岳小靜，單 玲，李洪華，賈飛勇

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 發(fā)育行為兒科，吉林 長春130021)

1 臨床資料

患兒，男，9個(gè)月，因“生后9個(gè)月不會(huì)豎頭”入院。系第1胎第1產(chǎn)，母孕40周產(chǎn)程發(fā)動(dòng)經(jīng)引產(chǎn)，出生體重2.15 kg(小于胎齡兒)，出生史正常，母孕早期有風(fēng)疹病毒感染史。父母否認(rèn)近親婚配及家族中有同類疾病史。既往史：生后7個(gè)月于我院診斷為“癲癇”，口服妥泰抗癲癇藥物治療至今無發(fā)作。

體格檢查：T 36.5℃，P 115次/分，R30次/分，身長70 cm，發(fā)育落后，精神反應(yīng)欠佳，粗測聽力正常，手背及頸背部可見2個(gè)牛奶咖啡斑，頸背部大小約為2 cm×2 cm，手背部大小約為1 cm×1 cm。頭圍38 cm，前囟未閉。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，注視、追視差，頸部無抵抗，四肢肌張力增高伴不全，Ashworth分級雙上肢1級，雙下肢1+級，俯臥位抬頭不能，扶站雙下肢不能支撐體重，雙側(cè)膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性，雙側(cè)踝陣攣陽性。

輔助檢查：肝功提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，數(shù)值為AST180.7U/L，ALT429.2U/L；TORCH病毒抗體：風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體陽性，風(fēng)疹病毒抗體IgM陽性；乙型肝炎、丙型肝炎、5項(xiàng)EB病毒抗體測定未見異常；5項(xiàng)EB病毒抗體測定：陰性；頭部MRI提示：小腦蚓部缺如、腦室積水、腦室擴(kuò)張、小腦發(fā)育不良，胼胝體發(fā)育不良；視頻腦電圖示：發(fā)作間期多灶性或廣泛性棘慢波發(fā)放，符合高度失律，監(jiān)測到醒睡各期多次孤立成串強(qiáng)直痙攣、強(qiáng)直發(fā)作；Gesell發(fā)育量表評估示各能區(qū)發(fā)育商(DQ)：大運(yùn)動(dòng) 24；精細(xì)運(yùn)動(dòng)36；適應(yīng)性11；言語 32；個(gè)人-社交20(DQ>85為正常)；血尿代謝：正常。

診治經(jīng)過：入院后給予保肝、抗病毒、抗癲癇、康復(fù)等治療，治療2周后復(fù)查肝功轉(zhuǎn)氨酶較前明顯下降，抽搐控制可，運(yùn)動(dòng)能力未見明顯進(jìn)步。出院診斷：腦性癱瘓、頭小畸形、Dandy-walker綜合征、癲癇、先天性白內(nèi)障。出院后3個(gè)月后隨訪復(fù)查肝功轉(zhuǎn)氨酶基本正常，運(yùn)動(dòng)能力：可豎頭，但不穩(wěn)。

2 討論

先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)是新生兒宮內(nèi)感染常見疾病之一，危害大，臨床表現(xiàn)多樣。風(fēng)疹病毒主要通過呼吸道傳播，孕婦感染后可使胎兒各類組織器官致畸，但以眼疾病、耳聾和先天性心臟病最常見，又稱CRS三聯(lián)征[1，2]。其中尤以眼科疾病報(bào)道最多，為最常見的畸形，主要表現(xiàn)為先天性白內(nèi)障、青光眼、色素視網(wǎng)膜病變[3]。另外還可伴有小頭畸形、發(fā)育遲緩、血小板減少性紫癜等。盡管目前已有風(fēng)疹疫苗的普及，風(fēng)疹病毒感染的發(fā)生率明顯降低，但有些國家和地區(qū)并無相應(yīng)的疫苗接種覆蓋，如非洲、中東國家，因人群的流動(dòng)和遷徙亦可造成病毒播散[4]。估計(jì)每年仍有大約11萬例CRS病例在世界范圍內(nèi)發(fā)生[5]。

2.1 發(fā)病機(jī)制及診斷

CRS癥狀出現(xiàn)的原因可能在于病毒感染分化中的胎兒器官，造成被感染器官的發(fā)育形成受到破壞而出現(xiàn)畸形，病毒感染已分化的器官，導(dǎo)致該器官的發(fā)育過程停止或緩慢而產(chǎn)生畸形。目前風(fēng)疹病毒感染致畸的機(jī)制尚不清楚，推測可能涉及多種因素。在CRS患兒的白細(xì)胞培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)染色體斷裂的數(shù)目增多并且細(xì)胞有絲分裂受到抑制，細(xì)胞有絲分裂的抑制及染色體的斷裂影響DNA復(fù)制，這種作用如果發(fā)生在胚胎器官形成期，將會(huì)影響細(xì)胞的繁殖，阻礙了組織器官的正常分化[6]，這是引起CRS的原因之一。另一方面是風(fēng)疹病毒對對血管內(nèi)皮細(xì)胞的侵害，體外培養(yǎng)和患兒體檢均表明風(fēng)疹病毒可長期存在于細(xì)胞內(nèi)[7]。孕婦在不同孕期感染風(fēng)疹，對胎兒產(chǎn)生的后果不同，懷孕12周內(nèi)危險(xiǎn)度最高[8]。該例患兒母親在孕早期有風(fēng)疹病毒感染，這符合CRS的流行病學(xué)特征。

回顧該患兒臨床特點(diǎn)：小頭，風(fēng)疹病毒IgM陽性，先天性白內(nèi)障，參照WHO關(guān)于先天性風(fēng)疹綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1[9]，本例符合臨床確診病例標(biāo)準(zhǔn)中的a項(xiàng)中1項(xiàng)，b項(xiàng)中2項(xiàng)，并且實(shí)驗(yàn)室檢查風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽性，故診斷明確。

表1 WHO推薦CRS監(jiān)測病例定義

2.2 CRS與Dandy-walker綜合征

該患兒共行二次頭部核磁均提示Dandy-walker綜合征。Dandy-walker綜合征是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育畸形，為常染色體顯性遺傳病，發(fā)病率約為1/30000-1/25000，系因胚胎早期發(fā)育障礙引起的后顱窩畸形。Dandy-walker綜合征的MRI表現(xiàn)具有以下特征[10]：(1)小腦蚓部全部或部分缺如，同時(shí)可伴隨小腦半球發(fā)育不良；(2)幕上常伴有不同程度梗阻性腦積水；(3)第四腦室擴(kuò)張；(4)常伴有胼胝體發(fā)育不良。綜上Dandy-walker綜合征診斷明確。目前該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為可能與風(fēng)疹或巨細(xì)胞病毒感染、化學(xué)、代謝、遺傳等有關(guān)[11]。綜上兩者先天性風(fēng)疹綜合癥和Dandy-walker綜合征是否存在聯(lián)系，試圖用一元論解釋，均為風(fēng)疹病毒感染。

2.3 治療與預(yù)防

先天性風(fēng)疹綜合征合并Dandy-walker綜合征比較罕見，檢索閱讀文獻(xiàn)，國內(nèi)已報(bào)道的先天性風(fēng)疹病例中可見神經(jīng)系統(tǒng)畸形，但均未見Dandy-walker綜合征。該病死亡率高，預(yù)后差，除通過手術(shù)矯正某些畸形外，目前尚無特殊的治療方法，主要是對癥，故疾病的預(yù)防至關(guān)重要。