我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率及公平性分析

常湘 曹陽(yáng)

摘 要：[目的]分析我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源運(yùn)行效率和配置情況，為進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。[方法]運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)進(jìn)行分析。[結(jié)果]我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，技術(shù)進(jìn)步值是主要影響因素。衛(wèi)生資源按人口配置優(yōu)于按地理配置，資源配置的不公平主要由于區(qū)域內(nèi)差異。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生資源；運(yùn)行效率；公平性

中圖分類號(hào)：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2018.24.064

近年來(lái)，隨著中國(guó)老齡化加劇，醫(yī)療服務(wù)需求增加，“看病難、看病貴”的問(wèn)題也隨之嚴(yán)峻。如何將有限的衛(wèi)生資源公平有效的配置，提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率是衛(wèi)生體系長(zhǎng)期致力解決的問(wèn)題。本文采用2010-2015年我國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，運(yùn)用DEA-malmqusit指數(shù)法進(jìn)行效率分析，運(yùn)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)，分析各省份醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的公平性情況，為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平提供參考依據(jù)。

1 研究方法和數(shù)據(jù)來(lái)源

1.1 研究方法

1.1.1 效率分析方法

DEA-Malmquist模型是用于對(duì)“多投入、多產(chǎn)出”模式的決策單元的運(yùn)行效率進(jìn)行縱向動(dòng)態(tài)分析的方法。DEA基本模型中的CCR模型是假定規(guī)模報(bào)酬可變，其得到技術(shù)效率值（effch）可以分解為純技術(shù)效率值（pech）和規(guī)模效率值（sech），即技術(shù)效率值=純技術(shù)效率值×規(guī)模效率值。Malmquist指數(shù)是基于距離函數(shù)構(gòu)建，能對(duì)決策單元效率進(jìn)行縱向動(dòng)態(tài)分析的方法。得到的全要素生產(chǎn)率值（Tfpch）可以分解為技術(shù)效率值（Effch）和技術(shù)進(jìn)步值（Techch），即全要素生產(chǎn)率值=技術(shù)效率值×技術(shù)進(jìn)步值。技術(shù)效率值衡量對(duì)現(xiàn)有資源和技術(shù)利用情況，技術(shù)進(jìn)步值衡量醫(yī)療技術(shù)提升情況。當(dāng)Tfpch大于1，表明全要素生產(chǎn)率處于上升狀態(tài)，資源配置效率處于上升狀態(tài)；當(dāng)Tfpch小于1，表明全要素生產(chǎn)率處于衰退狀態(tài)，資源配置效率處于下降狀態(tài)。鑒于投入比產(chǎn)出更容易控制，本文采用DEA模型中的CCR模型，結(jié)合malmquist指數(shù)，以投入角度對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2010-2015年的運(yùn)行效率進(jìn)行測(cè)算。

1.1.2 公平性分析方法

運(yùn)用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)分析我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的公平性。洛倫茲曲線（lorenz curve）是直觀上反映公平性的方法，其原理是將31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的衛(wèi)生資源以每萬(wàn)人口或每萬(wàn)平方千米地理面積擁有量升序排列，據(jù)此以人口累積百分比或地理面積百分比作為橫坐標(biāo)，以衛(wèi)生資源累積百分比作為縱坐標(biāo)，繪制洛倫茲曲線。此曲線距離絕對(duì)公平線越近說(shuō)明資源配置越公平合理。

基尼系數(shù)（Gini coefficient）是定量衡量公平性的方法，是在洛倫茲曲線基礎(chǔ)上得到的統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，其取值在0-1之間，越接近于0表明資源配置越公平，越接近1，表明資源配置越不公平，G<0.2表明絕對(duì)公平，0.2≤G<0.3表明比較公平，0.3≤G<0.4表明相對(duì)合理，0.4≤G<0.5表明差距較大，G>0.5表明差距懸殊，一般以0.4作為基尼系數(shù)“警戒線”。

其計(jì)算公式為：

G：基尼系數(shù)；n：納入分析的地區(qū)總數(shù)；Wi各地區(qū)人口數(shù)（或面積）占總?cè)丝跀?shù)（或面積）的百分比；Yi：各地區(qū)衛(wèi)生資源配置量占總量的百分比；Vi=Y1+Y2+…Yi；i：各地區(qū)每萬(wàn)人口（或每萬(wàn)平方千米）衛(wèi)生資源擁有量排列序號(hào)。

泰爾指數(shù)（Theil）可以進(jìn)一步將公平性分解為地區(qū)內(nèi)部和地區(qū)之間差異，其值越小表明公平性越好。其計(jì)算公式為：

Wi：各地區(qū)人口數(shù)（或面積）占總?cè)丝跀?shù)（或面積）的百分比；Yi：各地區(qū)衛(wèi)生資源配置量占總量的百分比。

將泰爾指數(shù)進(jìn)一步分解得到如下：

TI：全國(guó)某衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)；TI組間：表示東、中、西部區(qū)域間差異；TI組內(nèi)：表示東、中、西部區(qū)域內(nèi)差異；K=3，表示東、中、西地區(qū)總數(shù)；m：東、中、西地區(qū)內(nèi)部省份數(shù)；Wg：東、中、西各地區(qū)人口數(shù)占全國(guó)人口數(shù)百分比；Yg：東、中、西各地區(qū)衛(wèi)生資源擁有量占全國(guó)總衛(wèi)生資源百分比；Tg：表示東、中、西地區(qū)泰爾指數(shù)。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文研究對(duì)象為我國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。數(shù)據(jù)來(lái)源于2011-2016年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。DEA-malmqusit模型選擇投入指標(biāo)為：機(jī)構(gòu)數(shù)（個(gè)）X1、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（人）X2、床位數(shù)（人）X3；產(chǎn)出指標(biāo)為：門急診人次（萬(wàn)人次）Y1、入院人次（萬(wàn)人次）Y2。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所收集的數(shù)據(jù)錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用Deap2.1進(jìn)行DEA-malmqusit指數(shù)測(cè)算，運(yùn)用EXCEL繪制洛倫茲曲線，計(jì)算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)DEA-malmquist指數(shù)動(dòng)態(tài)分析

2.1.1 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)DEA-malmquist指數(shù)分年度分析

由表1可知，2010-2015年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率年均增長(zhǎng)1.2%，其中純技術(shù)效率、規(guī)模效率、技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步年均增長(zhǎng)分別是0.6%、0.2%、0.8%、0.4%，均對(duì)全要素生產(chǎn)率的增長(zhǎng)作出微弱的積極貢獻(xiàn)。從時(shí)間序列看2010-2014年全要素生產(chǎn)率均大于1，在2011-2012年增長(zhǎng)幅度達(dá)到峰值，為6.9%。從2013年技術(shù)進(jìn)步值開(kāi)始衰退，導(dǎo)致2014-2015年tfp值小于1。這說(shuō)明總體上我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源配置效率是提升的，其中技術(shù)效率所作貢獻(xiàn)較大，受技術(shù)進(jìn)步效率所累，導(dǎo)致資源配置效率有所下降。

2.1.2 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)DEA-malmquist指數(shù)分地區(qū)分析

對(duì)區(qū)域間進(jìn)行分析，在31個(gè)地區(qū)中21個(gè)地區(qū)的全要素生產(chǎn)率值大于1。東部12個(gè)地區(qū)有8個(gè)地區(qū)全要素生產(chǎn)率大于1，中部9個(gè)地區(qū)有6個(gè)地區(qū)全要素生產(chǎn)率大于1，西部10個(gè)地區(qū)有7個(gè)地區(qū)全要素生產(chǎn)率大于1。其中北京、天津、遼寧、上海、江蘇、吉林、黑龍江、安徽、湖北、重慶這些地區(qū)的全要素生產(chǎn)率年均增長(zhǎng)在3%以上，并且除北京外，這些地區(qū)的全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)主要是技術(shù)進(jìn)步的貢獻(xiàn)。浙江、海南、山西、湖南、西藏、甘肅這些地區(qū)的由于技術(shù)效率的帶動(dòng)全要素生產(chǎn)率增長(zhǎng)均有1%左右的小幅度增長(zhǎng)，其技術(shù)進(jìn)步值均小于1。

東部地區(qū)全要素生產(chǎn)率小于1的省份分別是河北，福建，山東，廣東。河北由于技術(shù)進(jìn)步值和規(guī)模效率值衰退所累，福建由于技術(shù)進(jìn)步值和純技術(shù)效率值衰退所累，山東和廣東均由技術(shù)進(jìn)步值衰退所累。中部地區(qū)全要素生產(chǎn)率小于1的省份分別是內(nèi)蒙古、江西、河南。內(nèi)蒙古和江西，其均由于技術(shù)進(jìn)步值衰退所致，河南由于技術(shù)進(jìn)步值和規(guī)模效率值衰退所累。西部地區(qū)全要素生產(chǎn)率小于1的省份分別是四川、貴州、青海。四川和青海，均由于技術(shù)進(jìn)步值衰退所累，貴州由于技術(shù)進(jìn)步值和純技術(shù)純技術(shù)效率值衰退所累。

從DEA-malmquist模型分析可以看出，總體上2010-2015年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率有1.2%的小幅度上升，TFP增長(zhǎng)幅度大的主要是技術(shù)進(jìn)步帶動(dòng)，說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率穩(wěn)定，技術(shù)進(jìn)步效率對(duì)全要素生產(chǎn)率指數(shù)提高作用明顯。分地區(qū)分析表明我國(guó)大部分地區(qū)近年來(lái)醫(yī)療資源配置合理，全要素生產(chǎn)率下降的10個(gè)地區(qū)均有不同程度技術(shù)進(jìn)步值下降的影響，而2013年起，技術(shù)進(jìn)步值總體上的也呈下降趨勢(shì)，進(jìn)一步說(shuō)明技術(shù)水平是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率的主要原因。

2.2 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源人口配置的公平性分析

2.2.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口配置的洛倫茲曲線

將2015年我國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）每萬(wàn)人口衛(wèi)生資源擁有量按升序排列，繪制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的洛倫茲曲線，如圖1。

由圖1可以看出，31個(gè)省市按人口配置的衛(wèi)生技術(shù)人員和床位數(shù)的lorenz曲線均靠近絕對(duì)公平性，其公平性優(yōu)于機(jī)構(gòu)數(shù)的公平性，且東中西部的醫(yī)療資源配置的公平性相當(dāng)。

2.2.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源人口配置的基尼系數(shù)測(cè)算

由lorenz曲線分析數(shù)據(jù)和基尼系數(shù)計(jì)算公式得到各項(xiàng)衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)，見(jiàn)表3。

由表3可以看出，在全國(guó)水平上3項(xiàng)投入指標(biāo)都達(dá)到絕對(duì)公平。在區(qū)域水平上，除東部地區(qū)的機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)到比較公平以外，東、中、西部地區(qū)各項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到絕對(duì)公平。

2.3 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源地理配置的公平性分析

2.3.1 醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理配置的洛倫茲曲線

將2015年我國(guó)31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）每萬(wàn)平方千米衛(wèi)生資源擁有量按升序排列，繪制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的洛倫茲曲線，如圖2。

與衛(wèi)生資源人口分布比較，衛(wèi)生資源地理分布的公平性曲線距離絕對(duì)公平線較遠(yuǎn)，公平性較差。其次三項(xiàng)衛(wèi)生資源的東部地區(qū)公平性優(yōu)于全國(guó)水平，地區(qū)間公平性差距較大。

2.3.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源地理配置的基尼系數(shù)測(cè)算

由lorenz曲線分析數(shù)據(jù)和基尼系數(shù)計(jì)算公式得到各項(xiàng)衛(wèi)生資源按地理面積配置的基尼系數(shù)，見(jiàn)表4。

在全國(guó)水平上，三項(xiàng)衛(wèi)生資源按地理配置的公平性差距較大。從區(qū)域水平來(lái)看，東部的公平性優(yōu)于中西部地區(qū)，東部的機(jī)構(gòu)數(shù)和床位數(shù)都達(dá)到比較公平，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)達(dá)到相對(duì)合理狀態(tài)。中西部各項(xiàng)指標(biāo)公平性均差距懸殊。

2.4 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性分解分析

為進(jìn)一步分析資源配置的不公平性的原因是來(lái)自地區(qū)內(nèi)部差異性還是地區(qū)間差異性，本文通過(guò)泰爾指數(shù)分解，得到組內(nèi)貢獻(xiàn)率和組間貢獻(xiàn)率。

該貢獻(xiàn)率表示某差異對(duì)總差異的影響程度。結(jié)果見(jiàn)表5、6。

從全國(guó)整體來(lái)看，三項(xiàng)衛(wèi)生資源的組內(nèi)貢獻(xiàn)率均高于組間貢獻(xiàn)率，且機(jī)構(gòu)數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員的組內(nèi)貢獻(xiàn)率大于85%，表明資源配置的不公平主要由于區(qū)域內(nèi)部差異。分地區(qū)來(lái)看，東部地區(qū)各項(xiàng)指標(biāo)的組內(nèi)差異率大于40%，高于中西部地區(qū)。表明東部地區(qū)內(nèi)部不公平性嚴(yán)重，其次西部地區(qū)，中部地區(qū)公平性較好。

3 討論

3.1 技術(shù)進(jìn)步效率值是影響全要素生產(chǎn)率的主要因素

DEA-malmquist效率分析表明，總體來(lái)看，2010-2015年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)微弱增長(zhǎng)，年均增長(zhǎng)率為1.2%，從2013年開(kāi)始的技術(shù)進(jìn)步值開(kāi)始下降導(dǎo)致全要素生產(chǎn)率下降。分地區(qū)分析表明我國(guó)大部分地區(qū)全要素生產(chǎn)率均呈現(xiàn)增長(zhǎng)狀態(tài)，其中技術(shù)進(jìn)步值大的省份全要素增長(zhǎng)率幅度較大，全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)衰退狀態(tài)的地區(qū)均受技術(shù)進(jìn)步值不同程度的衰退，說(shuō)明技術(shù)進(jìn)步效率值是全要素生產(chǎn)率值的重要因素。技術(shù)進(jìn)步效率值主要反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，技術(shù)進(jìn)步值較低說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新學(xué)習(xí)水平較低，我國(guó)31個(gè)省份中有17個(gè)省份的技術(shù)進(jìn)步值小于1，表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平有待提升，應(yīng)積極引進(jìn)新設(shè)備新技術(shù)，加大醫(yī)務(wù)人員教育經(jīng)費(fèi)投入，提高醫(yī)療設(shè)施設(shè)備條件。

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口配置公平性優(yōu)于按地理配置

公平性分析表明我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源按人口配置公平性優(yōu)于按地理配置的公平性。按人口配置的各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源都達(dá)到絕對(duì)公平或比較公平狀態(tài)，東部地區(qū)按地理配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源比較公平，中西部地區(qū)差距懸殊，全國(guó)水平上按地理配置的衛(wèi)生資源都處于差距懸殊狀態(tài)。我國(guó)地理面積和人口數(shù)量呈現(xiàn)不均等分布，東部地區(qū)地理面積占14%，人口數(shù)占比45%；西部地區(qū)地理面積占比59%，人口數(shù)占比21%。醫(yī)療服務(wù)的可及性是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素，醫(yī)療服務(wù)可及性也稱方便性，指居民達(dá)到最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離和消耗的時(shí)間，為了更加方便快捷就醫(yī)，在進(jìn)行醫(yī)療資源分配時(shí)主要考慮人口因素，對(duì)地理因素考慮較少。

3.3 資源配置的地區(qū)內(nèi)部不公平性是影響整體公平性的主要因素

泰爾指數(shù)結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明資源配置的不公平的主要原因是由于地區(qū)內(nèi)部的不公平，也就是說(shuō)在東中西內(nèi)部地區(qū)，資源配置主要集中在某幾個(gè)省份，這個(gè)現(xiàn)象在東部地區(qū)最為嚴(yán)重，西部地區(qū)其次，中部地區(qū)較好。這說(shuō)明我國(guó)在進(jìn)行醫(yī)療資源配置是應(yīng)綜合考慮地理和人口因素。對(duì)中西部地區(qū)加大衛(wèi)生資源投入，平衡東西部地區(qū)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步緩解資源配置的不公平問(wèn)題，同時(shí)提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，改善醫(yī)療設(shè)備設(shè)施條件，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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