肺脾腎三臟同調(diào)治療小兒哮喘緩解期的臨床研究

● 黃建山 黃文欽

小兒哮喘是兒童時期常見的呼吸道慢性氣道炎癥，是由肥大細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞、T淋巴細胞、氣道上皮細胞等多種炎性細胞共同形成，若治療不當，可引起終身痼疾，影響患兒的生長發(fā)育。祖國醫(yī)學認為小兒哮喘“有夙根”，中醫(yī)藥防治小兒哮喘已有悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗，以辨證論治、整體觀念為指導，從肺脾腎三臟同調(diào)來防治小兒哮喘緩解期，具有扶正固本、標本兼治的療效。筆者應用自擬益肺健脾補腎湯治療小兒哮喘緩解期，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2016年4月-2017年4月我院門診確診為哮喘緩解期的患兒80例，隨機分為觀察組和對照組，每組患兒40例。其中觀察組男性23例，女性17例，年齡在6～12歲，平均年齡為(8.33±1.95)歲，病情中度30例，病情重度10例，平均病史(4.56±2.01)年；對照組男性22例，女性18例，年齡在6～12歲，平均年齡為(8.31±1.98)歲，病情中度31例，病情重度9例，平均病史(4.59±2.20)年。兩組病例在性別、年齡、病程及病情嚴重程度方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016版》[1]制定的兒童支氣管哮喘的診斷標準：①反復咳喘、氣促、胸悶，與接觸冷空氣、變應原、呼吸道感染、運動等有關，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。②發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音。③抗哮喘治療有效。④除外其它疾病所引起的咳嗽、喘息、氣促和胸悶。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]制定的小兒哮喘緩解期肺脾腎氣虛診斷標準：咳嗽，有痰量少，色白多沫，面色蒼白，形寒肢冷，倦怠乏力，自汗，易于感冒，小便清長，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細無力。

1.3納入標準(1)符合兒童支氣管哮喘的診斷標準和中醫(yī)肺脾腎氣虛的辨證標準；(2)每年哮喘急性發(fā)作均≥5次；兒童哮喘嚴重分級屬于第3級；病情屬于緩解期，無陣咳、氣促等表現(xiàn)，兩肺聽診無哮鳴音；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標準(1)不能接受中藥治療；(2)不能接受肺功能檢測；(3)有發(fā)熱、氣胸、支氣管擴張、肺結(jié)核等疾患；(4)有心、肝、腎等疾病及精神病患兒。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50ug/100ug，廠家：AstraZeneca ABSE-151 85，Sodertalje，瑞典，批號：XDEH)吸入治療，沙美特羅/替卡松粉吸入劑的用法用量參考了《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016版》，即沙美特羅/替卡松粉吸入劑(50ug/100ug)1吸/次，2次/日。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上，配合自擬益肺健脾補腎湯治療，藥物組成：補骨脂10g，胡桃肉10g，太子參15g，白術12g，茯苓10g，石菖蒲6g，當歸3g，升麻4g，防風6g，炙甘草3g。服藥方法：水煎，每日1劑，每日2次，飯后溫服。

以上兩組患兒均以3個月為1個療程，共治療1個療程。

1.6主要儀器設備采用科室配備的德國耶格公司生產(chǎn)的MS-IOS型肺功能測定儀，并由肺功能室專人進行采樣，適用于4歲以上兒童。

1.7療效判定標準參照《兒科疾病中醫(yī)藥臨床研究技術要點》[3]制定：①臨床控制(治療后哮喘癥狀完全緩解，未再反復；肺功能明顯好轉(zhuǎn))；②顯效(治療后哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少2/3以上，且發(fā)作天數(shù)減少2/3以上；肺功能好轉(zhuǎn))；③有效(治療后哮喘癥狀有所減輕，哮喘急性發(fā)作次數(shù)減少1/3以上，且發(fā)作天數(shù)減少1/3以上；肺功能稍有好轉(zhuǎn))；④無效(治療后哮喘急性發(fā)作的次數(shù)、癥狀、天數(shù)均無改善，肺功能無好轉(zhuǎn))。

1.8觀察指標①臨床兩組患兒治療后、治療后3個月的療效；②檢測兩組患兒治療前及治療后、治療后3個月的PEF值及FEV1值[每位患兒均按肺功能質(zhì)量控制要求完成檢測，主要指標包括：用力肺活量(FVC)、最大呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、FEV1占預計值%等，取其中的最大呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)數(shù)值進行比對來了解肺功能損害程度]。

2 結(jié)果

2.1病例脫落情況治療期間兩組無脫落、退出病例，治療期間未發(fā)生藥物不良反應。兩組患兒均規(guī)范完成3個月治療。

2.2兩組臨床療效比較治療后觀察組的總有效率為92.5%，明顯高于對照組的75.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。治療后3個月，觀察組的總有效率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療后臨床療效比較情況(例·%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 兩組治療后3個月臨床療效比較情況(例·%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3兩組患兒治療前后PEF值、FEV1值變化情況比較結(jié)果顯示：治療前兩組患兒PEF值、FEV1值進行比對，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；觀察組治療后及治療后3個月的PEF值、FEV1值對比治療前均有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療后及治療后3個月的PEF值、FEV1值對比治療前均無改善，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后及治療后3個月時觀察組患兒的PEF、FEV1改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組治療前后肺功能指標PEF的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表4 兩組治療前后肺功能指標FEV1的比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

小兒哮喘是兒童時期常見的呼吸道變態(tài)反應性疾患，其本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥，氣道持續(xù)的高反應性是其特征，即使在緩解期也存在氣道高反應性，因此重視小兒哮喘緩解期的治療具有現(xiàn)實意義。近年來流行病學調(diào)查顯示[4]，小兒哮喘發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，嚴重影響到兒童身心健康和生長發(fā)育。西醫(yī)將哮喘分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期的治療以快速緩解喘息癥狀為主，而緩解期的治療則以預防哮喘發(fā)作或加重為主，其核心治療則是控制氣道炎癥。吸入性激素是目前治療哮喘最為有效的藥物，但長期吸入激素，臨床療效欠佳，且易影響患兒的生長發(fā)育，因此中國家長們積極主動地配合治療的意愿不高。

中醫(yī)藥防治小兒哮喘歷史悠久，古醫(yī)籍對哮喘的記載甚多，早在元代醫(yī)家朱丹溪在其《丹溪心法·喘論》中就首次提出“哮喘”病名，并加以論證，提出“哮喘專主于痰”，說明了哮喘與痰關系密切。人體水液的代謝皆由肺脾腎三臟所司，肺為水之上源，主通調(diào)水道；脾為氣血生化之源，主運化水濕；腎主氣化水液。而小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，腎常虛，若三臟功能失調(diào)，機體的水液代謝失常，則致痰濁內(nèi)生。因此后世醫(yī)家治痰多由此三臟論治。如陳修園所言：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺?！睔v代醫(yī)家認為痰既是哮喘發(fā)作的病因，又是哮喘發(fā)作的病理產(chǎn)物，痰飲蘊伏始終貫穿小兒哮喘發(fā)病的始終[5]。

小兒哮喘，病位在肺臟，但與脾、腎二臟關系密切?；純合站?，耗損人體正氣，肺不主氣，腎不助肺納氣，脾虛聚濕成痰，內(nèi)伏于肺，為喘之夙根，因此本虛痰伏是本病的主要矛盾。本虛者，肺、脾、腎三臟俱虛也[6]。劉仁慧[7]認為小兒哮喘緩解期應從肺脾腎三臟并補，使患兒先、后天之本得以補養(yǎng)，這樣才能更好地達到緩解期的根本性治療。基于本病病因病機，筆者遵循朱丹溪“未發(fā)以扶正為主”之法，以補脾益氣、培本固元為法則，在緩解期給予自擬益肺健脾補腎湯。其中補骨脂辛苦大溫，補腎暖脾，納氣平喘；胡桃肉甘溫，補腎、溫肺而定喘嗽，二藥可補腎溫肺暖脾；太子參甘微苦平，補氣生津；白術、茯苓補脾健運，祛濕化痰；防風解表祛風散寒，且可御風邪，與太子參、白術合用，共奏益氣固表之功；石菖蒲開竅化濕豁痰；當歸“主咳逆上氣”，且久病者多兼絡脈瘀阻，當歸以補血扶正，活血去瘀，令血和則氣順；升麻性能升散，可升陽舉陷，引藥上行；炙甘草健脾益氣，調(diào)和藥性。全方先、后天同補，共奏益氣固表、健脾補腎之良效。

肺功能檢查在兒童哮喘的臨床和科研中占有重要的地位，它能判斷哮喘的種類、嚴重程度、治療效果以及預后等。國內(nèi)外的兒童哮喘指南均推薦以最大呼氣流速(PEF)、第一秒用力呼氣容積(FEV1)作為最主要的客觀指標，用來評估兒童哮喘發(fā)作的嚴重程度及控制水平[8]。因此，本研究用肺功能檢查作為觀察的客觀指標。

本研究結(jié)果表明，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。采用自擬益肺健脾補腎湯聯(lián)合應用低劑量沙美特羅/替卡松粉吸入劑治療，不僅能控制小兒哮喘反復發(fā)作，改善咳喘癥狀，縮短了病程，甚至避免了因哮喘控制不佳而導致抗哮喘治療升級而必須應用中高劑量吸入性激素或全身應用糖皮質(zhì)激素，從而減少激素對兒童長發(fā)育的影響。本方案在提高臨床療效的同時，也減輕了氣道阻塞程度，恢復了氣道功能，為遠期可能根治哮喘提供了可靠的基礎，值得推廣應用。