王 佳,張偉強(qiáng),俞方榮,朱 翔

(嘉興市第一醫(yī)院放射科，浙江 嘉興 314000)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumors of pancreas， NETP)起源于胰腺導(dǎo)管上皮的多能干細(xì)胞，臨床較少見，約占胰腺腫瘤的3%[1]。2010年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)中， NETP分為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor， NET)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma， NEC)；又根據(jù)有無內(nèi)分泌癥狀將NETP分為有功能性NETP和無功能性NETP。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胰腺腫瘤的檢出率大大提高，但定性診斷仍較困難，而正確診斷對(duì)選擇臨床治療方案及判斷預(yù)后有重要作用。本研究對(duì)18例NETP患者的影像學(xué)資料及病理結(jié)果進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)NETP的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年6月—2017年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例NETP患者的資料，男11例，女7例，年齡24～72歲，平均(41.3±13.2)歲。其中功能性NETP 6例，包括胰島素瘤5例，患者反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀、口服糖塊后迅速緩解，胃泌素瘤1例，患者有胃酸分泌增多、頑固性消化道潰瘍癥狀；無功能性NETP 12例，均因患者腹部不適或體檢偶然發(fā)現(xiàn)。所有患者甲胎蛋白及癌胚抗原均無明顯增高。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 4排螺旋CT和Siemens Somatom Definition AS+64排螺旋CT機(jī)行腹部常規(guī)CT平掃+增強(qiáng)掃描。先進(jìn)行平掃，然后經(jīng)肘靜脈團(tuán)注350 mgI/ml碘海醇(劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，流率2.5～3.0 ml/s)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)雙期或三期增強(qiáng)掃描，延遲20～25 s為動(dòng)脈期，55～60 s為靜脈期，2～3 min為延遲期。

6例患者接受上腹部MR平掃+增強(qiáng)。采用Siemens Aera 1.5T MR儀，腹部18通道Tim線圈，掃描范圍從膈上至中腹部。掃描序列及參數(shù)：軸位T2-Blade脂肪抑制序列，TR 350 ms，TE 3.0 ms，軸位正反相位T1W序列，TR 200 ms，TE 5 ms；冠狀位T2-Haste序列，TR 1 400 ms，TE 91 ms。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注射Gd-DTPA 0.15 mmol/kg體質(zhì)量，流率2.5～3.2 ml/s，之后跟注10～20 ml生理鹽水；注射開始后15 s行第1次掃描，重復(fù)掃描4次，每次掃描時(shí)間間隔5～10 s。采用T1-Vibe脂肪抑制序列，層厚2.5 mm，TR 2.8 ms，TE 1.5 ms，屏氣18～24 s。

1.3 圖像分析 由2名副高級(jí)職稱的放射科醫(yī)師共同閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商解決。主要觀察病變部位、形態(tài)、大小、邊緣、強(qiáng)化方式、強(qiáng)化程度及侵襲性等。形態(tài):規(guī)則(圓形、類圓形)、不規(guī)則；大小:最大徑；邊緣:清晰、模糊；強(qiáng)化方式:均勻、不均勻；強(qiáng)化程度：低密度、等密度、高密度，在相同掃描期相，腫瘤CT值與正常胰腺CT值相差10 HU以內(nèi)時(shí)判定為等密度，腫瘤CT值高于正常胰腺CT值10 HU為高密度，腫瘤CT值低于正常胰腺CT值10 HU為低密度；侵襲性：侵襲周圍組織、器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胰周淋巴結(jié)腫大等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表表示。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較NET與NEC的最大徑及功能性與無功能性NETP的最大徑；以2檢驗(yàn)比較NET和NEC的影像學(xué)征象。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NETP的影像學(xué)表現(xiàn) 18例均為單發(fā)腫瘤。18個(gè)病灶中，位于胰頭9個(gè)、胰頸1個(gè)、胰體4個(gè)、胰尾4個(gè)；形態(tài)規(guī)則13個(gè)、不規(guī)則5個(gè)；邊界清晰12個(gè)、模糊6個(gè)；腫瘤最大直徑1.0～9.7 cm，平均(4.72±3.27)cm。CT平掃18例均呈低密度，1例病灶內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化，1例可見胰管擴(kuò)張。18個(gè)病灶中，實(shí)性病灶9個(gè)、囊實(shí)性8個(gè)、囊性1個(gè)；增強(qiáng)掃描9個(gè)病灶呈均勻強(qiáng)化，9個(gè)病灶呈不均勻強(qiáng)化(其中2個(gè)呈環(huán)形強(qiáng)化)；16個(gè)病灶動(dòng)脈期呈高密度強(qiáng)化(包括動(dòng)脈期高密度強(qiáng)化15個(gè)，動(dòng)脈期及門靜脈期均呈高密度強(qiáng)化1個(gè))，1個(gè)病灶動(dòng)脈期呈等密度強(qiáng)化，1個(gè)病灶動(dòng)脈期呈低密度強(qiáng)化(術(shù)前誤診為胰腺癌)；病灶囊性部分均無強(qiáng)化(圖1)。病灶MRI均表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，MRI強(qiáng)化方式與CT相似。1例胰頭周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，1例侵犯脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，使其呈瘤樣擴(kuò)張(圖2)，1例侵犯十二指腸內(nèi)側(cè)壁，1例伴有肝臟轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈期及門靜脈期呈高密度強(qiáng)化)。

2.2 不同類型NETP的影像學(xué)特征比較 18例NETP包括13例NET(其中4例呈囊實(shí)性改變)及5例NEC(其中4例呈囊實(shí)性改變)。NET與NEC的影像學(xué)特征比較見表1。功能性NETP[(1.86±0.69)cm]與無功能性NETP[(4.67±2.66)cm]的最大徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.448，P=0.005)，其他影像學(xué)特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

3.1 NETP的臨床表現(xiàn) NETP具有低度侵襲性，患者5年生存率可達(dá)40%，即使為惡性，由于其生長緩慢，經(jīng)過積極治療，也可延長患者生存期。據(jù)報(bào)道[2]，NETP預(yù)后明顯好于胰腺癌，即使出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，也應(yīng)積極手術(shù)切除。NETP患者甲胎蛋白、癌胚抗原等一般不升高，本組18例患者甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍，故術(shù)前診斷NETP主要依靠影像學(xué)檢查。

表1 NET與NEC的影像學(xué)特征比較

圖1 患者女，51歲，胰頭部胰島素瘤 A.CT平掃呈低密度，CT值約28 HU，邊界清楚； B.動(dòng)脈期腫瘤明顯不均勻強(qiáng)化，壁及分隔明顯強(qiáng)化； C.門靜脈期腫瘤持續(xù)不均強(qiáng)化，呈高低混雜密度影，與胰腺實(shí)質(zhì)分界更為清晰 圖2 患者男，42歲，胰尾部神經(jīng)內(nèi)分泌癌 CT掃描動(dòng)脈期示腫塊明顯不均勻強(qiáng)化，脾動(dòng)脈末端受侵，呈瘤樣擴(kuò)張 圖3 患者男，70歲，胰尾部胰島素瘤 A.CT動(dòng)脈期胰尾部腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚； B.門靜脈期腫瘤依然呈高密度強(qiáng)化； C、D.MR T1-Vibe脂肪抑制序列示動(dòng)脈期(C)及門靜脈期(D)強(qiáng)化

NETP好發(fā)于成年男性，本組男女比例為11∶7，與既往報(bào)道[3]相符。功能性NETP患者出現(xiàn)臨床癥狀(如低血糖、腹痛腹瀉等)較早，故腫瘤可在較小時(shí)即可檢出；而無功能性NETP患者早期無明顯癥狀，當(dāng)腫瘤增大壓迫或侵襲周圍組織器官引起臨床癥狀時(shí)才來就診，此時(shí)腫瘤直徑多已較大[4]。本組無功能性NETP最大徑大于功能性NETP，與既往報(bào)道[5]相符。

3.2 NETP的影像學(xué)特征 功能性NETP通常體積較小，平均直徑<2 cm，密度較均勻，呈等或低密度，由于血供豐富，增強(qiáng)后動(dòng)脈期呈均勻高密度強(qiáng)化；平掃M(jìn)RI一般呈均勻稍長T1稍長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)與CT相仿。無功能性NETP發(fā)現(xiàn)時(shí)通常體積較大，內(nèi)部易出現(xiàn)鈣化、壞死、囊變等改變，CT平掃密度不均，以低密度為主，可呈輕度或明顯強(qiáng)化，隨腫瘤內(nèi)部成分不同，可呈均勻或不均強(qiáng)化，也可呈持續(xù)性或血管瘤樣強(qiáng)化[6-7]。本組功能性NETP與無功能性NETP之間，除最大徑外，其他影像學(xué)特征均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與本組資料樣本量小、良惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)相互重疊有關(guān)。

另外，本組1例NETP病灶動(dòng)脈期呈低密度強(qiáng)化伴胰管輕度擴(kuò)張而誤診為胰腺癌，但回顧分析發(fā)現(xiàn)其門靜脈期強(qiáng)化稍高于胰腺實(shí)質(zhì)，延遲期強(qiáng)化與胰腺實(shí)質(zhì)相當(dāng)，而大部分胰腺癌乏血供，強(qiáng)化低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，且有圍管性浸潤和嗜神經(jīng)生長的特性，侵犯胰/膽管可引起擴(kuò)張。NETP所致胰/膽管擴(kuò)張程度較輕，管壁光滑，由外部壓力所致，表現(xiàn)為“主胰管繞道征”[8]。本組1例NETP病灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶動(dòng)脈期及門靜脈期均呈高密度強(qiáng)化，可能與腫瘤內(nèi)部血管擴(kuò)張、紆曲，導(dǎo)致對(duì)比劑在組織內(nèi)潴留有關(guān)[9]。另本組2例腫瘤邊緣出現(xiàn)明顯環(huán)形強(qiáng)化，部分學(xué)者[10]認(rèn)為門靜脈期腫瘤瘤體邊緣出現(xiàn)明顯環(huán)形薄壁強(qiáng)化為NETP的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，可能與腫瘤包膜完整且包膜血竇豐富有關(guān)。

3.3 NET與NEC的影像學(xué)鑒別 既往研究[11]顯示，非良性腫瘤直徑?！? cm，30%惡性腫瘤直徑<3 cm。本組NEC最大徑大于NET，與既往研究[11]結(jié)果相符合。NETP中，良性腫瘤與周圍界限清晰，形態(tài)較規(guī)則；惡性腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，呈浸潤性生長，與周圍組織分界不清。本組12例(12/13，92.31%)NET形態(tài)規(guī)則、11例(11/13,84.62%)邊緣清晰，而NEC形態(tài)規(guī)則1例(1/5,20.00%)、邊緣清晰1例(1/5,20.00%)，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

關(guān)于強(qiáng)化方式，NETP為富血供腫瘤，但腫瘤強(qiáng)化方式表現(xiàn)不一，可呈輕度或明顯強(qiáng)化，均勻或不均強(qiáng)化及漸進(jìn)式強(qiáng)化或血管瘤樣充填式強(qiáng)化，可能與腫瘤內(nèi)部成分、出血、壞死、囊變等有關(guān)。部分腫瘤體積較大，腫瘤血管紆曲、擴(kuò)張，對(duì)比劑滯留時(shí)間延長，門靜脈期可呈明顯強(qiáng)化。本組13例NET中，9例呈均勻強(qiáng)化，而NEC均呈不均勻強(qiáng)化，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腫瘤明顯均勻強(qiáng)化者良性可能性更大(圖3)。

影像學(xué)上腫瘤的侵襲性是評(píng)價(jià)腫瘤惡性生物學(xué)行為的指標(biāo)之一[12]，本研究判斷腫瘤侵襲性的依據(jù)包括侵襲周圍組織、器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及胰周淋巴結(jié)腫大等。本組4例NEC具有侵襲性，13例NET均無侵襲性表現(xiàn)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示出現(xiàn)侵襲性對(duì)于鑒別良惡性腫瘤可靠性較高。

綜上所述，NETP有相對(duì)特異的影像學(xué)表現(xiàn)，多期增強(qiáng)掃描能提供血供及強(qiáng)化特點(diǎn)等信息，為術(shù)前定性診斷及鑒別良惡性腫瘤提供依據(jù)。但本研究樣本量較少，尚需收集更多病例進(jìn)一步研究證實(shí)。