● 童夢(mèng)瑤 王 莉 徐 超 張?jiān)?陳小安 李映霞▲

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的特點(diǎn)是睡眠期間出現(xiàn)反復(fù)的阻塞性呼吸暫停與低通氣，伴打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、血氧飽和度下降、白天嗜睡。由于夜間休息欠佳，出現(xiàn)白天精神疲憊、以晨起為主的頭昏頭疼、精神集中力下降、嗜睡等，不僅影響患者自身的生活質(zhì)量、工作效率等，也影響著身邊其他人的睡眠。中醫(yī)通過(guò)對(duì)本病不斷深入研究，認(rèn)識(shí)到本病與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼾眠”“嗜睡”“嗜臥”“鼻鼾”“但欲寐”以及“痰證”等臨床表現(xiàn)類似[1]，病因病機(jī)不離虛實(shí)兩方面，虛者以肺脾腎虛為主，實(shí)者以痰、瘀為主。本文通過(guò)探討OSAHS中醫(yī)證候形成的相關(guān)因素[痰、瘀、虛(肺、脾、腎)]與PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)AHI、LSaO2及ESS評(píng)分之間的規(guī)律，為OSAHS中醫(yī)辨證分型治療提供切實(shí)有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科門(mén)診及住院的80例OSAHS患者為研究對(duì)象。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組發(fā)布的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候積分 參照中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T167521.2-1997)[3]、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[4]、《血瘀證微循環(huán)障礙與活血化瘀》[5]、國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》[6]、普通高等教育“十五”國(guó)家規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》(中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002，第1版)相關(guān)內(nèi)容，并翻閱近10年中醫(yī)文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實(shí)踐，在中醫(yī)理論及導(dǎo)師臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下，把病例資料按痰、瘀、虛(肺、脾、腎虛)證分類，并對(duì)悉數(shù)觀察病例按照病情的嚴(yán)重程度記錄其分值。痰證以胸脘痞悶、頭暈昏沉、舌苔厚膩為主癥；瘀證以晨起頭痛、面色晦暗、舌質(zhì)暗或瘀斑為主癥；根據(jù)主癥嚴(yán)重程度計(jì)為正常(0分)，輕度(3分)，中度(6分)，重度(9分)。肺虛以氣短、易感冒、自汗為主癥；脾虛以納少、便溏、倦怠沉重為主癥；腎虛以睡不解乏、腰膝酸軟、小便頻繁為主癥；根據(jù)主癥嚴(yán)重程度計(jì)為正常(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合西醫(yī)診斷OSAHS標(biāo)準(zhǔn)；(2)18～70歲，男女不限。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有外感表證者；(2)妊娠或哺乳患者；(3)正在服用可能影響正常睡眠模式的藥物如苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑及肌松劑；(4)兼并心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等臟器危重疾患和精神疾病患者；(5)患發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)綜合征者；(6)原發(fā)性鼾癥、上氣道阻力綜合征患者；(7)神經(jīng)肌肉病變、內(nèi)分泌疾病(垂體瘤、甲狀腺功能低下)引起的睡眠障礙者。

1.5 ESS評(píng)分與PSG監(jiān)測(cè)參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[2]的ESS及OSAHS的病情程度分類。采取自我問(wèn)卷的形式進(jìn)行ESS評(píng)分。該問(wèn)卷剖析出了8種不同狀況下嗜睡的可能性，并且依據(jù)4個(gè)級(jí)別(0～3分)進(jìn)行打分，然后把8種情況下的ESS總值累加便可映射出患者日常的嗜睡趨勢(shì)。ESS評(píng)分：<5分為正常；5～9分為輕度嗜睡；10～15分為中度嗜睡；16～24分為重度嗜睡[7]。同時(shí)采用北京東方萬(wàn)泰SW-SM2000C型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)打鼾病患進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，時(shí)間至少7小時(shí)，以列表形式記錄80例OSAHS患者的AHI及LSaO2，并按照病情嚴(yán)重程度記錄其分值(“輕度”記3分，“中度”記6分，“重度”記9分)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用spss13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，建立本課題相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，然后將收集的資料進(jìn)行信息量化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)分析采用多元線性回歸法，AHI程度積分、LSaO2程度積分、ESS評(píng)分作為因變量，痰、瘀、虛證候積分作為自變量。設(shè)定P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LSaO2程度積分與痰、瘀、虛之間的關(guān)系運(yùn)用多元線性回歸方法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，瘀證、肺虛、腎虛證候積分與LSaO2程度積分的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，痰、脾虛證候積分與LSaO2程度積分的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LSaO2程度積分與瘀證、肺虛、腎虛證候積分之間呈正關(guān)系，即瘀證、肺虛、腎虛越重，LSaO2程度積分就越大；痰、脾虛證候積分與LSaO2程度積分無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表1。

表1 LSaO2程度積分與痰、瘀、虛之間的關(guān)系

a：自變量(虛證總積分，瘀證積分，痰證積分，脾虛積分，肺虛積分，腎虛積分)；b：因變量(LSaO2積分)

系數(shù)a

(續(xù)表1)

痰證積分0.0060.0610.0100.0950.925瘀證積分0.3480.0590.5835.9120.000肺虛積分1.2760.5260.8212.4270.018脾虛積分0.8340.4790.3251.7420.086腎虛積分1.4330.4721.0363.0360.003

LSaO2=3.749+0.006×X1+0.348×X2+1.276×X3+0.834×X4+1.433×X5

2.2 AHI程度積分與痰、瘀、虛之間的關(guān)系運(yùn)用多元線性回歸方法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，痰證、瘀證、脾虛證候積分與AHI程度積分的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肺虛、腎虛證候積分與AHI程度積分的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AHI程度積分與痰證、瘀證、脾虛證候積分之間呈正關(guān)系，即痰證、瘀證、脾虛越重，AHI程度積分就越大；肺虛、腎虛證候積分與AHI程度積分無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表2。

表2 AHI程度積分與痰、瘀、虛之間的關(guān)系

a：自變量(虛證總積分，瘀證積分，痰證積分，脾虛積分，肺虛積分，腎虛積分)；b：因變量(AHI程度積分)

系數(shù)a

AHI=3.490+0.441×X1-0.088×X2-0.882×X3+1.293×X4-0.625×X5

2.3 ESS評(píng)分與痰、瘀、虛之間的關(guān)系運(yùn)用多元線性回歸方法對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，痰證、肺虛、脾虛、腎虛證候積分與ESS評(píng)分的關(guān)系具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，瘀證證候積分與ESS評(píng)分的關(guān)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ESS評(píng)分與痰證、肺虛、脾虛、腎虛證候積分之間呈正關(guān)系，即痰證、肺虛、脾虛、腎虛越重，ESS評(píng)分就越大；瘀證證候積分與ESS評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表3。

表3 ESS評(píng)分與痰、瘀、虛之間的關(guān)系

a：自變量(腎虛積分，瘀證積分，脾虛積分，痰證積分，肺虛積分、虛證總積分)；b：因變量(ESS評(píng)分)

系數(shù)a

ESS評(píng)分=1.126+0.24×X1-0.017×X2+0.503×X3+0.684×X4+0.446×X5

3 討 論

OSAHS患者病情復(fù)雜，發(fā)病機(jī)理為本虛標(biāo)實(shí)，虛以肺脾腎虛為主，實(shí)以痰濁、瘀血為主。初期以痰濕為主，逐漸出現(xiàn)痰瘀兼并，日久肺脾腎虛，病情發(fā)展最終以痰、瘀、臟虛錯(cuò)雜致病。

3.1 AHI與痰證、瘀證、脾虛關(guān)系A(chǔ)HI是反映OSAHS病情嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)，隨著OSAHS病情逐漸加重，AHI值逐漸增大。

OSAHS的發(fā)病具有上氣道阻塞、上氣道生理結(jié)構(gòu)異常如局部生理結(jié)構(gòu)脂肪積聚、舌體肥厚、鼻甲肥大等異常。中醫(yī)理論認(rèn)為上述異常改變可因痰濁、瘀血壅滯而致，同時(shí)脾氣虛弱，脾不運(yùn)化以充肌肉，肌肉痿軟無(wú)力，阻塞氣道。隨著病情進(jìn)展，痰瘀逐漸加重，脾臟虛弱更甚，上氣道狹窄愈加嚴(yán)重，氣流出入不暢，夜間打鼾更加明顯，頻發(fā)呼吸暫停。李宜通[8]選擇符合痰瘀互結(jié)型輕、中度范圍的OSAHS病患240例，用祛瘀化痰方三貝苧鼾膠囊治療后發(fā)現(xiàn)患者AHI指數(shù)明顯降低；劉薇[9]應(yīng)用六君子湯加味治療OSAHS，使病患氧減指標(biāo)和AHI改善明顯。夏瑢[10]等研究表明“具有痰濕體質(zhì)的OSAHS患者存在以甘油三脂代謝紊亂為特征的病理狀態(tài)，且與呼吸紊亂程度呈正關(guān)系”及痰濕體質(zhì)積分與AHI呈明顯正關(guān)系(P<0.01)。由此可知AHI與痰證、瘀證、脾虛關(guān)系密切，并且痰證、脾虛、瘀證越重，AHI程度積分就越大。本文的統(tǒng)計(jì)分析肺虛及腎虛與AHI嚴(yán)重程度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能因?yàn)镺SAHS的發(fā)病與肥胖、上氣道生理結(jié)構(gòu)異常等因素有關(guān)。

3.2 ESS評(píng)分與痰證、肺脾腎虛的關(guān)系ESS記錄了受試者在八種狀況下出現(xiàn)嗜睡的不同狀況。八種情況下的ESS總值累加便可映射出患者日常的嗜睡趨勢(shì)。車(chē)曉文[11]等采用問(wèn)卷方式對(duì)68人的打鼾情況與ESS評(píng)分之間進(jìn)行相關(guān)性分析，將受試者分為不打鼾、輕度打鼾、中度打鼾、重度打鼾四組，結(jié)果顯示，隨著被調(diào)查人群打鼾程度的加重ESS評(píng)分亦隨著增加。

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“腎為生痰之本”闡述了痰與肺脾腎之間關(guān)系。痰的形成與肺虛津液布散失常，脾虛水濕不能運(yùn)化，腎虛水液不能蒸化有關(guān)。痰為陰邪，痰濁內(nèi)生為“陰氣盛”，最易損傷人體陽(yáng)氣，因陽(yáng)主動(dòng)而陰主靜，故使人多臥而嗜睡。腦為元神之府，主神明，痰濕內(nèi)停，清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)；或痰蒙清竅，或腎精不足，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，故可見(jiàn)白天嗜睡?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端?！睜I(yíng)衛(wèi)協(xié)和是保證正常睡眠的重要因素[12-13]，營(yíng)衛(wèi)之氣有賴于脾胃運(yùn)化的水谷津微以充養(yǎng)及肺的宣發(fā)功能以保證其正常循行，肺脾虛弱，則營(yíng)衛(wèi)不和，正常睡眠得不到保障。脾主肌肉，脾虛肌肉不充而無(wú)力，也可導(dǎo)致倦臥嗜睡。正如李東垣在《脾胃論》中所言：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收?！毕默孾10]研究結(jié)果顯示：痰濕體質(zhì)OSAH病患具有顯著的打鼾憋氣、嗜睡倦怠的臨床癥狀，并且痰濕質(zhì)積分越大，相關(guān)臨床癥狀就越重，非痰濕質(zhì)OSAHS病患的打鼾憋氣等相關(guān)癥狀較重，然而大都不具有嗜睡及倦怠感，痰濕質(zhì)的ESS評(píng)分明顯高于非痰濕質(zhì)及正常對(duì)照組。由此可知，痰證、肺脾腎虛證候積分與ESS評(píng)分呈正相關(guān)，并且痰證、肺脾腎虛越重，ESS評(píng)分就越大，瘀證證候積分與ESS評(píng)分無(wú)明顯相關(guān)性與上述學(xué)者研究結(jié)果相符合。

3.3 LSaO2與瘀證、肺虛、腎虛的關(guān)系隨著睡眠醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，越來(lái)越多的研究資料表明，夜間最低血氧飽和度嚴(yán)重程度也是反映OSAHS疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。

缺氧是導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生的重要因素，瘀血停滯，可導(dǎo)致血液黏稠度增加，加重患者缺氧的程度。肺通過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體與外界環(huán)境的氣體交換，以維持人體的基本生命活動(dòng)。若肺氣虧虛，肺主呼吸功能失司，人體不能正常進(jìn)行氣體交換，機(jī)體組織缺氧；肺朝百脈，助心行血，肺氣虧虛，不能推動(dòng)血行，血液停滯，致瘀血形成，血液黏稠度增加，也可導(dǎo)致機(jī)體缺氧。明虞摶《醫(yī)學(xué)心語(yǔ)》說(shuō)：“血非氣不運(yùn)?！蹦I陽(yáng)是全身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣推動(dòng)及溫煦功能失調(diào)，寒邪中生，寒性凝滯，血液運(yùn)行遲緩，致血瘀形成，血液黏稠度增加，從而引起低氧血癥發(fā)生；腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質(zhì)，腎精不足，或腎不藏精，致血液生成虧少，攜氧能力下降，從而導(dǎo)致機(jī)體組織處于缺氧狀態(tài)。有研究表明，OSAHS患者血液流變學(xué)指標(biāo)越高，夜間血氧就越低[14-15]，與本文研究結(jié)果一致。由此可知，瘀證、肺虛、腎虛與LSaO2關(guān)系密切，并且可知瘀證、肺虛、腎虛越重，LSaO2程度積分就越大；痰證、脾虛證候積分與LSaO2程度積分無(wú)明顯相關(guān)性，目前尚無(wú)相關(guān)資料佐證，有待于進(jìn)一步探討。

本研究顯示，AHI程度積分與痰證、瘀證、脾虛證候積分之間呈正關(guān)系，痰證、瘀證、脾虛越重，AHI程度積分就越大；ESS評(píng)分與痰證、肺虛、脾虛、腎虛證候積分之間呈正關(guān)系，痰證、肺虛、脾虛、腎虛越重，ESS評(píng)分就越大；LSaO2程度積分與瘀證、肺虛、腎虛證候積分之間呈正關(guān)系，瘀證、肺虛、腎虛越重，LSaO2程度積分就越大。由此可知中醫(yī)痰瘀以及肺脾腎三臟之虛引起打鼾嗜睡等癥狀與西醫(yī)學(xué)上氣道狹窄阻塞的病理基礎(chǔ)存在其內(nèi)在的統(tǒng)一性，所以對(duì)于OSAHS患者，治療多從化痰祛濕、活血化瘀、補(bǔ)肺健脾益腎等方向入手進(jìn)行辨證施治，可取得較好的療效。