童占表， 嚴(yán)明

上尿路腎盂輸尿管惡性腫瘤主要為移行上皮細(xì)胞癌，少數(shù)為移行細(xì)胞乳頭狀癌、鱗狀上皮癌及腺癌。上尿路惡性腫瘤具有多灶性、侵襲性強、易復(fù)發(fā)、易向高級別發(fā)展特點，發(fā)病率約占所有尿路上皮細(xì)胞腫瘤的5%[1]。 外科根治性切除是主要治療手段，采用單一腹部長切口或腰部及下腹部兩切口，手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、輸尿管全長以及輸尿管口周圍1～2 cm 膀胱黏膜袖口切除[2]。自1991年Clayman 首次完成腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)治療上尿路腫瘤逐漸被接受并使用。我們對上尿路惡性腫瘤行患側(cè)輸尿管口電切鏡環(huán)切，回縮后再采用后腹腔鏡進(jìn)行腎、輸尿管分離，從而以腰部單切口形式完成根治手術(shù)，效果顯著?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011年11月至2014年11月于青海紅十字醫(yī)院手術(shù)治療的上尿路惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT尿路造影、泌尿系統(tǒng)B超、尿路MRI成像及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查確診為上尿路惡性腫瘤；單側(cè)患?。荒[瘤侵犯輸尿管或腎盂。排除標(biāo)準(zhǔn)：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；有術(shù)前化療史；有腔靜脈、腎靜脈癌栓；T3N0M0；泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重外傷史或手術(shù)史；病歷資料缺失或回訪期失訪。共85例入組，采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療45例設(shè)為觀察組，常規(guī)開放手術(shù)治療40例患者設(shè)為對照組。觀察組男25例，女20例；年齡(65.45±4.34)歲；其中腎盂癌29例(左側(cè)16例，右側(cè)13例)，上段輸尿管癌16例(左側(cè)7例，右側(cè)9例)；國際抗癌聯(lián)盟TNM分期(第八版)：T1N0M018例、T2N0M027例。對照組男23例，女17例；年齡(66.12±4.87)歲；其中腎盂癌26例(左側(cè)14例，右側(cè)12例)，上段輸尿管癌14例(左側(cè)7例，右側(cè)7例)；國際抗癌聯(lián)盟TNM分期(第八版)：T1N0M015例、T2N0M025。兩組患者年齡、性別、腫瘤部位、癌癥分期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組采用經(jīng)尿道電切處理輸尿管末端。取截石位，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，膀胱鏡輔助下觀察膀胱各壁有無腫瘤以及兩側(cè)輸尿管口流尿情況，如觀察到膀胱腫瘤，則行電切膀胱腫瘤，輸尿管導(dǎo)管自患側(cè)輸尿管口置入，換電切鏡后通過輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，于輸尿管口0.5 cm處采用鉤狀電極進(jìn)行環(huán)形切除，直至膀胱外脂肪，輸尿管導(dǎo)管拔除后嚴(yán)格止血，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管。后取健側(cè)臥位，采用“四孔法”經(jīng)后腹腔常規(guī)路徑，找到輸尿管，于病變部位水平以下采用鈦夾夾閉，隨后切除患腎。連接兩孔啟逐層切開皮膚與組織，肌層行鈍性分離，徒手行輸尿管分離，取出完整標(biāo)本。留置2根腹膜后引流管道。術(shù)后進(jìn)行手術(shù)標(biāo)本完整度檢查，以有無電灼結(jié)痂判斷否完整切除輸尿管。

對照組行常規(guī)開放手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備與觀察組一致，留置導(dǎo)尿后采用健側(cè)臥位。切口選擇患側(cè)腰部第11或第12肋切口，逐層分離組織后向前推開腹膜，腎周筋膜外采用鈍性與銳性分離結(jié)合游離腎臟，以內(nèi)側(cè)、外側(cè)、上極、下極順序行腎臟游離，游離至腎蒂顯露，注意將患側(cè)腎上腺保留，對腎動靜脈進(jìn)行結(jié)扎后將腎蒂切斷。游離上段輸尿管并盡可能向下游離。后行平臥位，采用下腹部斜切口，游離下段輸尿管，自輸尿管口2 cm半徑進(jìn)行膀胱黏膜環(huán)形切除，將腎及輸尿管標(biāo)本完整取出，關(guān)閉膀胱后常規(guī)引流，關(guān)閉切口并行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、拔除引流管時間以及引流量；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價疼痛程度，即于白紙上做1條10 cm線段，0表示無疼痛，患者根據(jù)疼痛程度做標(biāo)記記錄疼痛程度，評價術(shù)后1 h、12 h、24 h、48 h疼痛情況；隨訪3年并記錄兩組患者局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率、無瘤生存率以及病死率。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組術(shù)中及術(shù)后一般指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，兩組拔除引流管時間、引流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)觀察組和對照組的比較

表2 手術(shù)后VAS評分觀察組和對照組的比較

表3 觀察組和對照組遠(yuǎn)期療效比較[例(%)]

2.2 觀察組和對照組手術(shù)前后VAS評分比較 觀察組術(shù)后1 h、12 h、24 h 的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48 h，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 觀察組和對照組遠(yuǎn)期療效比較 兩組3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率、無瘤生存率以及病死率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

3 討論

上尿路惡性腫瘤近年來發(fā)病率有上升趨勢，其原因可能與發(fā)病者增多或診斷技術(shù)提高有關(guān)。其病因尚未明確，認(rèn)為可能與病毒感染、代謝異常、化學(xué)物質(zhì)有關(guān)[3]。上尿路惡性腫瘤診斷難度大、預(yù)后差，一直是泌尿外科的難題[4]。由于上尿路惡性腫瘤有多灶性及同側(cè)易復(fù)發(fā)性[5-6]，因此，只行腎臟根治性切除術(shù)或部分輸尿管切除術(shù)的上尿路惡性腫瘤復(fù)發(fā)可達(dá)30%～75%[7]。傳統(tǒng)開放手術(shù)需要做下腹部及腰部兩處切口，下腹部切口主要做膀胱袖狀切除及輸尿管下段切除，腰部切口對腎及輸尿管中上段進(jìn)行切除。手術(shù)創(chuàng)傷大，愈合時間長，且手術(shù)瘢痕影響美觀。后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡行腎輸尿管切除并膀胱袖狀切除術(shù)，手術(shù)切口小，術(shù)中操作空間充足，視野清晰、器械操作精細(xì)、術(shù)中出血少，止血徹底[8]。對腹腔臟器尤其是胃腸道刺激小，術(shù)后切口愈合良好，患者機(jī)體恢復(fù)快[9]。本組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間均低于對照組(P<0.05)。術(shù)后24 h疼痛亦輕于對照組(P<0.05)。與王海濤等[10]研究結(jié)果一致。

上尿路惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等問題是泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的重點。Yakoubi 等[11]研究表明，上尿路腫瘤患者預(yù)后僅與腫瘤分級、分期有關(guān)，與手術(shù)方式無關(guān)。Kim等[12]研究表明，腫瘤分期、多發(fā)是上尿路腫瘤術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)危險因素。Radhakrishnan等[13]回顧分析了79例行后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)患者及27例行開放手術(shù)患者資料，認(rèn)為膀胱癌病史是術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)的主要危險因素，并得出腫瘤膀胱復(fù)發(fā)與術(shù)式無關(guān)的結(jié)論。本研究中，觀察組和對照組3年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、生存率、無瘤生存率以及病死率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌既能達(dá)到微創(chuàng)治療目的，又能完整切除腫瘤，且不增加膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率；手術(shù)安全有效，符合腫瘤根治外科學(xué)原則，值得臨床應(yīng)用。