王曉寧,孫長杰,雒晶晶,盧偉偉,劉 冰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 輸血科，吉林 長春130021)

血液病是造血系統(tǒng)的原發(fā)性疾病,它通常以血液中的異常變化為特征，臨床上，由嚴(yán)重貧血和出血癥狀引起的血小板減少最為常見[1]，包括再障、白血病、血小板減少癥、骨髓增生異常綜合征等。目前，成分輸血已經(jīng)在全國范圍內(nèi)普及，輸注血小板已被臨床用于治療血小板減少癥和血小板功能障礙[2]。研究發(fā)現(xiàn)，輸注血小板次數(shù)增多，由同種免疫導(dǎo)致的患者發(fā)生性血小板輸注無效的幾率增加[3]。兒童白血病患者也和和成人具有同樣的特征，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是兒童患者主要病種，與成人的主要發(fā)病病種不同。通過對我院2016年2月-2017年1月住院治療的小兒血液病患者資料進行分析，發(fā)現(xiàn)了以下結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒血液科2016年2月到2017年1月共79份病歷，年齡2-13歲，男34名，女45名，骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查作為全部病歷的明確診斷。按病種統(tǒng)計急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)46例占58%、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)14例占18%、再生障礙性貧血(AA)11例占14%、急性髓細(xì)胞性白血病(AML)8例占10%。所有患者共輸注血小板257次，單人輸注由多到少為7次-1次，其中血小板有效輸注184次，有效率71.2%[4]。

1.2 血小板輸注方法

患者所輸注的機采血小板全部來源于吉林省血液中心，采用單采技術(shù)獲得血制品的血小板計數(shù)約為2.5×1011/袋，患者同型輸注，以患者可以耐受的最大速度進行輸注，每袋血小板輸注需在30分鐘內(nèi)完成。

1.3 血小板輸注有效判定[5]

(1) 凝血時間減少，出血癥狀改善；(2)血小板計數(shù)增加指數(shù)(CCI)=(Pltpost＿Tx一Pltpre＿Tx)×BSA/Pltpc，血小板輸注前計數(shù)為Pltpre＿Tx，Pltpost＿Tx為輸注后計數(shù)，BSA為體表面積=0.0061×身高(cm)+0.0124體重(kg)-0.0099，血小板輸注量為Pltpc。一般采取輸注后1 h CCI值低于5×109或24 h CCI值低于2.5×109為本次血小板無效輸注[6]。24 h CCI值作為本次研究的判定標(biāo)準(zhǔn)，并綜合患兒臨床癥狀的改善判斷輸注療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SPSS17.0統(tǒng)計軟件做數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病種患兒的血小板輸注效果比較

在257次輸注病例中,有效輸注184例次,達(dá)到71.2%的有效率，對不同病種患兒血小板輸注有效率進行比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.97，P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 不同病種患兒的血小板輸注效果比較

2.2 影響患兒血小板輸注效果的非免疫性因素分析

對進行血小板輸注的79例患兒統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，脾大、發(fā)熱類非免疫因素[7]也是影響血小板輸注有效率的因素，結(jié)果見表2。

表2 影響血小板輸注效果的非免疫性因素分析

2.3 血小板輸注次數(shù)對有效率的影響

研究發(fā)現(xiàn)血小板輸注有效率與血小板輸注次數(shù)有關(guān)，血小板輸注次數(shù)越多，輸注無效的病例越多[8]，結(jié)果見表3。多次輸注血小板與非多次輸注血小板的患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.37，P<0.01)。

表3 血小板輸注次數(shù)與有效率分析

3 討論

血液病患兒在進行血小板輸注時，不僅要根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實驗室診斷、影響因素等綜合選擇輸注血小板的時機。還需要考慮其他影響血小板輸注效果的因素，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量做到HPA、HLA抗體配型輸注，保證輸注治療效果，節(jié)約血液資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。臨床治療中發(fā)現(xiàn)很多白血病患者會出現(xiàn)血小板生成障礙和功能異常的情況，如白血病、再生障礙性貧血、腫瘤放或化療后、骨髓移植期間,都可能出現(xiàn)一定程度的血小板減少，可進行治療性或預(yù)防性血小板輸注,以提高患者的血小板計數(shù)，從而可實現(xiàn)止血和預(yù)防嚴(yán)重得并發(fā)癥。

目前，我國血小板輸注效果的判定主要以CCI為指標(biāo)，認(rèn)為血小板質(zhì)量低下、非同種異體免疫原因、同種異體抗體均是影響血小板輸注的療效的重要原因，還與患兒的病種、輸注次數(shù)也密切相關(guān)。本文統(tǒng)計了4種病種患兒的血小板輸注有效率，其總有效率為71.2%。且統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)我院兒童血液病患兒主要以急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)為主，ALL病種的輸注有效率在4種病種中最高達(dá)到80.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。ITP組的輸注有效率則明顯低于其他三組，這可能與ITP患者本身免疫系統(tǒng)異常及抗血小板自身抗體引起的血小板破壞加速有關(guān)。因此ITP患兒一般不宜預(yù)防性血小板輸注[9]。AML和AA的血小板輸注有效率差距不大，其機制有待進一步闡明。

臨床上影響血小板輸注效果的原因還有非免疫因素(如發(fā)熱、感染、脾大、DIC等)和免疫性因素[10]。發(fā)熱等非免疫性因素，可使輸入的血小板損耗增加，是目前普遍認(rèn)為的影響血小板輸注效果因素之一，本結(jié)果顯示血液病患兒發(fā)熱感染時，血小板輸注的有效率低于無發(fā)熱感染的患兒(P<0.05)，原因可能是血小板的隱蔽抗原暴露后吸附IgG抗體，在通過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)時這些血小板被清除，縮短血小板生存期，增加消耗。在相關(guān)疾病中發(fā)現(xiàn)，脾大可使血小板在脾臟被破壞，其破壞率比脾不大增加30%左右[11]，且脾臟在B細(xì)胞區(qū)的濾泡，與抗體生成也有一定關(guān)聯(lián),進一步導(dǎo)致血小板的輸注無效，這是影響血小板輸注有效率的另一個重要非免疫性因素。與文獻(xiàn)報道一致，本研究結(jié)果顯示脾大患兒較脾不大患兒輸注血小板的有效率降低 (P<0.01)。

免疫性因素導(dǎo)致血小板輸注無效的研究中發(fā)現(xiàn)了HPA抗體、ABH抗體、自身抗體等，但以HLA-I類抗體最多。臨床血液病患兒大多需要多次輸注血小板以應(yīng)對其較長的病程，本研究發(fā)現(xiàn)患兒輸注次數(shù)增多，血小板輸注的有效率降低，輸注次數(shù)≥6次，有效率降到33.90%，說明輸血小板次數(shù)同血小板輸注的效果亦有明顯的相關(guān)性?？梢?，要提高血小板輸注的有效率，首先要去除影響血小板輸注效果的因素，然后再選擇HPA和HLA相合的血小板進行輸注[12]是現(xiàn)階段認(rèn)為比較合理的方案。

綜上所述，血液病患兒在進行血小板輸注時，不僅要根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、實驗室診斷、影響因素等綜合選擇輸注血小板的時機。還需要考慮其他影響血小板輸注效果的因素，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量做到HPA、HLA抗體配型輸注，保證輸注治療效果，節(jié)約血液資源，減輕患者負(fù)擔(dān)。