李妍 崔應(yīng)麟

【摘 要】 不寐是臨床常見病癥之一，嚴(yán)重影響人們的生活及學(xué)習(xí)，大多提倡“從心論治”，筆者導(dǎo)師崔應(yīng)麟教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、中醫(yī)經(jīng)典古籍、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究脾胃在不寐論治的樞紐地位，提出不寐從脾胃論治，并分為脾胃氣虛證、胃陰不足證、飲食積滯證、痰火內(nèi)擾證、氣機(jī)不利證五種證型，辨證論治，臨床收效明顯。

【關(guān)鍵詞】 不寐；脾胃；腸腦學(xué)說；辨證論治

【中圖分類號(hào)】R255.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）14-0076-03

Abstract：Insomnia is one of the common clinical conditions，that seriously affects peoples lives and learning.However， the majority of scholars advocate “treating from the heart”，I combine with the clinical experience of mentors and dig deeply into the ancient classics of traditional Chinese medicine and combine modern medical theories to discuss the pivot status of the spleen and stomach in treating insomnia， and propose to treat it from the spleen and stomach and divide it into spleen and stomach qi deficiency syndrome and stomach yin deficiency syndrome， dietary stagnation syndrome， internal fire disturbances syndrome， and disturbance of qi movement syndrome five syndromes， syndrome differentiation， to guide clinical practice.

Keywords：Insomnia；Spleen and Stomach；Gut Brain；Syndrome Differentiation

不寐是指以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]。長(zhǎng)期不寐會(huì)影響人們的日常生活以及身心健康。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心主神明，神安則寐，神不安則不寐，故臨床治療?！耙孕恼撝巍?。吾師崔應(yīng)麟教授從事臨床多年，熟讀中醫(yī)經(jīng)典，理論基礎(chǔ)扎實(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)辨證治療各種疾病，在治療不寐上成效頗豐。其以長(zhǎng)期臨證經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，提出不寐從脾胃的角度進(jìn)行論治。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)于不寐的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)頗豐，但其病理變化，總屬陰陽(yáng)失交?！额愖C治裁·不寐》曰：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐。陰氣自靜而之動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。陽(yáng)入于陰則寐，陰入于陽(yáng)則寤，反映了人體陰陽(yáng)之氣在體內(nèi)的消長(zhǎng)決定了人體寐與寤的交替[2]。而脾主升，胃主降，脾胃為全身氣機(jī)陰陽(yáng)升降之樞紐，脾胃不和，中焦氣機(jī)不暢，陰陽(yáng)升降出入受阻，則不寐。《靈樞·大惑論》云：“夫衛(wèi)氣者，晝行于陽(yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡而臥，陰氣盡則寐。”營(yíng)衛(wèi)二氣的運(yùn)動(dòng)變化，與自然界晝夜節(jié)律的變化相一致，也影響著人體的睡眠活動(dòng)。脾胃所運(yùn)化的水谷精微是營(yíng)衛(wèi)二氣的來源物質(zhì)，故脾胃不和，化生水谷精微不足，致營(yíng)衛(wèi)虧損，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失序，則不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩唬骸懊卤竞蹶帲衿渲饕?，神安則寐，神不安則不寐”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·太素》楊上善注曰：“足太陰脈注心中，從心中循手少陰脈行也?！逼⑽概c心又為母子關(guān)系，脾胃與心經(jīng)脈相連，五行相關(guān)，功能相濟(jì)[3]。心神的充養(yǎng)依賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微，若脾胃虛損則化生氣血不足，不能充養(yǎng)心脈，則心失所養(yǎng)，發(fā)生不寐。由上可知，脾胃在中醫(yī)不寐學(xué)說體系中占據(jù)樞紐地位，故臨床診治不寐時(shí)，崔應(yīng)麟教授著重從脾胃入手，謹(jǐn)守核心病機(jī)，辨證施治。

2 證治分類

2.1 脾胃氣虛證 人體五臟六腑及周身經(jīng)絡(luò)得以運(yùn)行，全賴氣血之營(yíng)養(yǎng)，氣血充盈柔和則神得以生，寤寐以行。脾胃為后天之本，脾胃虛弱，生化之源不足，營(yíng)血虧損，不能上奉于心，而致不寐。《景岳全書·不寐》曰：“勞倦、思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐”。脾病日久，氣血虛衰，諸臟失養(yǎng)，必累及于心，致使心脾兩虛，則神無所主，故不寐。臨床常見癥狀：不寐，神疲食少，四肢倦怠，頭暈?zāi)垦＃募陆⊥?，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)無力。以益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心為治法，方選歸脾湯化裁。孫晨[4]等用歸脾湯加減治療中老年失眠30例，總有效率達(dá)86.67%。若兼見胸脘痞悶、納呆腹脹，可加茯苓、厚樸、陳皮、枳殼、半夏等以健脾燥濕，理氣化痰；若心血不足較甚者，可酌加芍藥、阿膠、熟地等以滋養(yǎng)心血；若不寐較重者，加合歡皮、夜交藤、柏子仁、蓮子仁等養(yǎng)心安神。

2.2 胃陰不足證 胃喜潤(rùn)而惡燥。胃受納腐熟的生理功能不僅依賴于胃氣的推動(dòng)和蒸化，亦需要胃液的濡潤(rùn)和滋養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：消化系統(tǒng)中的胃、腸器官有豐富的自主神經(jīng)纖維分布，心理應(yīng)激與生理反應(yīng)之間通過自主神經(jīng)、激素、神經(jīng)遞質(zhì)等中介物質(zhì)溝通調(diào)節(jié)胃腸功能，現(xiàn)代研究最多的就是5-羥色胺[5]。若嗜食辛辣灼燒胃陰或久病遷延不愈，傷津耗液，致胃陰不足，虛燥內(nèi)生，心神失養(yǎng)，則致失眠。《傷寒論》曰：“太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”，此即津液丟失過多致使“胃中干”，胃氣失和，所致不寐。臨床常見癥狀：不寐，煩躁，胸脘痞悶，饑而不欲食，口燥咽干，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。以養(yǎng)陰益胃，和中安神為治法，方選益胃湯或竹葉石膏湯加減。裴媛教授[6]治療胃陰不足之不寐，方選竹葉石膏湯，以滋陰清胃。若大便干燥難解，宜加瓜蔞仁、火麻仁等潤(rùn)腸通便；若陰虛胃熱較重時(shí)，可加知母、黃連等養(yǎng)陰清胃。

2.3 飲食積滯證 《類經(jīng)·疾病類》曰：“今人有過失飽食，或病脹滿者，臥必不安，此皆胃氣不和之故?！蔽笧榱?，以通為用，以降為順。若恣食生冷、肥甘厚膩，壅塞脾胃，致使胃氣失和，胃氣上逆而擾亂心神，神不安則不寐?！吨T病源候論·食傷飽候》曰：“負(fù)食過于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安?！迸R床常見癥狀：夜寐不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，胃部脹滿，不思飲食，噯腐吞酸，舌苔厚膩，脈滑。以消食導(dǎo)滯，和胃安神為治法，方選保和丸或枳術(shù)丸加減。呂洋洋[7]等認(rèn)為保和丸加味治療胃氣失和型不寐，療效顯著。若兼有大便秘結(jié)，腹部脹痛拒按等“胃家實(shí)”癥狀，可酌加大黃，取承氣湯之意，即汪昂曰：“飲食積滯，作痛成積，非有以推蕩之則不行”。若食滯日久化熱，可酌加黃連、黃芩等清熱之品。

2.4 痰火內(nèi)擾證 《張氏醫(yī)通·不得臥》曰：“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！逼⑽甘軗p，釀生痰飲，日久化熱，痰熱互結(jié)，上擾心神，使心神不安，則不寐?！毒霸廊珪芬嘣唬骸疤祷饠_亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不寐者多矣。臨床常見癥狀：不寐，心悸易驚，心煩口苦，胸悶痰多，惡心納呆，大便不爽，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。以清熱化痰，和中安神為治法，方選黃連溫膽湯化裁。王蘇莉[8]等用黃連溫膽湯加減治療失眠86例，總有效率為98.3%。若不寐較重者，酌用琥珀、生龍骨、生牡蠣等鎮(zhèn)靜安神之品；若煩熱較甚者，可加用梔子豉湯以增清熱除煩之功效；若伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，可加用半夏秫米湯以健脾和胃降氣。

2.5 氣機(jī)不利證 脾胃同屬中焦，脾氣主升，胃氣主降，為人體氣機(jī)升降之樞紐。心腎相交，水火既濟(jì)，人得以入寐[9]。孫思邈曰：“心腎相交，全憑升降”。心腎水火的升降，與全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)相協(xié)調(diào)，若氣機(jī)升降失常，心火不能下交于腎，腎水不能上交于心，故不寐。正如張聿青《醫(yī)案》所述：“胃為中樞，升降陰陽(yáng)，于此交通，心火俯宅坎中，腎水上注離內(nèi)，此坎離之既濟(jì)也。水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟(jì)，非水火不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也?！迸R床常見癥狀：心煩不寐，心悸多夢(mèng)，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。以調(diào)和脾胃，交通心腎為治法。此型病理改變?yōu)橹薪箽鈾C(jī)不利，脾胃升降失常，心腎不交。臨床治療，應(yīng)明確其形成原因，區(qū)分食、氣、痰、濕、熱、虛，遵照“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的原則，驅(qū)邪扶正，辨證施治。若兼腎陰虧虛為主者，可加六味地黃丸以滋陰通心；若兼心火亢盛為主者，宜加交泰丸以清心降火，引火歸原。

3 現(xiàn)代臨床研究

“腸腦學(xué)說”最近越來越被學(xué)者研究和認(rèn)可。腸腦是人體的另一個(gè)大腦，即腸神經(jīng)系統(tǒng)，它與顱腦有著相似性和相關(guān)性。相似性：腸神經(jīng)系統(tǒng)分布在食管、胃、大小腸管壁內(nèi)，組成了壁內(nèi)神經(jīng)叢，其神經(jīng)元與顱腦神經(jīng)元功能相似，按其功能都能分為感覺神經(jīng)元，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元，它們之間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)完成了胃腸道各種復(fù)雜功能[10]。許多胃腸肽在中樞神經(jīng)中存在，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在胃腸中也存在許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的肽類，這些肽被稱為腦腸肽，它們共同調(diào)控著胃腸復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)，在腦內(nèi)和腸內(nèi)呈雙重分布[11]，如與睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì) 5-羥色胺、乙酰膽堿、去甲腎上腺素、膽囊收縮素、血管活性腸肽等。當(dāng)胃腸道功能出現(xiàn)紊亂，就會(huì)影響這些腦腸肽的分泌，從而影響睡眠。相關(guān)性：腦腸軸是指兩個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)形成的雙向通路，腸壁內(nèi)神經(jīng)叢接收到來自胃腸道的信號(hào)時(shí)，通過腦腸軸將刺激的沖動(dòng)傳至大腦[12]。當(dāng)脾胃不和，發(fā)出胃腸信號(hào)，通過腦腸軸投射到中樞，機(jī)體會(huì)相應(yīng)做出反應(yīng)，從而引起失眠。

4 小結(jié)

不寐是臨床常見疾病，從脾胃角度論治不寐，有其深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，且被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其合理性及可行性。筆者認(rèn)為從脾胃論治關(guān)鍵在辨證論治，根據(jù)辨證加減選擇相應(yīng)藥物，然目前在臨床中從脾胃的論治仍有不足之處，因此不寐從脾胃論治仍有待于同道進(jìn)一步深入研究，以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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（收稿日期：2018-05-07 編輯：陶希睿）