 0.05），而聯(lián)合檢查與MRI比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 乳腺良、惡性病變具有一定的超聲、DM及MRI征象，多種影像學方法的綜合運用，可以提高診斷效能。

[關鍵詞] 超聲；數(shù)字化X線攝影；磁共振成像；乳腺；良惡性；診斷

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（a）-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnostic value of ultrasound， digital mammography （DM）， MRI and combined diagnosis of benign and malignant breast lesions. Methods The breast ultrasound， DM， MRI features and clinical data of 56 lesions in 53 patients in Dongguan Eighth People′s Hospital and Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University were retrospectively analyzed form April 2015 to March 2018. Based on the BI-RADS， benign and malignant lesions were classified and compared with pathology. The ROCs were plotted and the area under the curve （AUC） were calculated， and the diagnostic efficacy of each and combined examinations were analyzed. Results There were 56 lesions in 53 patients， 38 located in benign and 18 located in malignant. In the 38 benign lesions group， according to the ultrasound dignosis， there were 3 cases of type Ⅱ， 23 cases of type Ⅲ， 9 cases of type Ⅳa and 3 cases of type Ⅳb； according to the DM dignosis， there were 5 cases of type 0， 8 cases of type Ⅱ， 12 cases of type Ⅲ， 7 cases of type Ⅳa and 4 cases of type Ⅳb； according to the MRI dignosis， there were 7 cases of type Ⅱ， 17 cases of type Ⅲ， 11 cases of type Ⅳa， 2 cases of type Ⅳb， and 1 case of type Ⅳc. In the 18 malignant lesions group， according to the ultrasound dignosis， there were 2 cases of type 0， 1 case of type Ⅲ， 6 cases of type Ⅳa， 4 cases of type Ⅳb， 4 cases of type Ⅳc and 1 case of type Ⅴ； according to the DM dignosis， there were 2 cases of type 0， 2 cases of type Ⅲ， 3 cases of type Ⅳa， 2 cases of type Ⅳb， 2 cases of type Ⅳc and 7 cases of type Ⅴ； according to the MRI dignosis， there were 1 case of type Ⅳa， 4 cases of type Ⅳb and 13 cases of type Ⅴ. The AUC of combination of three techniques and MRI， DM， ultrasound were 0.987， 0.976， 0.809， 0.779 respectively， the three combined examination and MRI diagnostic efficacy superior to ultrasound and DM （P < 0.05）， and the combined examination and MRI no significant difference（P = 0.308）. Conclusion There have some ultrasound， DM and MRI had features in benign and malignant breast disease， a variety of imaging methods of comprehensive utilization can improve the diagnostic performance.

[Key words] Ultrasound； Mammography； Magnetic resonance imaging； Breast； Benign and malignant； Diagnosis

近年來，受綜合因素的影響，乳腺疾病特別是乳腺癌的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢，乳腺癌已成為我國女性最常見的新發(fā)惡性腫瘤[1]。影像學檢查是發(fā)現(xiàn)乳腺病變的重要方法，但目前常運用單一方法進行檢查，對部分隱匿性乳腺癌仍有一定的漏診率[2]，而綜合運用多種影像學方法，可以取長補短、互相協(xié)同?，F(xiàn)收集53例共56個乳腺良、惡性病變患者的超聲、數(shù)字化乳腺X線攝影（DM）、MRI資料，分析影像學征象，對照病理結果，應用ROC等方法評估三者的診斷效能，以期提升術前診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2018年3月于東莞市第八人民醫(yī)院及福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院經(jīng)手術證實的乳腺良、惡性病變患者53例，均為女性，年齡22～68歲，中位年齡43歲。主要臨床表現(xiàn)為乳房不適、腫痛、腫塊等?；颊咝g前均行雙側乳腺超聲、DM及MRI檢查，術后均行病理學檢查。納入標準：有臨床癥狀，臨床懷疑乳腺疾病且資料完整的初治患者。排除標準：有乳腺活檢、手術及原發(fā)惡性腫瘤病史者。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 使用Hitachi Hi Vision Avius及Philips Affiniti 70彩色超聲多普勒，高頻探頭，頻率9～12 MHz，患者仰臥位，順時針方向掃查乳房及檢查雙側腋窩淋巴結。

1.2.2 DM檢查 使用Hologic Lorad及GE Senography DS高頻數(shù)字化乳腺X線機，全自動曝光模式，行雙側乳腺軸位（CC）及側斜位（MLO）攝影。

1.2.3 MRI檢查 使用GE Brivo 1.5 T及3.0 T磁共振掃描儀，乳腺專用雙穴4及8通道相控陣表面線圈，俯臥位，足先進。掃描序列：①橫斷位平掃：T1WI（TR 491 ms，TE min full ms），STIR（TR 6395 ms，TE 32 ms），DWI（TR 4909 ms，TE minimum ms），b值取0及800 mm2/s，層厚5 mm；②矢狀位平掃：T2WI-fs（TR 2143 ms，TE 85 ms），層厚5 mm；③DCE-MRI：橫斷位快速乳腺容積成像（Vibrant），TR 5.4 ms，TE 2.5 ms，層厚2 mm，共掃描8期，常規(guī)做自動減影；④矢狀位增強：Vibrant序列，TR 6.9 ms，TE min full ms，層厚2 mm。增強掃描：使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質量，流率3.5 mL/s。掃描范圍：包含雙側乳房及腋窩淋巴結。

1.3 圖像觀察與分類

三種影像學方法均需觀察病變的位置、大小、形態(tài)、回聲/密度/信號、鈣化、邊緣、皮膚、乳頭、腋窩淋巴結等。超聲還需測量寬高比、CDFI血流信號。MRI還需觀察和測量表觀擴散系數(shù)（ADC）、強化程度、時間-信號強度曲線（TIC）。按照“乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”[3]把乳腺病變分成0～Ⅵ類，其中Ⅳ類又分為Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc類。CDFI血流信號按Alder[4]標準分為0～Ⅲ級。TIC分為Ⅰ～Ⅳ型[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，以病理檢查結果為“金標準”，計算超聲、DM、MRI的診斷靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值、陰性預測值，根據(jù)不同截斷點下靈敏度、特異度繪制ROC并計算AUC[6]，采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

53例患者共56個病灶，其中單側乳房50例50個病灶，雙側乳房3例6個病灶。病理示良性病灶38例，包括纖維腺瘤19例，乳腺腺病伴纖維腺瘤6例，乳腺腺病伴囊腫5例，導管內乳頭狀瘤伴不典型增生及化膿性炎癥各3例，乳腺血管脂肪瘤及導管內乳頭狀瘤伴化膿性炎癥各1例；惡性病灶18例，包括浸潤性導管癌14例，浸潤性導管癌伴部分非型髓樣癌、浸潤性導管癌伴導管內癌、導管內癌及浸潤性混合性導管-微乳頭狀癌各1例。見表1。

2.2 影像學表現(xiàn)

2.2.1 超聲表現(xiàn) 38例良性病灶中，橢圓形/類圓形33例，不規(guī)則形5例；34例寬高比>1，4例寬高比<1；低回聲30例，無回聲4例，復合回聲2例，等回聲1例，強回聲1例；病灶內微鈣化3例；CDFI血流信號0級29例，1級8例，2級1例；邊界清晰32例，不清晰4例，微小分葉2例。18例惡性病灶中，不規(guī)則形17例，橢圓形1例，4例寬高比>1，14例寬高比<1；低回聲15例，復合回聲2例，無回聲1例；病灶內微鈣化12例；CDFI血流信號0級5例，1級3例，2級3例，3級7例；邊緣清晰6例，邊緣模糊10例，毛刺狀2例。見圖1a。

2.2.2 DM表現(xiàn) 38例良性病灶中，橢圓形/類圓形31例，7例未見明顯結節(jié)/腫塊；等密度21例，高密度10例；圓點狀鈣化7例，小片狀鈣化2例；邊緣清晰27例，邊緣模糊4例；乳頭均無凹陷，皮膚無增厚，腋窩淋巴結無腫大。18例惡性病灶中，不規(guī)則形12例，橢圓形/類圓形2例，未見明顯結節(jié)/腫塊4例；等密度4例，高密度10例；邊緣毛刺狀7例，微小分葉狀3例；邊緣模糊6例；不定形鈣化6例，細小多形性鈣化7例，線樣或叉樣鈣化各2例；皮膚增厚1例，腋窩淋巴結腫大1例。見圖1b。

2.2.3 MRI表現(xiàn) 38例良性病灶中，橢圓形/類圓形30例，不規(guī)則形8例；DWI高信號35例，平均ADC 1.54×10-3 mm2/ s；均勻強化16例，不均勻強化9例，分隔狀強化4例，外周強化7例，無強化2例；TIC Ⅰ型29例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例；邊緣清晰35例，邊緣模糊3例。18例惡性病灶中，橢圓形/類圓形2例，不規(guī)則形15例，非腫塊樣強化1例；DWI高信號18例，平均ADC 1.12×10-3 mm2/s；均勻強化4例，不均勻強化9例，外周強化5例；TIC Ⅰ型1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例；邊緣清晰13例，邊緣模糊5例。見圖1c～g。

2.3 三種檢查方法及聯(lián)合診斷的效能對比

按BI-RADS分類4b及以上定級為陽性，以下為陰性，并比較三種檢查的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值，見表2。ROC示三者聯(lián)合診斷、MRI、DM、超聲的AUC分別為0.987、0.976、0.809、0.779，見圖2。

3 討論

乳腺癌已成為西方國家及我國婦女最常見的惡性腫瘤，歐洲的發(fā)病率約為94.2/100 000[1，7-8]，其病因尚未完全明確。超聲使用方便、經(jīng)濟，對各型乳腺顯示效果較好，本組良性病灶多為橢圓形/類圓形，邊界光整，寬高比多>1（n = 34，89.47%），病灶內微鈣化少，CDFI血流信號多呈0級及1級（n = 37，97.37%）；惡性病灶多呈不規(guī)則形，邊緣毛刺狀/蟹足狀，寬高比多<1（n = 14，77.78%），病灶內微鈣化多，CDFI血流信號多呈2級及3級（n = 10，55.56%）；寬高比<1說明腫瘤向乳腺深部浸潤生長，是乳腺癌的一個重要征象，但本組并非所有乳腺癌均有此征象，與李繼光等[9]的研究結果類似；癌細胞可釋放血管生長因子而產(chǎn)生較多腫瘤血管，故乳腺癌的CDFI血流信號多為2級或3級，但出現(xiàn)癌栓或大片壞死后可僅有少量或無血流信號[10]。DM分辨率更高、輻射劑量更低，致密腺體與病變可重疊，導致部分病灶不易顯示[11]，本組有11例未顯示病灶，但其在早期發(fā)現(xiàn)40歲以上婦女乳腺癌并降低死亡率的作用已得到認可[12]；本組良性病灶多呈橢圓形/類圓形（n = 31，81.59%），鈣化多為圓點/小片狀（n = 9，23.68%）；惡性病灶多呈不規(guī)則形（n = 12，66.67%）伴毛刺和分葉，鈣化多為不定形/細小多形性（n = 13，72.22%）；分葉是腫瘤浸潤生長導致，毛刺是腫瘤結締組織增生所致，腫瘤生長速度過快會發(fā)生壞死、鈣鹽沉積而形成營養(yǎng)不良性鈣化，它們是DM診斷乳腺癌的重要依據(jù)；DM顯示微鈣化的能力較超聲強，鈣化的定性評價對預測預后有幫助[13-14]。乳腺良惡性病變的MRI形態(tài)學和超聲、DM相似，但MRI軟組織空間分辨率高[15]，無電離輻射，組織內水分子的擴散特性用ADC表示，可進行半定量測量，惡性病變的ADC值明顯低于良性病變并有較高的重復性[16]，本組以ADC 1.12×10-3 mm2/s為良惡性最佳診斷界點，靈敏度為83.33%，特異度為87.21%，準確性為89.29%；腫瘤生長需要血供，惡性病變較良性病變的腫瘤血管多、密度大，TIC可更全面反映病變的血流動力學[17-18]，本組良性病變多為Ⅰ型（n = 29，76.32%），惡性病變多為Ⅲ型（n = 11，61.11%），Ⅱ型良、惡性病變重疊較多，與文獻[19]報道相符。

MRI雖然顯示鈣化不如DM和超聲，但其通過形態(tài)學結合DWI、TIC等功能成像能夠提高診斷率[20]。本組結果顯示乳腺MRI的靈敏度、準確性、陽性預測值和陰性預測值（94.44%、82.86%、85.00%、97.22%）均高于超聲（50.00%、78.57%、75.00%、79.55%）和DM（61.11%、80.36%、73.33%、82.93%），MRI的特異度（92.11%）和超聲（92.11%）相同，但高于DM（89.47%）。ROC示三者聯(lián)合診斷效能優(yōu)于超聲（P = 0.008）和DM（P = 0.014），但與MRI相當（P = 0.308），與文獻[13，21-22]相符。總之，超聲可作為乳腺疾病篩查的首選方法，DM可作為基本方法，當遇到疑難時，可進一步行MRI檢查及聯(lián)合診斷，以提高診斷效能。

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