王 耀，費卯云

(湖州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，浙江 湖州 313000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種致病因素所導(dǎo)致的胰酶的異常激活，從而使胰腺組織自我消化，進(jìn)而引起一系列臨床表現(xiàn)的常見急腹癥[1]。按照嚴(yán)重程度，急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[2]。有研究表明，婦女在妊娠期間，發(fā)生AP的概率約為3/10 000[3]。重癥胰腺炎為急性胰腺炎的危重階段，妊娠期合并重癥胰腺炎相對罕見，其典型的特點是發(fā)病急、臨床表現(xiàn)不典型、病情進(jìn)展迅猛、并發(fā)癥比較多、病死率較高，如果不能夠針對疾病及時作出科學(xué)的、合理的臨床治療，其后果不堪設(shè)想，嚴(yán)重的可能會導(dǎo)致孕婦和胎兒雙亡[4-5]。在孕婦的整個孕程中均有可能發(fā)生急性重癥胰腺炎，不過以妊娠中晚期比較常見[6]。妊娠期的AP患者典型臨床類型為水腫型，其出血壞死型的患者為少數(shù)，其疾病的原因大都為膽石癥和高脂血癥[7]?，F(xiàn)在將2015年至2017年在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的妊娠合并急性重癥胰腺炎的患者進(jìn)行研究，對于妊娠期的重癥胰腺炎病人在早期(72h內(nèi))行B超引導(dǎo)下的減壓引流術(shù)，盡量避免在常規(guī)內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影術(shù)對孕婦和胎兒所造成的危害，評估其臨床效果。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2015年1月至2017年12月在湖州市第一人民醫(yī)院肝膽外科的住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡滿18周歲；②診斷為急性重癥胰腺炎，診斷均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺病學(xué)組制訂《中國急性胰腺炎診治指南》 的標(biāo)準(zhǔn)；③患者處于妊娠期；④未合并其他疾??；⑤同意本研究，并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡尚不滿18周歲；②合并嚴(yán)重的疾?。虎凵裰静磺?，而且臨床依從性差；④患者本人或者家屬不同意本研究的內(nèi)容。

根據(jù)上述納入以及排除的標(biāo)準(zhǔn)，有60例患者被納入本研究中，隨機(jī)將受試者分為綜合治療組和對照組。綜合治療組有30例患者，平均年齡為(27.1±3.8)歲，孕周為(32.2±5.1)周，膽源性的胰腺炎有18例，占60.00%，非膽源性胰腺炎有12例，占40.00%；對照組的患者有30例，平均年齡為(26.8±3.1)歲，孕周為(33.5±4.7)周，膽源性的胰腺炎有19例，占63.33%，非膽源性胰腺炎有11例，占36.67%。

1.2方法

1.2.1對照組患者治療方法

針對對照組的患者，以多學(xué)科共同的會診治療為主導(dǎo)，多學(xué)科會診包括產(chǎn)科、肝膽外科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室，給予患者常規(guī)的營養(yǎng)支持、給予抗生素、適當(dāng)時機(jī)的產(chǎn)科終止妊娠、外科胰腺休息治療(禁食、抑制胰腺外分泌以及抑酸)，在患者終止妊娠后，進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，及時的清楚膿腫和壞死的組織。對于高脂血癥的患者，需進(jìn)行血漿置換，對于呼吸衰竭的患者行呼吸機(jī)和連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療等。

1.2.2綜合治療組患者治療方法

對于綜合治療組的患者，多學(xué)科共同的會診治療為基礎(chǔ)，多學(xué)科會診包括產(chǎn)科、肝膽外科、營養(yǎng)科等相關(guān)科室，在入院行外科綜合治療的同時，在入院早期的72h內(nèi)行鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)。其手術(shù)的治療方法為：在導(dǎo)絲的引導(dǎo)之下，對患者行選擇性的膽管插管。在B超下可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)兩條平行的光帶，拔出導(dǎo)絲，用導(dǎo)管回抽膽汁；判斷進(jìn)入左、右肝管及膽管的位置，用帶有金屬環(huán)的擴(kuò)張管，在B超下尋找金屬環(huán)進(jìn)行位置的判定與距離的測量。在B超的引導(dǎo)下，用導(dǎo)絲行ENBD引流術(shù)以及EST術(shù)。

1.2.3評估指標(biāo)

對于綜合治療組和對照組患者，評價兩組病人治療前和治療7天后的總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶的差異，觀察并且記錄兩組患者腹痛的緩解時間、腸功能的恢復(fù)時間、住院天數(shù)、妊娠終止率和并發(fā)癥的差異。對于常規(guī)的腸功能恢復(fù)指標(biāo)是：腹脹腹痛能夠明顯的緩解，有排氣排便，3～5次/天，可以開通患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時間。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)全部采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間差異運用t檢驗。計數(shù)的資料使用例數(shù)(百分比)表示，組間比較均采用χ2檢驗，P<0.05被視為差異具有統(tǒng)計學(xué)的意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)操作的安全性及插管的成功率

對于入組的患者，經(jīng)內(nèi)鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜內(nèi)有明顯的充血水腫、乳頭水腫，而且開頭比較小。在綜合治療組有30例患者，有28例插管成功， 2名患者插管未成功，故而放棄了內(nèi)鏡下的治療，其插管的成功率為93.33%(28/30)。給患者行EST之后，發(fā)現(xiàn)壓力比較高的膽汁溢出來，有15例患者有黑色濃稠的膽汁，沒有發(fā)生與操作相關(guān)的并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)由于內(nèi)鏡治療而導(dǎo)致的胎兒死亡、急性胰腺炎及流產(chǎn)的病例。

2.2總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶的評估

兩組患者治療前總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較均無顯著性差異(均P>0.05)，兩組患者治療后總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均較治療前顯著下降(均P<0.05)，但綜合治療組總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

項目綜合治療組(n=30)對照組(n=30)tP總膽紅素(mmol/L) 治療前94.52±40.2190.14±30.520.410.68 治療7天后43.58±58.4766.85±31.452.710.01t2.352.01P0.020.03谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 治療前284.56±115.68278.69±93.150.190.85 治療7天后127.98±41.54175.47±31.414.350.00t4.313.24P0.010.04

2.3腹痛緩解時間、腸功能恢復(fù)時間的比較

綜合治療組患者腹痛緩解時間、腸功能恢復(fù)時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)腹痛的緩解時間(天)腸功能的恢復(fù)時間(天)治療組304.89±3.0512.41±2.15對照組306.13±2.4315.18±3.02t2.713.80P0.010.00

2.4住院天數(shù)、妊娠終止率和并發(fā)癥的評估

綜合治療組30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、7天內(nèi)終止妊娠率均顯著低于對照組(均P<0.05)，其住院天數(shù)顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)30天內(nèi)并發(fā)癥7天內(nèi)終止妊娠住院天數(shù)(天)綜合治療組301(3.33)10(33.33)37.56±7.41對照組3011(36.67)29(96.67)49.98±9.54t/χ26.607.095.17P 0.010.010.00

3討論

3.1多學(xué)科協(xié)作在本治療中的作用

重癥胰腺炎病情兇險，病人往往面臨兩大致命考驗：全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭[8]。近年來，構(gòu)建以外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)為治療基地的多學(xué)科協(xié)作體系，確保重要臟器功能的重癥胰腺炎治療理念，逐漸成為外科醫(yī)生的共識[9]。基于妊娠期特殊情況，加之本操作的復(fù)雜性，要完成對妊娠重癥胰腺炎女性“鼻導(dǎo)管引流術(shù)(ENBD)”和“十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)”，更需要多學(xué)科的相互協(xié)作。重癥胰腺炎是急性胰腺炎的危重階段，加之患者處于妊娠狀態(tài)，因此多學(xué)科會診、多學(xué)科配合至關(guān)重要。在本治療中，產(chǎn)科醫(yī)生的作用至關(guān)重要，需全程檢測孕婦生命體征及胎兒在宮內(nèi)情況變化，如患者合并高血壓等心血管疾病，還需心內(nèi)科醫(yī)生全程監(jiān)護(hù)心率、血壓變化，及時處理突發(fā)情況。此操作是在B超引導(dǎo)下內(nèi)鏡治療，因此需彩超室醫(yī)師和消化科醫(yī)師相互配合，術(shù)后還需請營養(yǎng)科會診，指導(dǎo)液體及營養(yǎng)支持治療。因此本治療的成功是建立在多學(xué)科高度協(xié)作基礎(chǔ)之上的。

3.2 B超引導(dǎo)內(nèi)鏡的安全性及插管成功率較高

由于妊娠合并急性重癥胰腺炎的發(fā)病率比較低，但是由于此類患者受到生理狀態(tài)改變及胎兒等因素的影響，其起病急、臨床癥狀比較重、死亡率比較高，藥物的保守治療臨床起效比較慢，尚不能夠針對病因進(jìn)行臨床治療，而手術(shù)治療的創(chuàng)傷比較大，而且風(fēng)險較高，療效尚不確定，所以在妊娠合并急性重癥胰腺炎的患者疾病的早期行內(nèi)鏡介入治療就顯得很有必要[10-11]。在疾病早期行內(nèi)鏡介入治療的方法，其不僅僅創(chuàng)傷比較小、風(fēng)險比較低，而且還能夠解除患者胰膽管開口的梗阻，從而降低胰膽管的內(nèi)部壓力，在臨床上具有良好的治療效果。本研究顯示，在B超引導(dǎo)的內(nèi)鏡下，行ENBD和EST手術(shù)的插管成功率比較高，能夠達(dá)到90.91%，能夠顯著的提高手術(shù)的成功率。

3.3 B超引導(dǎo)內(nèi)鏡能顯著降低總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶

目前，妊娠合并急性重癥胰腺炎是一類能夠嚴(yán)重的危害到孕婦以及胎兒健康的妊娠時期的并發(fā)疾病，其最主要原因是膽道結(jié)石，所以妊娠合并急性膽源性的胰腺炎比較多見，其疾病一般好發(fā)于妊娠的中期以及晚期[12]。本研究中，在B超引導(dǎo)內(nèi)鏡下手術(shù)，患者的總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶，比常規(guī)的對照組下降的要快，在術(shù)后7天時比對照組顯著降低(P<0.05)，這說明B超引導(dǎo)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠顯著的縮短肝功能恢復(fù)的時間。

3.4腹痛緩解時間和腸功能恢復(fù)時間

對于妊娠期重癥胰腺炎患者來說，選擇安全有效可行的臨床方法行ENBD和EST手術(shù)是目前尚需要進(jìn)一步討論的問題[13]，本研究在疾病的早期，在B超引導(dǎo)下行ENBD和EST手術(shù)治療期間，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭出現(xiàn)了明顯的水腫，更甚者其乳頭的開口模糊無法辨認(rèn)，非膽源性和膽源性的胰腺炎患者在行EST手術(shù)后都能夠發(fā)現(xiàn)高壓性的膽汁流出，這表明了妊娠期的急性重癥胰腺炎有胰液、膽汁引流不通暢的狀況。在本研究中，綜合治療組的患者其腹痛的緩解時間明顯比對照組患者短(P<0.05)，這說明在B超引導(dǎo)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠顯著的縮短患者的腹痛時間，亦能夠顯著的縮短患者的腸功能恢復(fù)時間。

3.5 降低術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)

有的研究者考慮凡是符合重癥胰腺炎診斷的患者，在經(jīng)過外科的積極治療24h之后，若臨床癥狀沒有緩解，建議在入院72h之內(nèi)行ENBD聯(lián)合EST手術(shù)進(jìn)行臨床治療[14]。有大型研究發(fā)現(xiàn)，對于妊娠期合并膽源性急性重癥胰腺炎的患者，在疾病的48～72h內(nèi)行ENBD和EST手術(shù)，能夠顯著的降低患者的并發(fā)癥以及孕婦和胎兒的病死率，其臨床的治療效果已經(jīng)得到了肯定[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，綜合治療組的患者其住院天數(shù)普遍比對照組少，且7天妊娠終止率比對照組高，同時術(shù)后的并發(fā)癥比對照組低(P<0.05)，這說明B超引導(dǎo)內(nèi)鏡下手術(shù)能夠提高患者的生活質(zhì)量與預(yù)后。

綜上所述，本研究表明針對妊娠期的急性重癥胰腺炎的患者，于72h內(nèi)在B超引導(dǎo)的內(nèi)鏡下，及時行ENBD術(shù)和EST術(shù)，能夠取得較好的臨床治療效果，值得在產(chǎn)科以及肝膽外科發(fā)展。