高夢溪， 袁逸倩

(天津大學建筑學院， 天津 300072)

截至2015年，天津市市內(nèi)6區(qū)60歲以上人口有57.96萬人，占總人口28.82%，65歲以上人口有37.76萬人，占總人口的18.78%[1]，遠超國際通用標準的10%與7%，老齡化問題嚴峻。天津市政府自2003年以來提出一系列加快養(yǎng)老服務發(fā)展進程的條例，通過政策引導以及資金支持，大力扶植社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展。2009年首次對社區(qū)日間照料中心的規(guī)模進行了具體界定[2]，使其在功能布局上對應服務職能需求。在此基礎上，促進了建設規(guī)模的規(guī)范化發(fā)展，但另一方面也迫使無法滿足功能需要的既有建筑進行改建、擴建，以求能在建設層面符合運營的基本條件，而往往忽略了從使用主體角度出發(fā)，進行人性化的設施規(guī)劃與建造。實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，日托功能的床位空置率較高，原本緩解養(yǎng)老機構床位緊張的功能定位，并未達到預期效果。

一、 國內(nèi)外文獻綜述

1. 社區(qū)養(yǎng)老模式的護理優(yōu)勢

老年人的身體機能隨年齡增長逐漸退化，傳統(tǒng)模式下的“在宅養(yǎng)老”已無法滿足老年人的多樣化養(yǎng)老需求。老年人對于生活選擇的異質性，需對人與環(huán)境的實際關系進行現(xiàn)實性評估，將老年人的能力與環(huán)境需求相匹配，提供與之相適應的持續(xù)照顧[3]。同時，對于需要介護的非健康老人，社區(qū)專業(yè)化護理為其提供了身體治愈的便利，也增強了老年人的“社區(qū)歸屬感”。Outi等[4]提出共享社區(qū)服務的合居模式，對于緩解老年人的孤寂感，提高社區(qū)意識具有積極的推動效應。Skye等[5]在研究家庭護理者與社區(qū)專業(yè)照顧人員對蛋白質缺乏型老年人的作用時，發(fā)現(xiàn)在專業(yè)護理人員支持下，老年人營養(yǎng)不良的比率呈明顯下降。此外，社區(qū)服務對老年人在入院前與出院后的心理支持與身體護理起到至關重要的作用[6]。

面對我國機構養(yǎng)老資源緊缺的現(xiàn)實情況，社區(qū)日間照料中心的非隔離式社區(qū)照顧模式，為半失能、輕失能老人的護理提供了新思路，在一定程度上，減少養(yǎng)老成本[7]。而針對使用者的行為感知與健康恢復治療，則可對社區(qū)日間照料中心進行精細化設計，使老年人在熟悉的環(huán)境內(nèi)享受優(yōu)質的服務。將老年人的健康醫(yī)療活動分為“主動式”與“被動式”的行為系統(tǒng)[8]，進而以合理化設計滿足其場所體驗。根據(jù)老年人自身因素分析以及社區(qū)養(yǎng)老需求的分類[9]，對社區(qū)日間照料中心的建設標準提出相應的修改建議，以切實提升生活品質。

2. 社區(qū)老年公共服務設施類型研究

國內(nèi)外對于社區(qū)養(yǎng)老設施的稱謂略有差異，但從護理模式的角度，國外的成人日間護理中心、輔助生活機構，國內(nèi)的居家養(yǎng)老服務，社區(qū)日間照料中心都是以社區(qū)為依托，引入專業(yè)護理機構，實現(xiàn)老年人在熟悉的環(huán)境享受專業(yè)養(yǎng)老服務的訴求。而連續(xù)照顧型退休社區(qū)則限定了居住區(qū)的類型，形成了隨著老年人護理時間周期改變的持續(xù)型養(yǎng)老社區(qū)，在一定程度上涵蓋了老年人社區(qū)養(yǎng)老所需的服務設施。珀金斯對國外業(yè)已成熟的養(yǎng)老設施進行了詳實的概念闡釋，并據(jù)此提出了針對老年人需求的設計要素[10]。

目前，我國在研究層面尚未對社區(qū)養(yǎng)老設施進行概念式的明確界定。托老所的概念引入較晩，與之配合的服務體系架構尚未到位，實際上起到的職能更多的是“養(yǎng)老”而不是“托老”，因此具有特殊的屬性功能，相當于社區(qū)級別的機構養(yǎng)老服務設施，主要針對的服務對象也由原本的健康及半失能老人，轉為了對部分失能、全失能老人的看護服務(見表1)。

表1 國內(nèi)外社區(qū)級別老年服務設施對比

本文的主要研究對象，即社區(qū)日間照料中心，屬于社區(qū)級別養(yǎng)老服務設施，運營主體為社區(qū)居委會下屬的老齡辦，通常與社區(qū)居委會辦公地合建，不僅包含“日間照料”還有“社區(qū)服務”的使用功能。因此，在名稱上不同社區(qū)呈現(xiàn)差異化，如社區(qū)養(yǎng)老服務中心、老年人日間照料中心。這些設施目前與“社區(qū)日間照料中心”行使相近的職能。

3. 使用需求對社區(qū)服務設施規(guī)劃政策的影響

Peek等[11]主張老年服務設施以及技術的成功應用要根據(jù)每個社區(qū)居民的具體需求定制，同時需要各利益相關者提供大力支持。Szanton等[12]則認為，居家老年人社區(qū)參與偏好，反映了社區(qū)客觀環(huán)境條件的影響，對社區(qū)環(huán)境設計起到重要作用。Lai等[13]基于構建老年人滿意度模型層面，在亞洲經(jīng)濟語境下提出建立老年友好的醫(yī)療服務設施、交通以及室外空間環(huán)境，以長久保持老年人與社區(qū)之間的聯(lián)系。

近年來，國內(nèi)研究也相繼提出以使用者需求以及使用后評估為出發(fā)點的老年社區(qū)規(guī)劃論點。例如，利用“自下而上”與“自上而下”相結合的使用后評價，建立“社區(qū)更新反饋”，以完善社區(qū)適老化更新策略[14]。由傳統(tǒng)的配置規(guī)范和標準，轉向從老年人微觀主體角度出發(fā)，關注其需求特征以及主觀滿意度[15]。也有相關研究利用GIS平臺優(yōu)化既有設施布局，以期更好地適應使用者需求[16-17]。

二、 社區(qū)日間照料中心調(diào)研分析

本次調(diào)研自2016年3月開始，選取天津城區(qū)5個較為典型的社區(qū)，對老年人行為特征、活動需求以及主觀滿意度進行為期3個月的調(diào)研。研究對象為55歲以上老年人，并將受訪老年人年齡以5～10歲為遞增界線進行劃分。在社區(qū)居委會的協(xié)助下，集中組織老年人填寫以及隨機個體發(fā)放問卷相結合的方式，在被調(diào)研者認知水平較低的條件下，對問卷進行逐一講解，充分保證其思考時間，確保調(diào)研樣本的真實有效性。在此基礎上，對5個社區(qū)日間照料中心進行多次調(diào)研，共發(fā)放問卷275份，回收有效問卷(完成度為80%以上的問卷)213份，有效回收率77.5%(見表2)，并將數(shù)據(jù)導入SPSS 19.0軟件，運用二元及多元檢驗，量化分析老年人使用需求的分布顯著性。

根據(jù)SPSS軟件對問卷的統(tǒng)計結果(見表3)，可將老年人的移動能力分為3個類型：第一類為身體狀況良好，活動自如的“活力型老人”；第二類為身體狀況較好，但行動略有不便，上下樓梯需借助欄桿扶手支撐的“自主移動老人”；第三類則是需要攙扶或需乘坐護理人員推輪椅行動的“介護移動老人”。 根據(jù)對5個社區(qū)在日間照料中心活動的213位老人的活動能力統(tǒng)計，活力型老人分別占(21.1%,12.2%, 13.6%, 2.3%)，自主移動型老人分別占(10.3%，7.5%，10.8%，4.2%)以及介護型老人(0.0%，3.3%，5.2%，7.0%)分布在不同年齡階段呈現(xiàn)顯著化差異(p<0.001)。在一定程度上表明，目前社區(qū)日間照料活動中心的主要使用人群年齡集中在55～70歲，有自主活動能力的健康老人。

表2 問卷采訪者基本數(shù)據(jù)

注：所占比例(數(shù)量)/卡方檢驗，即分類變量計算百分比(數(shù)目)；連續(xù)變量計算均值±標準差。

表3 老年人行為能力統(tǒng)計

注：所占比例(數(shù)量)/卡方檢驗，即分類變量計算百分比(數(shù)目)；連續(xù)變量計算均值±標準差。

通過對老年人使用社區(qū)日間照料中心的需求統(tǒng)計(見表4)，不同年齡段的老年人在歌舞排練、球類健身等動態(tài)活動上差異明顯(p<0.001)，表明老年人自身的行為能力成為其使用需求的潛在因素。在“就餐、送餐”、“醫(yī)療保健”、“日間照料”3個選項上，不同年齡的老年人需求差異具有顯著性(p<0.001，p=0.046，p<0.001)。但從整體需求上分析，這3類服務內(nèi)容所占比重較小，老年人針對社區(qū)日間照料中心的使用需求仍以活動和社交為主。

表4 主觀使用需求

注：所占比例(數(shù)量)/卡方檢驗。

基于相關文獻研究以及調(diào)研觀察結果，我們總結出社區(qū)日間照料中心需要改善的多項問題。并在社區(qū)居委會協(xié)助下，組織多次小組訪談，讓不同年齡階段的老年人進行主觀評價，最后統(tǒng)計出選中率較高的5個問題：1)活動空間不合理；2)餐飲空間使用不便；3)日托室設置不合理；4)缺少無障礙設施；5)管理服務不到位。同時將這5項問題設計成調(diào)研問卷，采用“李克特量表”量化不同年齡段老年人對社區(qū)日間照料中心空間設置及服務管理的主觀態(tài)度分數(shù)。將問題答案賦予分值：“5是非常同意、4是同意、3是不確定、2是不同意、1是非常不同意”。 最后，通過二元選項(滿意/不滿意)收集不同年齡段的老年人總體的主觀滿意度數(shù)據(jù)(見表5)。

表5 社區(qū)日間照料中心主觀評價

注：百分比(數(shù)目)/均值±標準差。

根據(jù)統(tǒng)計結果，對于“活動空間不合理”這一項，50～60歲老年人的認同率最高，其次是60～70歲老年人，而70～80歲老年人及80歲以上老年人認同率較低，且具有明顯差異性(4.1,3.9,3.1,3.5，p<0.001)。這主要是因為55～70歲老人是使用活動空間的主要人群，在使用過程中會發(fā)現(xiàn)更多問題，評價結果更多是根據(jù)日常使用體驗得出的。據(jù)觀察，70歲以上老人使用活動設施相對較少，且活動內(nèi)容多為棋牌、老年課程等靜態(tài)活動，對于活動空間的使用要求不高，而對于活動空間的設置評價相對較高。

同樣的數(shù)據(jù)結果也反映在“餐飲空間使用不便”這一項，55～60歲老人給出的認可分數(shù)為3.8；80歲以上的老年人為3.9；60～70歲老年人和70～80歲老年人給出的分數(shù)分別為3.7和3.4，顯著性系數(shù)為0.024，依舊存在著明顯的差異性。呈現(xiàn)這種分布狀況的主要原因依舊是對于餐飲空間的使用頻率造成的，55～60歲老人在有條件的狀況下會充分利用設施內(nèi)“家庭廚房”的備餐形式，與一起活動的老年人共同就餐，而80歲以上老年人則會利用“社區(qū)食堂”就餐，二者對于餐飲空間的評價會從自身感受出發(fā)。相較之下，70～80歲老人更多地選擇居家備餐，對公共的社區(qū)餐飲空間使用率較低，通常是根據(jù)客觀設置條件判斷。

在所調(diào)研的5個社區(qū)內(nèi)，日托室的布置情況依據(jù)實際功能需求具有明顯差異。因此，在“日托室設置不合理”這一選項上，各個年齡段的老人認同度也有所不同(分別為3.3、3.2、3.6、3.7，p=0.046)。隨著受訪者的年齡增長，認同度逐漸上升，即年齡越大的老年人對日托室的設置狀況越不滿意。有日托需求的老年人由于空間設計、管理服務、日托費用等不愿意使用日托室，造成現(xiàn)有設施內(nèi)的日托室空置率較高，是造成高齡老人認為日托室設置不合理的主要原因。數(shù)據(jù)所體現(xiàn)的結果進一步說明了日托室改造設計的必要性。

“缺少無障礙設施”與“服務管理不到位”是受訪老年人普遍認同的選項。在筆者走訪的社區(qū)日間照料中心內(nèi)，除了普東街社區(qū)日間照料中心內(nèi)具有電梯外，其他社區(qū)日間照料中心均無走廊扶手、電梯、無障礙衛(wèi)生間等無障礙設施。在與運營者的訪談中了解到，一方面原因是目前的主要服務人群為行動便利的健康老人，另一方面并沒有相關規(guī)范對日間照料中心的無障礙設施做出明確規(guī)定。同時，社區(qū)日間照料中心依舊由居委會代為監(jiān)管，缺乏專業(yè)的老年護理團隊，無法實現(xiàn)滿足老年人不同年齡段的人性化服務。

在“總體滿意度”選項上，55～60歲老年人與80歲以上老年人對設施的不滿意度較高(分別為54.1%、45.5%，p=0.008)。其中，55～60歲老年人對社區(qū)日間照料中心的總體狀況最不滿意，高達54.1%。為進一步探究社區(qū)日間照料中心的各項評價對總體滿意度的影響，將“活動空間不合理”、“餐飲空間使用不便”、“日托室設置不合理”、“缺少無障礙設施”、“服務管理不到位”設置為5個自變量，因變量為“總體滿意度”的邏輯回歸SPSS數(shù)據(jù)統(tǒng)計模型。由表6可知，5個自變量對因變量都呈現(xiàn)顯著負相關性(B<0，P<0.05)，即5個選項均對總體滿意度評價影響較大。其中，“活動空間不合理”對總體滿意度的影響最大(B=-2.778，P<0.001)；“服務管理不到位”對總體滿意度的影響最小(B=-1.524，p=0.002)。即對于213位受訪老人來講，“活動空間不合理”對總體滿意度的影響最高；“服務管理不到位”對總體滿意度的影響最低。通過數(shù)據(jù)分析進一步驗證了活動空間、餐飲空間、日托室以及無障礙設施等社區(qū)日間照料中心主要功能空間以及管理運營機制，針對老年人心理、行為需求進行適老化改造的必要性(見表6)。

表6 邏輯回歸模型分析

三、 設施使用率較低的原因思考

1. 服務主體不明確

從實際調(diào)研結果不難看出，目前使用設施的主要人群為55～70歲有自主活動能力的健康老人，而這部分老人的主要需求則是在設施內(nèi)進行娛樂、社交等活動，對日間照料的使用需求相對較弱，現(xiàn)有的活動空間無法滿足其社交需求。

2. 宣傳力度有待進一步加強

通過對社區(qū)相關職能部門的訪談發(fā)現(xiàn)，老年人對于日間照料服務的接受程度較低，對具體的相關問題了解不足。在社區(qū)日間照料中心，相較于普通養(yǎng)老機構，日托服務費用因有政府補貼相對較低，盡管如此，仍出現(xiàn)了大部分床位空置的問題。其中一個重要原因是，老年人從觀念上尚不能接受這種新的養(yǎng)老方式，對于日托服務的定位及優(yōu)勢不甚了解。

3. 服務質量無法滿足養(yǎng)老需求

社區(qū)日間照料中心的運營管理及專業(yè)護理人員的聘用問題，是能否真正起到養(yǎng)老服務作用的關鍵。活動設施陳舊，缺少無障礙設施，使得健康老年人對設施的運營情況不滿意。在一些容易出現(xiàn)意外的空間，缺少相應的專人監(jiān)管措施，使得老年人在使用時缺乏安全感。對于主要的日托功能，不僅缺少經(jīng)過培訓的專業(yè)服務人員看管，使社區(qū)失能、半失能老人無法享受到高質量的護理服務，也缺少相關接送、慰藉等多方位配合服務。因此，現(xiàn)有設施尚不能滿足多主體使用者日益多元化的養(yǎng)老需求。

四、 結 語

1. 依據(jù)健康程度不同的老年人使用需求，明確服務主體

目前使用社區(qū)日間照料中心的人群為健康老人。這部分老人身體狀況較好，具有較強的自理能力?；顒涌臻g的設施服務應主要滿足行動能力良好、身體健康的活力型老人。另一方面，針對日托服務提供照料服務的主要對象為半失能老人，依據(jù)老年人的自身狀況和需要照料的服務類型，進行系統(tǒng)化評估。并依據(jù)評估報告設置相應的配套服務。在滿足這部分老年人設施內(nèi)養(yǎng)老需求的同時，應考慮在設施與家庭之間設置延長服務，例如接送、陪伴等，使社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老充分融合。

2. 設置自下而上，公眾參與的共同規(guī)劃機制

基于社區(qū)日間照料中心多主體服務功能的考慮，宜在設施規(guī)劃之初，建立公眾參與機制，根據(jù)不同社區(qū)的實際情況，充分了解社區(qū)內(nèi)老年人的建設意愿，并針對其需求，對設施選址、功能設置、面積配比進行合理化設計。在初步確定方案時，廣泛征集使用者意見，修正不符合老年人使用特點的布局規(guī)劃，以確保設施滿足不同類型老年人的需求。同時，預留可變空間的規(guī)劃范圍，以適應隨老年人健康程度變化的可持續(xù)動態(tài)功能設置。

3. 整合醫(yī)養(yǎng)結合的康復服務

單一服務體系在促進社區(qū)日間照料中心的發(fā)展方面，無法滿足社區(qū)養(yǎng)老的需求，可以通過與相關養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)相結合，實現(xiàn)資源優(yōu)勢互補?！搬t(yī)養(yǎng)結合”的復合式養(yǎng)老模式，可將醫(yī)療機構與社區(qū)日間照料服務相對接，使老年人在社區(qū)享受持續(xù)性的照料服務，并將相關服務納入醫(yī)療保險體系。養(yǎng)老保險產(chǎn)業(yè)的相關支持有助于推動養(yǎng)老觀念的轉變，為社區(qū)日間照料中心的養(yǎng)老服務提供保障，形成較為健全的養(yǎng)老服務體系。

4. 加強機構養(yǎng)老與居家養(yǎng)老之間的過渡作用

日間照料功能可作為需要診療的老年人“入院前”與“出院后”的服務提供者。在原有老年人休息室基礎上，可增設為老年人康復室。把單純的日間活動休息功能，進一步豐富為由“醫(yī)療機構”到“居家養(yǎng)老”之間的康復過渡功能。在時間承接與空間轉換上維持連續(xù)性，使老年人在相對熟悉的社區(qū)環(huán)境下享受連續(xù)性照料服務。

注 釋：

①對于分類變量用卡方檢驗(Chi-square Test)，當p<0.05，即驗證各分類變量在群體間分布具有顯著差異性。

②自變量采用5分制李克特量表度量：5=非常同意、1=非常不同意；因變量采用二元計數(shù)度量：0=不滿意、1=滿意。

③-2 Log likelihood=89.362。