蔡紅妹 張進(jìn)軍 張莉

【摘 要】 國醫(yī)大師徐經(jīng)世認(rèn)為伏邪是內(nèi)傷發(fā)熱的主要病因。主要病機(jī)為有熱毒內(nèi)伏，邪及少陽；情志內(nèi)傷，邪伏少陽；邪伏陰分，陰虛發(fā)熱。治療以轉(zhuǎn)樞少陽，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，處方用藥以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減化裁。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)傷發(fā)熱； 伏邪； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 徐經(jīng)世

【中圖分類號】R25 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）16-0064-03

Abstract：Professor XU Jing-shi， a great master of traditional Chinese medicine， believes that volt pathogenic is the main cause of internal injuries and fever. The etiology and pathogenesis characteristics of internal injuries and fever is heat toxin incubated in the body， pathogen and shaoyang； emotional internal injuries， evil volts and shaoyang； heat-clearing and detoxifying， yin deficiency and fever. Treatment is based on turning pivot and shaoyang； supplementing qi and nourishing yin； heat-clearing and detoxifying， yin deficiency and fever. Prescription is addition and subtraction which based on Xiaochaihu Decoction.

Keywords：Internal Injuries and Fever； Volt Pathogenic； Experience of Professor； XU Jingshi

徐經(jīng)世教授系第二屆國醫(yī)大師，全國第二至六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，執(zhí)醫(yī)數(shù)十載，擅長診治中醫(yī)疑難雜病，療效顯著，理論上多有創(chuàng)新闡發(fā)，名譽(yù)杏林。導(dǎo)師張進(jìn)軍副主任醫(yī)師系徐老第六代學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承弟子，故筆者有幸跟導(dǎo)師隨徐老侍診學(xué)習(xí)，較為系統(tǒng)記錄徐老對內(nèi)傷發(fā)熱診治過程，將先生診治內(nèi)傷發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

傳統(tǒng)理論認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽失衡為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病緩慢，病程較長，熱勢或輕或重[1]。但臨床所見發(fā)熱，除以上特點(diǎn)外，還有病情反復(fù)，移時(shí)而發(fā)的頗為常見，如西醫(yī)病因?yàn)闈摲缘母腥拘约膊。ńY(jié)核病、慢性肝炎、艾滋病等）、月經(jīng)期發(fā)熱、腫瘤發(fā)熱、不明原因發(fā)熱等。故而徐老認(rèn)為內(nèi)傷發(fā)熱病因雖由內(nèi)熱而起，但又不局限于七情飲食勞倦，臨床可分虛實(shí)兩個(gè)方面，虛為功能紊亂，實(shí)則為隱疾內(nèi)伏，這里的“隱疾”即為“伏邪”，“伏”就是隱匿、潛伏；“邪”是指隨著氣候變異所產(chǎn)生并有一定毒性的致病因素，這種毒素內(nèi)存于中，一觸即發(fā)[2-3]。故徐老提出從“伏邪”理論論治內(nèi)傷發(fā)熱，見解獨(dú)到。

1 “伏邪致熱”理論溯源

伏邪致熱是中醫(yī)傳統(tǒng)熱病理論的組成部分，其萌芽于《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，發(fā)展于宋元，鼎盛于明清時(shí)期，一直是熱病病因?qū)W說的主導(dǎo)理論[4-5]。《素問·生氣通天論》曰：“冬傷于寒，春必病溫。”這是伏邪學(xué)說的起源。漢代張仲景首次明確提出“伏氣學(xué)說”，其著作《傷寒論·平脈法》中說：“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之?！?宋代朱肱《傷寒類證活人書》：“伏寒化溫而發(fā)病，實(shí)必感受時(shí)令之氣?！敝赋鲋委熗飧胁№毟鶕?jù)具體情況靈活加入寒涼清熱等藥。到元代劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，以寒涼清熱法為主治療，在伏氣致病的治法上正式突破了長期治療外感熱病“法不離傷寒，方必宗仲景”的局限。至明清時(shí)期，伏氣溫病發(fā)展到鼎盛，明末吳又可在《瘟疫論》下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪……”，創(chuàng)造性地提出了伏邪概念。到葉天士、吳鞠通為代表的溫病學(xué)家則提出“衛(wèi)氣營血辨證”和“三焦辨證”，為伏氣溫病辨治的內(nèi)容注入新的血液。“伏邪致熱”理論經(jīng)歷了千年歷代醫(yī)家的不斷完善和發(fā)展，為現(xiàn)代應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 徐老對“伏邪致熱”的病因病機(jī)論述

有感于內(nèi)傷發(fā)熱病情反復(fù)，移時(shí)而發(fā)的特點(diǎn)，徐老根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，對伏邪理論進(jìn)行了創(chuàng)新性的發(fā)揮應(yīng)用。徐老認(rèn)為伏邪致熱，與少陽經(jīng)密切相關(guān)，因少陽為半表半里之經(jīng)，為內(nèi)外交界之地，它既是外邪入里的必經(jīng)之地，又是體內(nèi)邪氣排出體外的必經(jīng)通路，故六淫之邪入侵或是正氣抗內(nèi)生之邪外出之時(shí)，而致發(fā)熱。其病因病機(jī)有三個(gè)方面：

2.1 熱毒內(nèi)伏，邪及少陽 徐老根據(jù)疾病不同，熱毒或?yàn)槟承┘膊。ńY(jié)核、病毒等）的潛伏期、前驅(qū)期；或?yàn)榕R床上抗生素的廣泛應(yīng)用，未能使表邪及時(shí)宣散，以致邪氣內(nèi)伏于里。一遇正氣虛弱（亞健康狀態(tài)或易感體質(zhì)），熱毒向外傳變，邪及少陽，樞機(jī)不利，少陽膽腑郁熱而發(fā)生高熱不斷。

2.2 郁熱內(nèi)伏，邪及少陽 當(dāng)今社會，多數(shù)人處于高壓力狀態(tài)，苦于所求與所得的差距，多致人憂郁，故徐老提出內(nèi)科雜病致因在“郁”，為功能性病變，氣郁化熱，內(nèi)伏于里，一遇誘發(fā)，則邪及少陽，少陽樞機(jī)不利，肝膽疏泄失司而發(fā)熱見癥。如臨床所見經(jīng)期發(fā)熱病人，即是素懷抑郁，郁熱潛伏于內(nèi)，平時(shí)不作，一遇經(jīng)期，正氣不充，則易遇感誘發(fā)。

2.3 余邪內(nèi)伏，邪伏陰分 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”正氣的強(qiáng)弱決定了邪氣能否侵入、能否伏留。徐老認(rèn)為臨床所見腫瘤發(fā)熱病人，正是瘤損日久，正氣日漸虛弱，氣陰兩傷，余邪伏于陰分，呈本虛標(biāo)實(shí)之勢，一遇有新感引動，無力抗邪，而見發(fā)熱。

3 徐老從“伏邪”論治發(fā)熱的常用治法

伏邪致熱的病機(jī)以熱毒、郁熱、積損內(nèi)伏，或邪伏少陽、樞機(jī)不利，或邪伏陰分、陰虛發(fā)熱，終致氣血陰陽失衡而發(fā)熱。因此，治療上徐老運(yùn)用“轉(zhuǎn)樞少陽”、“益氣養(yǎng)陰”、“清熱解毒”等治法，取得良好療效。

3.1 轉(zhuǎn)樞少陽 少陽為樞，邪正交爭之地，故徐老善用小柴胡湯轉(zhuǎn)樞少陽，認(rèn)為本方為退熱之圣劑。但在溫病學(xué)派之后，此方的應(yīng)用有一定的爭議，主要認(rèn)為其有“柴胡劫肝陰”之弊。徐老在臨床應(yīng)用中并不拘泥于寒溫派系之爭，倡導(dǎo)六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營血辨證相結(jié)合，臨床巧用小柴胡湯，可收升降協(xié)調(diào)、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、和暢氣機(jī)之功。臨床運(yùn)用中不可完全原方套用，須根據(jù)病機(jī)病位的不同加減化裁。如熱毒內(nèi)伏，邪及少陽之證多配伍白虎湯、犀角地黃湯；郁熱內(nèi)伏者，多配伍逍遙散或一貫煎；若邪伏陰分，陰虛發(fā)熱之證多配伍青蒿鱉甲湯、生脈飲或竹葉石膏湯。徐老在臨床實(shí)踐中以創(chuàng)造性的思維，對古方根據(jù)病癥特點(diǎn)加減化裁甚至重新組合，或是用其法而不用其藥，臨床實(shí)踐每多出奇效。

3.2 益氣養(yǎng)陰 伏邪化熱，最易傷津耗氣，氣陰兩傷津液不足時(shí)致少陽不和，營陰郁熱無法外透，而致低熱反復(fù)。因此徐老認(rèn)為顧護(hù)陰液，扶正達(dá)邪也是治療伏邪的原則。方劑常選用生脈飲、竹葉石膏湯，藥用太子參、北沙參、杭麥冬等養(yǎng)陰增液的中藥，以期陰液恢復(fù)，從而有利于透邪外達(dá)。

3.3 清熱解毒 臨床上見熱毒內(nèi)蘊(yùn)、入于營陰，僅用轉(zhuǎn)樞少陽、益氣養(yǎng)陰之法，往往熱勢難退，故徐老予以清熱解毒之法，常用羚羊角、水牛角、人中黃，甚至安宮牛黃丸等藥。如治療一肺部感染病人，多種抗生素聯(lián)用熱勢仍未退，徐老視患者有動風(fēng)之虞，考之其為熱毒內(nèi)伏引動肝風(fēng)，予以羚羊角粉兩包，兩日熱退。又如一腫瘤患者發(fā)熱，以和解少陽、益氣養(yǎng)陰之法發(fā)熱未退，考之為熱毒內(nèi)蘊(yùn)，予用水牛角、人中黃加強(qiáng)清熱解毒之力，藥后熱勢即退。再如一不明原因長期低熱病人，診脈滑數(shù)，舌苔厚膩，質(zhì)偏深紅。此為濕熱蘊(yùn)久產(chǎn)生內(nèi)毒，一般藥物難以奏效，因單純化濕有傷于陰，而偏于滋陰又有礙濕化，徐老借取安宮牛黃丸之功，既清熱解毒，又芳香化濁，僅服2丸即舌苔消退，熱解病除。故本方雖為高熱入營所設(shè)，但也可用于濕毒內(nèi)伏而生低熱，為一方多效之明證。

4 驗(yàn)案舉例

4.1 情志內(nèi)傷，少陽郁熱案 冉某，女，31歲，合肥人，2013年1月17日來診：年過三旬，素懷抑郁，反復(fù)經(jīng)前發(fā)熱3年余，發(fā)熱前畏寒（體溫最高38℃），手足發(fā)涼，汗出熱退，經(jīng)來腹痛，經(jīng)血量少，兼夾血塊，月事周期尚正常，便秘溲黃，納食尚可，睡眠不穩(wěn)，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。診斷為：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬少陽不和、沖任失調(diào)，擬予小柴胡湯合逍遙散加減為治。處方：太子參25g，春柴胡10g，黃芩10g，淮小麥50g，杭白芍30g，制香附20g，合歡皮30g，延胡索15g，桂枝6g，杏桃仁各10g，貫眾15g，甘草5g。20劑，水煎服，日1劑，至下次月經(jīng)來時(shí)停藥觀察。

二診：2013年2月15日服上藥后，痛經(jīng)緩解，仍有經(jīng)前發(fā)熱畏寒，手足發(fā)涼，汗出熱退，眠差口干，納食可，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。此乃少陽不和，氣陰兩傷，擬予生脈飲合小柴胡湯加減，處方：太子參25g，杭麥冬12g，五味子10g，春柴胡10g，黃芩10g，遠(yuǎn)志10g，酸棗仁30g，杭白芍30g，桂枝6g，嫩青蒿15g，甘草5g。20劑，水煎服，日1劑。

三診：2013年3月18日服上藥后，熱度白天顯減，夜間仍熱，汗出熱退，睡眠欠佳，晨起口干甚，余皆好轉(zhuǎn)，舌紅，苔薄，脈細(xì)弦。此乃熱邪伏于陰分，氣陰兩傷，少陽不和之證，擬予生脈飲、小柴胡湯合青蒿鱉甲湯加減為治，處方：太子參25g，杭麥冬15g，五味子10g，春柴胡10g，黃芩10g，醋鱉甲15g，嫩青蒿15g，杭白芍20g，酸棗仁30g，合歡皮20g，煨葛根25g，甘草5g。20劑，水煎服，日1劑。藥進(jìn)20劑，身熱已退，諸癥亦減，囑停藥觀察。

按語：本案發(fā)熱多年而有規(guī)律，與經(jīng)期相關(guān)，癥見寒熱往來，汗出溲黃，是為邪伏少陽，樞機(jī)不利，營衛(wèi)不和之象，又伴見經(jīng)水失調(diào)之證，故擬小柴胡湯、逍遙散、桂枝加芍藥湯合而用之，以圖和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理沖任。二診之時(shí)，經(jīng)水已調(diào)，然發(fā)熱未退，陰液已傷，故當(dāng)顧護(hù)陰液，扶正祛邪為治，擬生脈飲合小柴胡湯加減。三診時(shí)，熱度顯減，惟夜間發(fā)熱盜汗，乃余邪未盡，深入陰分，故取吳鞠通青蒿鱉甲湯之意，以鱉甲引諸藥直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱，青蒿芳香透熱，引邪外出。久病伏熱，三診而解，小柴胡湯貫穿始終，概因小柴胡湯乃退熱之圣劑，但最后能夠取效，妙在配伍。

4.2 瘤后氣陰兩傷，邪伏于內(nèi)發(fā)熱案 孟某，男，70歲，2015年6月23日初診患者反復(fù)無明顯誘因下低熱，體溫37.2～38℃，今年5月初在上海肝膽醫(yī)院查彩超及CT示肝臟占（7.7cm×6.6cm），診斷為“肝癌”，未行手術(shù)及放化療，而來求診?？滔拢何绾蟮蜔?，形體消瘦，納食不香，厭油膩，惡心便溏，眠差口干，舌紅，苔薄，脈弦。診斷為：內(nèi)傷發(fā)熱，證屬氣陰兩傷、肝郁瘀結(jié)，予以益氣養(yǎng)陰，調(diào)和肝脾為先策。處方：北沙參20g，石斛15g，杭白芍30g，杭麥冬12g，嫩青蒿15g，醋鱉甲30g，綠梅花20g，蛇舌草15g，竹茹10g，酸棗仁25g，水牛角3g，谷芽25g。10劑，水煎服，日1劑。

二診：2015年7月6日病史同前，仍午后低熱，多在37.4度，入夜無汗熱退，納食不香，疲倦乏力，晨起刷牙惡心，睡眠改善，大便調(diào)和，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。按其藥后轉(zhuǎn)歸，擬改用大補(bǔ)陰丸和二至丸、青蒿鱉甲湯、小柴胡湯化裁以清內(nèi)熱。處方：炙龜板15g，熟女貞15g，旱蓮草15g，醋鱉甲30g，嫩青蒿15g，北沙參20g，石斛15g，竹茹10g，綠梅花20g，柴胡10g，黃芩10g，甘草5g。10劑，水煎服，日1劑。另：羚羊角顆粒1包，2次/日，開水沖下。

三診：2015年7月18日病史同前，服前藥后，熱勢已平，乏力明顯，食欲差，大便溏，日行一次，舌暗紅，苔薄膩，脈弦數(shù)。經(jīng)診數(shù)次，癥情有減，今按其體征，擬方繼以調(diào)節(jié)。處方：北沙參20g，熟女貞15g，旱蓮草15g，柴胡10g，炒黃芩10g，嫩青蒿15g，白薇10g，石斛15g，蛇舌草15g，姜竹茹10g，綠梅花20g，醋鱉甲30g，炒川連3g，甘草5g。10劑，水煎服，日1劑。

按語：本案為腫瘤患者，瘤后陰傷，脾胃受損，治當(dāng)以“不斷扶正，適時(shí)攻邪”為要。首診患者反復(fù)發(fā)熱，伴見納差口干，眠差等癥，治從脾胃，益氣養(yǎng)陰清熱。二診熱勢未退，伴口苦咽干，考之乃肝腎陰虛，虛火上炎，治當(dāng)培本清源，清上補(bǔ)下，改用大補(bǔ)陰丸、二至丸、青蒿鱉甲湯合小柴胡湯化裁。又因患者食少便溏，故僅擷取龜板一味，并酌加綠梅花、谷芽等醒脾和胃之品，以防滋膩礙胃。藥后取效，三診之時(shí)即棄用龜板，而以顧護(hù)脾胃，滋養(yǎng)化源為治?？v觀醫(yī)案，轉(zhuǎn)折在于二診之時(shí)。一診滋陰清熱之法不效，故二診在加強(qiáng)滋陰的同時(shí)，酌加小柴胡湯，而后果然取效，考之此證雖無明顯寒熱往來之少陽證，但小柴胡湯具有升降協(xié)調(diào)，宣通內(nèi)外之功能，只要配伍巧用，亦可收效，不必拘于少陽證發(fā)熱。

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（收稿日期：2018-06-12 編輯：楊希）