宗 卿，楊麗君，林 茹

作者單位：310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院體外循環(huán)與體外生命支持科

小兒外科手術(shù)中意外發(fā)生重度失血性休克致心跳驟停的病例時有發(fā)生。采用緊急心肺復(fù)蘇并快速建立體外循環(huán)搶救失血性休克致心臟驟停成功的病例多為個例報道，經(jīng)驗不足。本例由于出血兇猛且取血困難，采用全晶體灌注并快速降溫，最后搶救成功，患兒存活，臟器保護(hù)良好，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，實屬特例?，F(xiàn)將病例資料總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1．1 一般資料 患兒，女，39 個月，體重 12．2 kg，發(fā)熱伴咳嗽1周，發(fā)現(xiàn)右縱膈腫塊3天于2017年3月10日入院。胸部增強(qiáng)CT示右上縱膈占位，腫塊包裹右鎖骨下動脈、上腔靜脈、無名靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈；氣管受壓向左異位；上腔靜脈、無名靜脈、右側(cè)頸內(nèi)靜脈明顯擴(kuò)張。術(shù)前生化、三大常規(guī)、血氣和凝血譜等實驗室檢查結(jié)果基本正常。于3月21日全麻下經(jīng)右胸行右縱膈腫塊切除術(shù)。

1．2 手術(shù)過程 患兒氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。12：28開始胸腔鏡下探查，見右縱膈腫瘤巨大，包繞眾多臟器、神經(jīng)和血管?？紤]胸腔鏡切除腫瘤難度大，轉(zhuǎn)右后外側(cè)切口進(jìn)胸，分離腫瘤和上腔靜脈、無名靜脈過程中，出現(xiàn)大量出血，出血口無法縫合，止血極其困難。立刻輸注紅細(xì)胞（1 U），并緊急通知血庫備血。13：10出現(xiàn)心率血壓下降，立即胸外按壓，腎上腺素和多巴胺靜脈泵注。13：25心臟驟停，反復(fù)多次生理鹽水?dāng)U容、糾酸、腎上腺素0．1 mg靜推。心肺復(fù)蘇35 min，累計出血量約1 000 ml，急行正胸切口體外循環(huán)下止血術(shù)。此時患兒體溫35．5℃，雙側(cè)瞳孔直徑0．35 cm，對光反射消失，無自主心率和血壓，皮膚黏膜甲床蒼白，四肢冰冷，側(cè)胸切口出血仍繼續(xù)。

1．3 體外搶救過程 緊急降低房間溫度至16℃，頭部冰袋保護(hù)并通知血庫取血。13：45建立體外循環(huán)，30 min 內(nèi)肛溫降至 20℃，轉(zhuǎn)流量 1．4 L／min。 轉(zhuǎn)機(jī)剛開始時約3 min腔靜脈幾乎無血液回流。迅速給予生理鹽水750 ml擴(kuò)充容量，20%白蛋白10 g補(bǔ)充膠體，之后才見到有“淡粉色”液體由腔靜脈引出至儲血罐（復(fù)查血氣因血液過于稀釋無法檢測到紅細(xì)胞比容），經(jīng)歷幾乎完全晶體灌注10 min后才取到紅細(xì)胞（4 U）輸入，之后再陸續(xù)補(bǔ)充紅細(xì)胞2 U。術(shù)中探及上腔靜脈與無名靜脈匯合處后壁有一破口，大小約2 cm。破口修補(bǔ)后繼續(xù)剝離并切除剩余腫瘤組織。全轉(zhuǎn)流155 min后，心臟自主復(fù)跳，竇律，術(shù)中尿量120 ml。術(shù)畢生命體征：體溫36．8℃，血壓104／67 mm Hg，心率 149 次／min，經(jīng)皮氧飽和度（SpO2）100%。術(shù)中情況及血氣值見表1。

1．4 術(shù)后情況 術(shù)后按心臟術(shù)后常規(guī)管理，生命體征監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染。頭部亞低溫保護(hù)，甘露醇泵注降顱壓和預(yù)防腦水腫，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉泵注營養(yǎng)腦神經(jīng)。術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物泵注，術(shù)后15天撤除鎮(zhèn)靜藥和呼吸機(jī)，患兒神志意識恢復(fù)良好，能簡單對答。早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，心包、胸腔積液和繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥，分別于術(shù)后第7天和第12天行開胸清除血塊術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后2個月出院，出院時一般情況良好，神志清楚，對答好，傷口愈合好，四肢活動正常，肝腎功能和凝血譜等指標(biāo)正常，腦電圖結(jié)果正常，頭顱MRI示輕度腦萎縮征象，各項檢查結(jié)果見表2和表3，遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)行中。

3 討 論

對于急性失血性休克致心跳驟停的患者而言，最難救治點在于及時止血、維持血容量、心肺功能恢復(fù)、避免失血對重要臟器尤其是腦部損傷［1］。如果能把握最佳救治時機(jī)，采用快速高效的救治方式，可以降低死亡率，改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)損傷。而最快速有效的急救方法包括冷鹽水澆灌主動脈快速降低中心溫度和緊急體外生命支持［2］。本病例中，患兒術(shù)中大出血致心跳驟停，心臟停搏190 min，體外循環(huán)216 min，其中幾乎完全晶體灌注長達(dá)10 min。呼吸機(jī)持續(xù)輔助通氣、有效胸外按壓、緊急建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流、深低溫臟器保護(hù)、全身肝素化和及時液體復(fù)蘇，均是患兒搶救成功的關(guān)鍵。

表1 術(shù)中情況及血氣值

表2 術(shù)前和術(shù)后生化和凝血譜指標(biāo)

表3 神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果

3．1 肝素化下的全晶體灌注 患兒術(shù)中意外發(fā)生大出血，在紅細(xì)胞和血漿均未能及時拿到的情況下，迫不得已應(yīng)用全身肝素化下高流量全晶體灌注（HCT無法檢測到）。這種只是在極端狀態(tài)下采取的灌注方法，獲得了良好搶救效果。筆者回顧性分析認(rèn)為可能與全身肝素化后大量晶體灌注及時溶解并沖洗了毛細(xì)血管內(nèi)瘀滯的血液和微血栓、組織缺氧代謝的酸性產(chǎn)物，解除毛細(xì)血管瘀滯，打通微循環(huán)［3］，同時避免新輸入血制品中的凝血因子的進(jìn)一步消耗和激活纖溶系統(tǒng)，大大減緩DIC進(jìn)程有關(guān)。避免了微循環(huán)血液瘀滯導(dǎo)致的災(zāi)難性凝血障礙及多臟器功能衰竭的發(fā)生，及時改善患兒全身狀況和內(nèi)環(huán)境。而穩(wěn)定有效的連續(xù)性灌注亦保證了微循環(huán)中血流動力學(xué)的連貫性，有效減輕再灌注損傷、炎癥打擊等對微循環(huán)的損害［4］。

3．2 氧的物理溶解 本病例患兒大量失血、心跳驟停時，發(fā)生在術(shù)中，雖迫不得已用大量晶體液稀釋性灌注，但有效的心肺復(fù)蘇、持續(xù)呼吸機(jī)正壓通氣和體外循環(huán)溶解于灌注液中的物理氧還是為組織氧合提供了一定的氧支持。氧的物理溶解雖然在氧運輸過程中不起主要作用，但可直接影響血氧分壓，決定血漿和組織間的氧分壓差，從而影響氧在血液和組織間的彌散［5］。

3．3 深低溫 建立體外循環(huán)后立即實施轉(zhuǎn)流降溫，30 min內(nèi)中心溫度降至20℃。深低溫能有效降低其組織耗氧量，減少乳酸堆積，抑制內(nèi)源性毒素產(chǎn)生，從而減輕炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的組織臟器損傷，并有助于細(xì)胞高能磷酸鹽儲存和減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)［6］。因此患兒術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重臟器功能損傷，考慮與術(shù)中深低溫保護(hù)作用密不可分。

4 結(jié) 論

對失血性休克致心跳驟停患兒，有條件時應(yīng)緊急實施體外循環(huán)，使組織獲得有氧灌注，低溫保護(hù)，即使在全晶體下的循環(huán)灌注仍有積極作用，為后續(xù)治療贏得時間。