滕 媛，李勇男，樓 松（綜述），吉冰洋（審校）

作者單位：100037北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院體外循環(huán)中心［滕 媛、李勇男（研究生）］

普通肝素（unfractionated heparin，UFH）是由多糖交替連接而成的多聚體，屬于黏多糖硫酸酯類，呈強(qiáng)酸性，在體內(nèi)外均有抗凝作用。它的抗凝機(jī)制是通過與抗凝血酶III（antithrombin，ATⅢ）和組織因子途徑抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）結(jié)合后，增加ATⅢ對(duì)凝血因子的抑制作用［1］。UFH因半衰期短、無腎毒性、有拮抗藥等優(yōu)點(diǎn)在臨床上使用廣泛。主要的適應(yīng)證有血栓栓塞、急性冠脈綜合征、體外循環(huán)以及體外膜肺氧合。但UFH治療窗窄，藥代學(xué)和藥效學(xué)在不同個(gè)體之間存在差異性［2］，且抗凝過度可致出血，抗凝不足又會(huì)引發(fā)血栓形成，為了更精準(zhǔn)、迅速的判斷肝素的抗凝效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，選擇合適的監(jiān)測(cè)指標(biāo)至關(guān)重要。目前臨床上監(jiān)測(cè)UFH抗凝效果的指標(biāo)主要是活化的部分凝血酶原時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）和激活全血凝固時(shí)間（activated coagula?tion time，ACT），這兩者均可床旁檢測(cè)，操作方便，價(jià)格低廉，受到臨床醫(yī)師的青睞。但是影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素比較多，如血液稀釋、肝功能異常、凝血因子缺乏、血小板減少、狼瘡抗凝物、抗磷脂綜合征等［3］。為了減少上述因素的影響，抗Xa活性作為監(jiān)測(cè)UFH抗凝指標(biāo)正在興起，逐漸被大家重視。本文目的就抗Xa活性臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展作一綜述。

1 抗Xa活性檢測(cè)原理和實(shí)驗(yàn)方法

抗Xa活性檢測(cè)的理論依據(jù)是肝素可以催化AT對(duì)Xa的抑制作用，它是通過患者血漿中肝素－抗凝血酶復(fù)合體對(duì)Xa的抑制程度，來判斷肝素的抗凝效果，并不是檢測(cè)患者體內(nèi)的Xa濃度［4］。實(shí)驗(yàn)方法采用顯色底物法，即向待測(cè)的血漿標(biāo)本中加入足量的Xa，標(biāo)本中的肝素與AT形成復(fù)合物，結(jié)合、抑制一部分Xa活性，剩余的Xa和發(fā)光底物特異性結(jié)合，釋放出對(duì)硝基苯胺（paranitroaniline，PNA），PNA在波長(zhǎng)405 nm處有最大吸收峰，PNA顯色深淺與肝素的活性成反比［5］（見圖1）。實(shí)驗(yàn)的結(jié)果可以反應(yīng)肝素的抗凝效果，如抗Xa活性數(shù)值大，代表抗凝強(qiáng)度大或超過治療范圍，數(shù)值小，說明抗凝強(qiáng)度不足或未達(dá)治療范圍。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦在肝素治療時(shí)抗 Xa 活性治療范圍 0．3～0．7 IU／ml［6］。

2 影響因素及優(yōu)缺點(diǎn)

ACT可以反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，粗略的監(jiān)測(cè)UFH的抗凝效果；APTT監(jiān)測(cè)內(nèi)源性和共同的凝血路徑，二者均可床旁操作、快速簡(jiǎn)便，但是影響因素多。低溫、血小板減少、血液稀釋、凝血因子缺乏等會(huì)使ACT延長(zhǎng)，降低結(jié)果可信性；Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、激肽釋放酶、纖維蛋白原的缺乏，血小板減少、狼瘡抗凝物的存在、抗磷脂綜合征、高齡等均會(huì)使 APTT 延長(zhǎng)［7－8］，上述情況下若仍按它們的目標(biāo)范圍指導(dǎo)肝素抗凝治療，可能會(huì)出現(xiàn)肝素劑量不足，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加?？筙a活性檢測(cè)方法直接抑制凝血瀑布中單一的凝血因子Xa，監(jiān)測(cè)肝素活性更直接；此外該檢測(cè)更具有特異性，結(jié)果不受血液稀釋、血小板減少、凝血因子缺乏等上述因素的影響［9］。但是臨床上出現(xiàn)使血漿染色的情況時(shí)則會(huì)影響抗Xa活性數(shù)值的準(zhǔn)確性，如高脂血癥、高膽紅素血癥、溶血，均會(huì)使抗Xa活性的數(shù)值偏小。另外抗Xa活性和抗凝血酶成正相關(guān)，患者抗凝血酶缺乏也會(huì)降低抗Xa活性［10］。目前該指標(biāo)在臨床應(yīng)用的明顯不足是該方法尚不能床旁監(jiān)測(cè)，檢驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng)，檢測(cè)費(fèi)用較ACT、APTT略高。

3 抗Xa活性在UFH臨床應(yīng)用中的研究

圖1 抗Xa活性實(shí)驗(yàn)方法檢測(cè)原理圖

3．1 抗Xa活性在急性心肌梗死、血栓栓塞抗凝監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用 臨床上治療急性心肌梗死、靜脈血栓時(shí)抗凝藥首選UFH，為了減少血栓再發(fā)生率，快速達(dá)到目標(biāo)抗凝強(qiáng)度的重要性已經(jīng)在臨床試驗(yàn)中證實(shí)［11］。APTT最初是作為主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，目標(biāo)范圍是基礎(chǔ)值的1．5～2．5倍，隨著研究的不斷深入，逐漸放棄了這一控制標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴煌瑢?shí)驗(yàn)室不同試劑獲得的APTT數(shù)值波動(dòng)很大，APTT的合適治療范圍應(yīng)該與抗Xa活性法檢測(cè)和控制的肝素濃度0．3～0．7 IU／ml相對(duì)應(yīng)［5］，此外，患者自身因素對(duì) APTT 干擾的影響，使得抗Xa活性監(jiān)測(cè)逐漸興起。在APTT和抗Xa活性的對(duì)比研究中，F(xiàn)rugé KS納入了121名急性心梗和血栓栓塞的患者，采用抗Xa活性指導(dǎo)肝素用量的治療組和APTT組相比較，前者在6 h內(nèi)達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍的人數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（57%vs 27%，P＝0．001），且抗 Xa組24 h內(nèi)劑量調(diào)整次數(shù)明顯少于 APTT 組（1 vs 1．71，P＝0．003），二者之間出血率無明顯不同（2．4%vs 3．8%，P＝ 1．0），推薦使用抗Xa活性作為UFH抗凝的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［12］。此外，從監(jiān)測(cè)UFH治療的效率和安全性兩方面分析，Samuel通過回顧性研究證實(shí)，抗Xa活性組達(dá)到抗凝目標(biāo)范圍的時(shí)間短于APTT組（15 h vs 22 h，P＝0．08），且其達(dá)到抗凝范圍的人數(shù)百分比更高（57%vs 10%，P＜0．01），有效的降低血栓的再發(fā)生率，提高了肝素抗凝監(jiān)測(cè)的安全性，抗Xa活性指標(biāo)優(yōu)于APTT［13］。采用抗Xa活性指導(dǎo)肝素用量，可以提供更為平滑的量效曲線，檢測(cè)結(jié)果更穩(wěn)定，減少實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)次數(shù)，不僅節(jié)省了醫(yī)護(hù)工作者的勞動(dòng)量，節(jié)約醫(yī)療資源，同時(shí)也減少了患者醫(yī)療費(fèi)用的支出［5］。Rosenberg等研究證實(shí)影響抗Xa活性的因素少，提高了抗凝監(jiān)測(cè)的精確性［14］。Richard A在APTT在UFH監(jiān)測(cè)中應(yīng)用的問題和建議一文中，明確表示12歲以下的兒童及嬰幼兒必須使用抗Xa活性作為UFH抗凝監(jiān)測(cè)的指標(biāo)［15］。在監(jiān)測(cè)UFH抗凝過程中，APTT和抗Xa活性兩項(xiàng)指標(biāo)有時(shí)存在不一致性，Price EA等納入了539個(gè)患者2 321對(duì)樣本值，證實(shí)了這一結(jié)論，其中最常見的就是APTT相對(duì)于抗Xa活性不成比例的延長(zhǎng)（42%），即抗Xa活性在0．3～0．7 IU／ml，APTT 多大于 80 s，同時(shí)表明了高APTT的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。

基于上述諸多研究結(jié)果，目前大部分機(jī)構(gòu)認(rèn)為采用抗Xa活性作為UFH抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)更精準(zhǔn)，更高效，有效的降低血栓再發(fā)生率，提高安全性，但尚缺乏關(guān)于抗Xa活性對(duì)指導(dǎo)肝素治療的臨床預(yù)后的研究。

3．2 抗Xa活性在體外膜肺氧合抗凝監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygena?tion，ECMO）是終末期心肺支持的有效輔助方式，它的抗凝管理一直是難點(diǎn)，血栓或出血是常見的并發(fā)癥［17］。不同單位采用的抗凝方法和監(jiān)測(cè)指標(biāo)也不同。目前大部分機(jī)構(gòu)采用UFH抗凝，監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要包括 ACT、APTT、抗 Xa 活性、血栓彈力圖等［7］，其中使用ACT為主導(dǎo)指標(biāo)的單位占到97%。但諸多研究目前已表明ACT不能準(zhǔn)確的反映肝素活性，它和肝素劑量相關(guān)性差（r＝－0．26）［18－19］，此外，患者伴隨血小板減少、血液稀釋、低纖維蛋白原等情況或者使用不同設(shè)備時(shí)，均會(huì)降低ACT的可信度，因此，在ECMO中單用ACT指導(dǎo)抗凝是不充分的。對(duì)于APTT和肝素劑量之間的關(guān)系也是存在爭(zhēng)議的，Atallah等認(rèn)為在ECMO患者中APTT和肝素劑量呈正相關(guān)（r＝ 0．43－0．54）［20］，然而 Kessel AD認(rèn)為聯(lián)合使用 ACT、APTT、抗 Xa活性和抗凝血酶監(jiān)測(cè)ECMO抗凝時(shí)，APTT和肝素劑量之間無相關(guān)性（r＝－0．02），但抗 Xa活性和肝素劑量呈正相關(guān)（r＝ 0．62，P＜0．001）［21］。 Cunningham 研究指出在ECMO中ACT、APTT與肝素濃度之間相關(guān)性差，血小板和尿素氮是影響它們一致性的獨(dú)立因素［22］。2014年體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）提出的 ECMO 抗凝指南中，推薦將抗Xa活性作為抗凝血監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，目標(biāo)范圍 0．3～0．7 IU／ml［8］。 嬰幼兒由于抗凝血酶缺乏，APTT會(huì)出現(xiàn)生理性的延長(zhǎng)，Bembea MM等認(rèn)為在兒童ECMO抗凝監(jiān)測(cè)中APTT和抗Xa活性相關(guān)性較差（r＝0．17），但仍優(yōu)于 ACT，并且隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，二者的相關(guān)性會(huì)有所改善，且抗Xa活性不受年齡和凝血障礙的影響［23］。Moynihan對(duì)32名患兒695對(duì)的抗凝指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，表明抗Xa活性和肝素劑量之間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)的高低主要取決于年齡、AT活性、ECMO運(yùn)行時(shí)間等個(gè)體差異，ACT、APTT和肝素劑量之間無相關(guān)性（r2＜1%）［24］。通過回顧性研究，Irby K等發(fā)現(xiàn)在兒童EC?MO輔助時(shí)抗Xa活性和因血栓形成所致的ECMO管路的更換是有相關(guān)性的，血栓形成組抗Xa活性低于對(duì)照組（P＝0．001），且抗 Xa活性每降低 0．01 IU／ml，更換管路的幾率就增長(zhǎng)5%（OR ＝1．105 95%CI： 1．00，1．10，P＝ 0．044），低的抗 Xa 活性增加了ECMO的并發(fā)癥［25］。此外，采用抗 Xa活性指導(dǎo)ECMO抗凝，可以減少肝素劑量調(diào)整次數(shù)，減少抽血檢測(cè)（26 vs 6．7，P＜0．001），未增加出血或血栓的并發(fā)癥，O＇Meara已通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)這一結(jié)論［26］。對(duì)于出生30天內(nèi)的新生兒的抗凝管理，Sulkowski等認(rèn)為應(yīng)該采用多種監(jiān)測(cè)抗凝的指標(biāo)，在初始肝素治療時(shí)，通過抗Xa活性和APTT的監(jiān)測(cè)建立有效的抗凝強(qiáng)度，隨后可以依據(jù)ACT、APTT的數(shù)值進(jìn)行肝素劑量的調(diào)整［27］。

從已發(fā)表的研究來看，抗Xa活性作為ECMO抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可以更好的反映肝素的內(nèi)在活性，指導(dǎo)有效安全的抗凝，改善患者預(yù)后，但是臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)這一指標(biāo)的實(shí)際運(yùn)用仍很欠缺，應(yīng)加強(qiáng)臨床知識(shí)的更新、臨床觀念的轉(zhuǎn)化。由于ECMO期間凝血系統(tǒng)的復(fù)雜性，目前尚無統(tǒng)一的抗凝方案，臨床中可以參考表1來指導(dǎo)抗凝［27］。

4 總結(jié)與展望

研究表明抗Xa活性在急性心肌梗死、血栓栓塞、體外膜肺氧合抗凝監(jiān)測(cè)中是安全有效的，較其他指標(biāo)更有優(yōu)越性，可以迅速達(dá)到目標(biāo)抗凝強(qiáng)度，維持穩(wěn)定的抗凝范圍，減少實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)次數(shù)，反映肝素活性更直接且具有特異性。然而，抗Xa活性在臨床的使用仍有一些問題亟待解決。首先，國(guó)內(nèi)的單位對(duì)這一實(shí)驗(yàn)方法認(rèn)識(shí)不足，普及性差，使用經(jīng)驗(yàn)短缺；其次，關(guān)于抗Xa活性對(duì)指導(dǎo)普通肝素治療的臨床預(yù)后的研究仍缺乏。另外，由于凝血和纖溶系統(tǒng)的復(fù)雜性，不宜單獨(dú)使用一個(gè)指標(biāo)，應(yīng)該綜合其他因素進(jìn)行分析判斷。未來的努力方向應(yīng)該積極推動(dòng)國(guó)內(nèi)該方法的普及，力爭(zhēng)床旁化、簡(jiǎn)單化、廉價(jià)化，此外納入更多中心和病例，進(jìn)一步探討抗Xa活性對(duì)臨床預(yù)后的研究。

表1 ECMO抗凝參照表