潘志誠，李 影

（梧州市婦幼保健院中醫(yī)科，廣西 梧州 543002）

頸性眩暈（cervical vertigo，CV）是由于頸椎及其附屬結(jié)構(gòu)（關(guān)節(jié)囊、韌帶、血管、肌肉、神經(jīng)等）發(fā)生功能退行性或者器質(zhì)性改變，從而刺激、壓迫椎基底動(dòng)脈或支配該動(dòng)脈的交感神經(jīng)，繼而引起椎動(dòng)脈（椎左右動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈）系統(tǒng)缺血、循環(huán)障礙及顱內(nèi)供血不足，臨床表現(xiàn)主要為發(fā)作性眩暈，且可伴有頭昏、頭痛、頸痛、視力障礙甚至猝倒，因此，頸性眩暈又被稱為椎基底動(dòng)脈供血不足性眩暈（vertebor-basilar insufficiency vertigo，VBIV）。頸椎病表現(xiàn)復(fù)雜，分型繁多，各型癥狀不盡相同。由于頸性眩暈的表現(xiàn)多為主觀性癥狀，療效評定難度更大，目前國內(nèi)外尚未見有關(guān)的評估量表，療效評定相當(dāng)困難。目前，頸源性眩暈的治療以手法及藥物治療為主。若以手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)極大，患者后遺癥較嚴(yán)重。本研究嘗試從中醫(yī)入手，用整脊手法理療配合中藥綜合治療頸性眩暈，評價(jià)保守療法治療頸性眩暈的治療效果，借以推動(dòng)頸椎病臨床研究工作的深入開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例頸性眩暈患者均來源于婦幼保健院中醫(yī)理療科門診，其中男73例，女47例；年齡18～65歲。所有病例均符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均不屬于排除、剔除、脫落、終止等篩選標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會全國第二屆頸椎病專題座談會制訂的椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）因頭頸部體位改變而引起椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血出現(xiàn)眩暈，患者曾有猝倒史；2）患者頸部活動(dòng)常受限，旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性，頸部軟組織緊張有條索狀結(jié)節(jié)，壓痛陽性；3）X線片顯示頸椎曲度變直、反張成角、頸椎節(jié)段不穩(wěn)、寰樞關(guān)節(jié)紊亂、鉤椎關(guān)節(jié)增生等退行性改變，CT、MRI異常改變；4）多伴有交感神經(jīng)激惹征（頭痛、耳鳴、視物疲勞、霧狀、澀沉等）；5）排除眼源性、耳源性眩暈、神經(jīng)官能癥與顱腦病變。

1.3 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡在18歲以下或65歲以上，妊娠或哺乳期婦女。雖為本病，但長期服用西藥或其他藥物無法停用者。合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，精神病患者。頸椎有骨折、脫位、急性頸椎間盤突出、結(jié)核、腫瘤、感染等。高血壓、腦動(dòng)脈硬化及美尼爾綜合征、眼源性眩暈等。不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未能堅(jiān)持治療的，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.3.2 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，需予剔除。同時(shí)服用其他藥物或用其他方法治療者，需予剔除。治療7 d以上無效，停用或改用其他治療方法應(yīng)算無效，不得剔除。

1.3.3 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試者依從性差，不能堅(jiān)持治療者。發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，即出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病者不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)。癥狀惡化必須采取緊急措施者。使用本治療有效，但加用其他口服藥物，無法判定療效者。

1.3.4 病例終止標(biāo)準(zhǔn) 入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.4 分組方法 將90例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：整脊手法配合理療治療組，30例；理療配合中藥辨證治療組，30例；整脊手法加理療配合中藥辨證治療組，30例。治療以2周為1個(gè)療程，總治療時(shí)間為2個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 治療方法

1.5.1 整脊手法治療 患者仰臥，低枕，術(shù)者雙手置患者頸部兩側(cè)及頸后，用手指指腹揉按頸部肌肉，重點(diǎn)揉按頸枕交界及上段頸部肌肉，點(diǎn)按枕下肌群及痛點(diǎn)，令頸部肌肉松弛。術(shù)者一手托其枕部，一手托下頜，緩慢用力將頸部平穩(wěn)向前牽引。牽引后術(shù)者一手托其枕部，一手托下頜，其頭部做上仰20°，拇指按于錯(cuò)位頸椎對側(cè)的橫突下方，向錯(cuò)位側(cè)旋轉(zhuǎn)30°，雙手保持仰頭、向前牽引、側(cè)向旋轉(zhuǎn)力，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)2～3次。換手，術(shù)者仍一手托其枕部，一手托下頜，拇指按于錯(cuò)位頸椎側(cè)的橫突后方，向錯(cuò)位對側(cè)旋轉(zhuǎn)30°，雙手保持仰頭、向前牽引、側(cè)向旋轉(zhuǎn)力，緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)2～3次后，用有限度閃動(dòng)力向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，拇指同時(shí)稍用力向上頂推，有時(shí)會聽到“咯得”響聲。整脊手法完畢。手法后放松頸部肌肉。

1.5.2 理療方法治療 采用超聲脈沖電導(dǎo)治療儀加中藥離子導(dǎo)入，對頸部兩側(cè)肌肉進(jìn)行治療。

1.5.3 中藥辨證治療 桂枝30 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，澤瀉30 g，茯苓30 g，白芥子30 g，天麻15 g，炙甘草5 g，生姜50 g，1劑/d，水煎，分2次溫服。加減：陽虛加熟附子20 g，細(xì)辛10 g；腎虛加淫羊藿20 g，杜仲30 g；兼臂痛加姜黃20 g。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo) 影像學(xué)檢測，對比治療前及療程結(jié)束后頸椎X線片檢查結(jié)果，主要觀察頸1/2，頸2/3，頸3/4椎體之間的位置關(guān)系。

1.6.2 中醫(yī)臨床證候積分 將癥狀、體征、舌象、脈象用記分表示，于治療前及1個(gè)療程結(jié)束后各記錄1次。

1.6.3 安全性檢測 如有不良反應(yīng)，隨時(shí)記錄，立即檢查，若癥狀嚴(yán)重立即采取有效措施。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局2005年5月發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治療前后分別觀察：1）頭痛、 眩暈；2）耳聾、耳鳴；3）視物不清；4）體位性猝倒；5）頸椎側(cè)彎、后伸不適等癥狀。按輕重程度分為無（ 4 分）、輕微（3 分）、明顯（2 分）、嚴(yán)重（1 分）4 級予以量化，5項(xiàng)合計(jì)滿分為 20 分。療效指數(shù)（%） = [（治療后積分-治療前積分）/（滿分-治療前分）]×100%。治愈：治療后達(dá)到 20 分；顯效：治療后總分比原來提高6～10分；好轉(zhuǎn)：治療后總分比原來提高1～5分；無效：治療后總分比原來降低或不變?？傆行剩?）＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床試驗(yàn)資料和數(shù)據(jù)，使用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x± s ）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表1～2。

表1 治療前后積分及療效指數(shù)比較（x± s ，n = 30）

表2 治療總有效率比較（n = 30） 例

3 討論

頸性眩暈屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的名詞范疇，在中醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)并沒有關(guān)于頸性眩暈的定義，但通過分析其病因病機(jī)，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界基本認(rèn)為頸性眩暈歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”及“痹癥”等含義范疇。從中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)[1]，可將其病因病機(jī)概括為以下幾個(gè)方面：痰濁中阻、風(fēng)陽上擾、氣血虧虛、肝腎兩虛、瘀血阻竅。國內(nèi)目前對于頸性眩暈的干預(yù)手段及治療方法較為多樣化，除了常見的化學(xué)藥藥干預(yù)、現(xiàn)代物理康復(fù)、手術(shù)穿刺或填充等治療方法外，具有中國特色的治療手段如中藥、針灸、推拿等都被廣泛應(yīng)用于頸性眩暈的治療中并顯示出明顯的臨床效果。

本研究采用“整脊手法+中藥離子導(dǎo)入+中藥方劑”三位一體的方法治療頸性眩暈。在該方法中，將整脊手法作為頸性眩暈的基礎(chǔ)治療手段是必不可少的。有研究[2-5]表明，以針灸、腹針、電針等療法配合整脊手法，對于改善頸性眩暈臨床癥狀的治療效果明顯優(yōu)于單一療法治療。本研究中，以放松頸部肌肉群，緩解局部神經(jīng)壓迫為目標(biāo)，通過安全、簡單、患者順應(yīng)性高的整脊手法，有效恢復(fù)頸部血管供血，從而解除病患眩暈癥狀。

本研究在采用整脊手法為基本治療手段的同時(shí)，還采用超聲脈沖電導(dǎo)治療儀加中藥離子導(dǎo)入，對頸部兩側(cè)肌肉進(jìn)行治療。朱曉燕等[6]將天麻素以中藥離子導(dǎo)入治療頸性眩暈，總有效率顯著優(yōu)于靜滴輸入天麻素。羅衛(wèi)泉等[7]采用仰頭搖正法配合中藥離子導(dǎo)入進(jìn)行治療，臨床有效率達(dá)95%，顯著優(yōu)于按摩+牽引的對照治療組。本研究中的理療利用超聲波、電致孔、脈沖經(jīng)皮離子電滲治療系統(tǒng)等多種復(fù)合功能對皮膚的作用，促進(jìn)藥物更好的透皮吸收，同時(shí)又將中頻干擾電治療和低頻電治療等多種功能疊加在一起，集超聲、電療、熱療、灸療、穴位治療、負(fù)壓拔罐等作用于一體，起到協(xié)同增強(qiáng)的治療作用。

中醫(yī)認(rèn)為，“脾主運(yùn)化水谷，又為生痰之源；脾胃健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濁中阻，蒙蔽清竅，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈”。治法應(yīng)以燥濕祛痰，健脾和胃為主。二陳湯以燥濕祛痰為主，行氣健脾為輔，標(biāo)本兼顧，為治濕痰之主方。有研究[8-12]應(yīng)用二陳湯及加減方治療頸性眩暈療效顯著，全方燥濕祛痰，健脾和胃，使清升濁降，眩暈自除。

醫(yī)家有云：“久病不愈，耗傷氣血，或失血之后，虛而不復(fù)，或脾胃虛弱，不能健運(yùn)水谷、生化氣血，以致氣血兩虛，氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，皆能導(dǎo)致眩暈”。治則應(yīng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃為法。補(bǔ)中益氣湯乃補(bǔ)氣升陽，甘溫除熱的代表方，有研究[13-15]應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加減或聯(lián)合其他療法治療本病也獲得滿意療效。

本方由黃芪桂枝五物湯合苓桂術(shù)甘湯化裁而來，意在黃芪桂枝五物湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，改善大腦供血不足；根據(jù)“無痰則不作?！钡脑?，苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，健脾利濕，化痰定眩。在兩方基礎(chǔ)上，去掉陰柔下行之白芍，加能平肝熄風(fēng)又能引藥上行之天麻；去掉易助痰濕之大棗，加同時(shí)能補(bǔ)血活血的當(dāng)歸；再加澤瀉與白術(shù)配伍，利水化痰之功效大增；再加白芥子，溫經(jīng)通絡(luò)，加強(qiáng)化痰功效。全方共奏溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈、化痰定眩之功。