程品文， 高銀河， 王雄

垂體瘤是神經外科常見腫瘤之一，好發(fā)于青壯年。腦垂體作為人體內分泌器官，富含多種內分泌細胞并負責分泌多種內分泌激素，垂體瘤占位對患者生長發(fā)育、生育功能、學習與工作能力等正常生理活動功能產生不良影響[1]。目前外科手術是垂體瘤主要治療手段，隨著顯微外科技術不斷發(fā)展與完善，神經內鏡輔助下垂體瘤切除術具有完全切除率高、安全性高的優(yōu)點[2-3]。但有研究顯示，不同入路下顯微手術在療效與安全性方面存在差異[4]。我們通過對98例垂體瘤患者進行隨機對照研究，探討神經內鏡輔助下經鼻腔-蝶竇入路、經鎖孔入路、經翼點入路垂體瘤切除術的療效與安全性?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年6月，湖北谷城縣人民醫(yī)院神經外科收治的垂體瘤患者為研究對象。納入標準：患者及其家屬簽署知情同意書；經影像學、病理學、臨床表現與癥狀確診為垂體瘤；患者年齡>18歲；滿足顯微外科手術指征。排除標準：合并其他惡性腫瘤；巨大腺瘤患者；合并精神疾病患者；嚴重心腦血管疾?。淮贵w瘤術后復發(fā)患者；合并垂體瘤卒中；肝腎功能不全。共98例入組。采用隨機數字表法將其分為經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組3個組。其中經單鼻腔-蝶竇入路組32例中男25例，女17例，年齡19～55歲，平均年齡35.2歲，病程1～5年，平均病程1.5年；經鎖孔入路組33例中男24例，女9例，年齡18～54歲，平均年齡34.9歲，病程1～7年，平均1.8年；經翼點入路組33例中男25例，女8例，年齡18～59歲，平均年齡35.5歲，病程1～6年，平均1.8年。3組患者臨床一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 經單鼻腔-蝶竇入路組采用神經內鏡輔助下經單鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術?；颊哐雠P位并擺放頭部手術體位，應用標記筆連接外耳道與外眥連線處中外1/3處交點作垂線，垂線上15 mm處為蝶鞍體表投影點，將其與前鼻孔唇緣作與地面垂直連線；應用沾有去甲腎上腺素生理鹽水的棉片擦拭患者鼻腔黏膜以最大程度擴大患者鼻腔。術中選擇右側鼻腔入路并在蝶竇開口側前方鼻中隔、蝶竇前壁交界處做1～2 cm長的弧形切口，翻向患者總鼻道，利用鼻窺器折斷患者鼻中隔并植入內窺鏡。充分暴露患者蝶竇開口骨質，使用磨鉆取出蝶竇間隔，于鞍底中間偏下方開始處消除骨質達到15 mm孔徑，探查無出血、腦脊液滲漏后應用尖刀作十字切口并止血，切開硬膜后應用刮匙或環(huán)形刮圈分塊緩慢的刮除腫瘤，并留取腫瘤標本作病理檢查。利用吸引器吸出腫瘤組織并在內鏡下觀察腫瘤是否切除完整，切除后充分沖洗瘤腔并進行止血，用明膠海綿、止血紗布進行充填，采用人工硬膜雙層封閉鞍底并復位患者鼻黏膜、鼻中隔，采用油紗條填塞止血，完成手術。

經鎖孔入路組采用經鎖孔入路垂體瘤切除術?；颊哐雠P位，頭稍后仰并在眉中外2/3處作一5 cm切口，眶上額骨鉆孔，開放術前腰穿留置的引流管，在剪開患者硬膜后可見視交叉池、側裂池內的腦脊液，因此應注意進行適當減壓操作并避免損傷患者視神經。在顯微鏡下應用刮匙環(huán)形刮除腫瘤，分塊緩慢刮除鞍內腫瘤。

經翼點入路組采用經翼點入路垂體瘤切除術治療。采用Yasargil翼點入路法進行開顱操作，常規(guī)顯微鏡下開放患者側裂池、頸內動脈池、視交叉池并釋放腦脊液，充分暴露患者視神經、頸內動脈，探查并暴露腫瘤后分塊吸出或摘除。

3個組患者圍手術期接受同樣護理與術后處理。

1.3 觀察指標 根據術后患者癥狀及影像學檢查結果判斷經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者腫瘤切除程度，主要計算腫瘤全切率與大部分切除率；記錄并比較3組患者手術用時、術中出血量術后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間；采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評價3組患者的術后心理狀態(tài)，采用生命質量測量與評價量表(QOL)評價3組患者的術后生活質量。

注：*表示與經單鼻腔-蝶竇入路組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；#表示與經鎖孔入路組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

表3 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：*表示與經單鼻腔-蝶竇入路組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；#表示與經鎖孔入路組相比，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)

表4 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者術后焦慮自評量表、抑郁自評量表、生命質量測量與評價量表評分比較

注：*表示與經單鼻腔-蝶竇入路組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

2 結果

2.1 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者腫瘤切除程度比較 3個組患者腫瘤切除程度(全切率、大部分切除率)相比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者腫瘤切除程度比較[例(%)]

2.2 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者臨床指標比較 經單鼻腔-蝶竇入路組手術用時、術中出血量、住院時間均低于經鎖孔入路組、經翼點入路組(均P<0.05)。經鎖孔入路組和經翼點入路組相比，手術用時、術中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義 (均P>0.05)，見表2。

2.3 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者術后并發(fā)癥比較 經單鼻腔-蝶竇入路組患者術后尿崩癥發(fā)生率低于經鎖孔入路組、經翼點入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經單鼻腔-蝶竇入路組、經翼點入路組術后腦脊液鼻漏發(fā)生率低于經鎖孔入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經單鼻腔-蝶竇入路組總并發(fā)癥發(fā)生率低于經鎖孔入路組、經翼點入路組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 經單鼻腔-蝶竇入路組、經鎖孔入路組、經翼點入路組患者術后焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、生命質量測量與評價量表(QOL)評分比較 經單鼻腔-蝶竇入路組患者SAS、SDS評分低于經鎖孔入路組、經翼點入路組，QOL評分高于經鎖孔入路組、經翼點入路組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

3 討論

垂體瘤切除術入路主要為經鼻腔-蝶竇與開顱手術，其中開顱手術以經翼點入路、經眉弓鎖孔入路垂體瘤切除術最為常見，而經單鼻腔-蝶竇入路神經內鏡下垂體瘤切除術是近年來基于開展微創(chuàng)的新型神經外科術式[5-6]。傳統(tǒng)開顱手術存在手術醫(yī)源性創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥發(fā)生率高、康復速度緩慢等缺點，由于直視操作下存在視野死角，可導致腫瘤組織殘留而影響患者預后[7]。而經單鼻腔-蝶竇入路神經內鏡下垂體瘤切除術利用廣角鏡頭全面觀察病灶位置、形態(tài)及周圍累及情況，能夠有效避免術野死角對手術操作與切除的影響，神經內鏡下術者能夠從多角度觀察病灶，使腫瘤的全切操作更為簡單[8-11]。

劉國防[12]研究報道，對比經額下或翼點傳統(tǒng)入路切除術，經單鼻孔-蝶竇入路術手術時間、住院時間及術后并發(fā)癥均較低。本研究顯示，經單鼻腔-蝶竇入路腫瘤切除程度(全切率、大部分切除率)與經鎖孔入路、經翼點入路比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而經單鼻腔-蝶竇入路組手術用時、術中出血量、住院時間、尿崩癥發(fā)生率均低于經鎖孔入路組、經翼點入路組，腦脊液鼻漏發(fā)生率亦低于經鎖孔入路組，提示經單鼻腔-蝶竇入路醫(yī)源性創(chuàng)傷更小。鞍區(qū)充滿了重要神經結構，操作上準確輕柔對保護重要結構非常重要[13]。經單鼻腔-蝶竇入路神經內鏡下垂體瘤切除術手術視野清晰度高，術中可多角度觀察腫瘤，術中正中入路可保證不發(fā)生偏差，避免了術中誤傷其他組織風險，降低術后垂體功能不全、尿崩癥等并發(fā)癥發(fā)生率[14]。同時，術中不破壞蝶竇前壁黏膜，術后鼻中隔黏膜也容易復位，因而鼻腔內結構保護較好，有效降低了腦脊液鼻漏發(fā)生率[15-16]?；颊弑乔粨p傷小、外表無任何切口，疼痛減輕，術后應激反應小，術后焦慮、抑郁情緒得以改善[17]。本研究經單鼻腔-蝶竇入路組患者術后SAS、SDS評分低于經鎖孔入路組、經翼點入路組，QOL評分高于經鎖孔入路組、經翼點入路組。

綜上所述，神經內鏡輔助下經單鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術術后并發(fā)癥發(fā)生風險更低，患者術后康復速度快且心理狀態(tài)恢復更理想，療效可靠，具有臨床應用及推廣價值。