蘇萌 韋龍姣 邱婧 鐘澤會 游君 程箐

(成都市第一人民醫(yī)院·成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041)

肝癌已成為腫瘤死亡的第二大原因，肝癌患者情緒、心理生理負(fù)擔(dān)較重。老年醫(yī)學(xué)、社會學(xué)均提倡家庭護(hù)理。家庭護(hù)理能使患者自主護(hù)理，縮短住院時間，降低住院費(fèi)用，提供持續(xù)的關(guān)懷。本研究擬探討家庭護(hù)理對晚期肝癌患者疼痛、行為狀況、生活質(zhì)量的影響，并進(jìn)行量化評分。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2016年我院腫瘤科及肝膽外科收治的42例肝癌患者納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者明確診斷為肝癌；能聽說讀寫中文；預(yù)計(jì)生活時間超過3月。樣本量的計(jì)算，從相似的研究獲得均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行樣本量的估算，本研究納入研究42例患者，其中女性24例，男性18例。按照投擲硬幣法，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組與對照組各21例患者。實(shí)驗(yàn)組平均年齡(59.3±10.7)歲，對照組平均年齡(57.6±13.3)歲搜集患者性別、年齡、教育程度、婚姻狀況和生活狀況等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 ①疼痛：疼痛測量采用可視化量表(VAS)，標(biāo)尺長10CM，最左側(cè)代表沒有疼痛，最右側(cè)代表最劇烈的疼痛。測量患者指定的疼痛尺度。②行為狀況：采用ECOG行為狀況量表[1]，患者疾病的進(jìn)展和對日常生活狀況的影響。其包含6點(diǎn)評分系統(tǒng)：0.無并發(fā)癥；1.有腫瘤癥狀，但不影響日常生活；2.腫瘤癥狀較重，占日常生活時間50%；3.超過50%日常生活時間臥床；4.長時間臥床；5.死亡。③生活質(zhì)量：生活質(zhì)量評價參考國內(nèi)外公認(rèn)Rolls-Royce生活質(zhì)量量表[2]，以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，自行篩選和修訂出適合我國肝癌患者的8個亞分類包含42個評分項(xiàng)目。8個亞分類分別是：一般幸福感、軀體癥狀和活力、睡眠障礙、食欲、性功能障礙、滿意度、治療依從性、生存時間。評分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.2.2 家庭護(hù)理方法 ①評估患者及患者家屬對肝癌的認(rèn)知程度、對自己的生活態(tài)度。②采用個體化方式對實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行家庭護(hù)理，具體內(nèi)容包括：告知肝癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、并發(fā)癥的治療及護(hù)理措施。對患者家屬進(jìn)行日常生活護(hù)理培訓(xùn)，并安排患者家屬間的交流會，提高對患者家庭護(hù)理的質(zhì)量。實(shí)施方案：征得患者同意，并簽署知情同意書。對照組依據(jù)疼痛三階梯治療原則給予患者止痛對癥治療。WHO推薦的疼痛三階梯療法是指按疼痛強(qiáng)度選擇相應(yīng)的藥物，輕度疼痛首選非甾體類抗炎藥(以阿司匹林為代表、第一階梯)，中度疼痛首選弱阿片類藥物(以可待因?yàn)榇?、第二階梯)，重度疼痛首選強(qiáng)阿片類藥物(以嗎啡為代表，第三階梯)。實(shí)驗(yàn)組患者接受三次家庭護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組分別于第一次家庭護(hù)理后第20天、第40天實(shí)施第二、三次家庭護(hù)理，對照組于實(shí)驗(yàn)開始及開始后第20天、第40天分別進(jìn)行問卷調(diào)查。按家庭護(hù)理實(shí)施方案給予患者家庭護(hù)理，并完成VAS、ECOG行為評分、生活質(zhì)量表。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度對比 隨著實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，實(shí)驗(yàn)組疼痛水平逐漸下降，而對照組疼痛水平逐漸上升，實(shí)驗(yàn)組疼痛前后間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，而對照組疼痛水平前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.270)。最后一次家庭護(hù)理時，實(shí)驗(yàn)組疼痛水平明顯低于對照組(P<0.001)。行為狀況對比 實(shí)驗(yàn)組E3與E1相比，行為評分降低(P=0.021)。而對照組C3與C1相比，行為評分增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.336)，見表1。

2.2 生活質(zhì)量對比 患者生活質(zhì)量評分。第一次家庭護(hù)理時，實(shí)驗(yàn)組與對照組生活質(zhì)量總評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后一次家庭護(hù)理時，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評分(113.7±21.9)分，對照組(97.6±28.1)分，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者疼痛、行為狀況評分±s)Table 1 Pain and behavior score

注：E1～E3：實(shí)驗(yàn)組第1～3次家庭護(hù)理；C1～C3：對照組同期進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，每次間隔20天

表2 兩組患者生活質(zhì)量評分比較±s)Table 2 Comparison of quality of life scores between the two groups of patients

3 討論

肝癌患者在醫(yī)院治療結(jié)束后，仍會受到腫瘤的影響，家庭護(hù)理對提高患者生活質(zhì)量起著重要的作用。Akechi等[3]研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者治療后，疲乏和食欲減退是最主要的癥狀。Bower等[4]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者治療后，疲乏是最主要的癥狀，其次有肌肉疼痛、易怒、睡眠障礙、不安等。

疼痛影響腫瘤患者的生理、心理、情感、社交，因此需重視腫瘤患者疼痛控制[3]。許多研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者第二大最常見的癥狀是疼痛[5-8]，疼痛導(dǎo)致焦慮、情緒壓抑、影響患者生理功能和日常生活能力。家庭護(hù)理目的是通過幫助控制疼痛，給患者非藥物的治療方法。Bostrom[9]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理指導(dǎo)控制疼痛與醫(yī)師指導(dǎo)控制疼痛對疼痛緩解差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，護(hù)理指導(dǎo)控制疼痛持續(xù)時間更長久。

生活質(zhì)量是一個多方面的概念，本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者一般幸福感明顯提高。但是，對照組患者的一般幸福感無明顯改變，這可能與患者的身體狀況下降，和部分患者疲乏、精力降低有關(guān)。

Peters[8]對比腫瘤患者接受家庭護(hù)理與長期住院的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受家庭護(hù)理的患者癥狀更少，焦慮和抑郁評分更低，生活質(zhì)量更高。Milne[7]等測量從腫瘤恢復(fù)患者6月和12月的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭護(hù)理組患者生活質(zhì)量較高。

許多研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤與心理壓力和低的生活質(zhì)量相關(guān)。Golant[10]等研究腫瘤患者和醫(yī)療護(hù)理提供者的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理減少抑郁和情感癥狀，并可提高生活質(zhì)量。Kim[11]研究發(fā)現(xiàn)，不充足的疼痛管理可導(dǎo)致功能減退，增加疲乏和降低生活質(zhì)量。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，疼痛與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[12-13]，疼痛不僅使病患對生活失去向往，而且延緩治療進(jìn)程，從而降低生活質(zhì)量，首先在所有晚期肝癌病患中伴有明顯的疼痛感，相對而言重度晚期肝癌病患疼痛感更為劇烈[14]。再者疼痛是晚期肝癌最顯著的臨床癥狀，對疼痛感的有效控制是保證生存質(zhì)量的基礎(chǔ)[15]。腫瘤可通過許多途徑影響患者的生活質(zhì)量。目前強(qiáng)調(diào)多學(xué)科規(guī)范化的綜合治療，并根據(jù)每種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者不同情況個體化治療護(hù)理[16]。本研究闡述肝癌患者癥狀管理、家庭護(hù)理和生活質(zhì)量的關(guān)系，家庭護(hù)理對減輕患者疼痛、改善患者行為狀況、提高患者生活質(zhì)量有積極的作用。家庭護(hù)理的癥狀管理與醫(yī)師的疼痛治療不同，相互合作可提高患者生活質(zhì)量。臨床需進(jìn)一步加強(qiáng)對晚期腫瘤患者生活質(zhì)量的關(guān)注。

4 結(jié)論

肝癌晚期患者實(shí)施家庭個體化護(hù)理較常規(guī)醫(yī)院護(hù)理，可明顯減輕患者的疼痛感、改善其行為狀況，對提高患者的生活質(zhì)量有積極的臨床意義。