腰椎間盤突出治療的幾個(gè)問題

王金山

前不久，筆者出診，一位姓劉的女士拿著近期的腰椎CT片來就診?！巴踽t(yī)生，我的腰椎CT片報(bào)告說有椎間盤突出，聽人說，椎間盤突出以后容易癱瘓……”劉女士緊張兮兮地問。我先將患者檢查了一下，然后看CT片腰4、5椎間盤有突出，但只有3毫米，既沒有壓迫硬膜囊，又沒有壓迫神經(jīng)根，況且劉女士的走路、活動(dòng)等都基本上正常，也沒有明顯的腰痛癥狀。要不是單位體檢，她根本沒有將椎間盤當(dāng)一回事兒。于是，我對患者說，您暫時(shí)不必做什么治療，椎間盤突出不等于椎間盤突出癥，許多健康人，尤其是老年人，大都有輕度椎間盤突出或者膨出。以后注意不要?jiǎng)诶郏灰軟?，盡量少坐，少搬重物，平時(shí)睡硬板床等即可。

劉女士高興地離開后，我卻陷入了沉思。

△CT檢查能替代臨床檢查嗎？

CT檢查，是診斷或鑒別診斷腰腿痛毛病的一個(gè)重要條件。它不僅有助于疾病的定位，還能較容易地診斷出椎管內(nèi)外的各種疾病。如果單純檢查腰椎間盤突出，可從CT片上看到直接顯示的突出物，還可看到突出物壓迫硬膜囊和神經(jīng)根后使硬膜囊及神經(jīng)根變形、移位、消失等征象；同時(shí)，亦可看到黃韌帶肥厚、椎體后骨贅、小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄等。

然而，盡管CT掃描有著上述優(yōu)點(diǎn)，但仍不能完全代替臨床診斷，臨床檢查較之CT掃描更為重要。

另外，近年來有關(guān)學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CT或MRI（磁共振）檢查出的椎間盤突出中，有1/3的人無任何臨床表現(xiàn)。也有專家統(tǒng)計(jì)，在經(jīng)CT檢查診斷為腰椎間盤突出癥中，經(jīng)手術(shù)再證實(shí)的僅有75%。由此可見，將CT檢查當(dāng)成確診此病的唯一手段不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

△CT或MRI檢查正常即可排除椎間盤病變？

近年來有關(guān)學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，許多下腰痛病人經(jīng)CT或MRI（磁共振）檢查并無椎間盤突出。這是為什么呢？有關(guān)專家解釋道，這叫椎間盤源性腰痛，是椎間盤內(nèi)紊亂如退變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥、椎間盤炎等刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性癥狀，無神經(jīng)根受壓或椎體節(jié)段過度移位的放射學(xué)證據(jù)，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。也就是說，這是腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化引起的腰痛，椎間盤外部結(jié)構(gòu)基本上是正常的，這就是CT或MRI檢查難以發(fā)現(xiàn)突出的原因。其病理學(xué)特征是通過纖維環(huán)的放射性裂隙和隨之的血管化肉芽組織和疼痛神經(jīng)纖維沿著裂口長入的組織修復(fù)過程。那么，如何診斷？有關(guān)專家說，椎間盤造影術(shù)是最終診斷椎間盤源性腰痛的唯一方法，因?yàn)樽甸g盤造影術(shù)可以判斷和認(rèn)定椎間盤的形態(tài)、椎間盤內(nèi)壓力或容量、病人的主觀疼痛反應(yīng)、鄰近椎間盤的疼痛反應(yīng)等，其特點(diǎn)是檢查病人對椎間盤刺激的主觀反應(yīng)，而不是椎間盤的外觀結(jié)構(gòu)。椎間盤源性腰痛的椎間隙在椎間盤造影術(shù)時(shí)有一特征性的變化，表現(xiàn)在纖維環(huán)的后方有一放射狀裂隙，造影劑通過此裂隙時(shí)可產(chǎn)生腰痛復(fù)制。然而，CT或MRI檢查卻難以達(dá)到如此“目的”。至于治療，椎間盤源性下腰痛病人大都通過保守方法治療，如推拿、針灸、拔火罐、理療等，必要時(shí)給予手術(shù)。

△椎間盤突出和脫出治起來一樣嗎？

腰椎間盤突出與脫出，雖一字之差，有時(shí)很可能使人產(chǎn)生模糊認(rèn)識。從專業(yè)角度來說，“脫出”與“突出”一般是不能劃等號的。我們知道，椎間盤是由髓核、纖維環(huán)及軟骨板三部分組成的，位于兩個(gè)脊椎骨之間的纖維彈性軟墊，它們之間融成一體，又相互區(qū)別，相互影響。根據(jù)髓核突出的部位與方向不同，臨床上又常常將其分為椎體型和椎管型，而以椎管型更具有臨床意義。

椎管型，又稱之為后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者，脫出之髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”；穿過后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱為“椎間盤脫出”。

腰椎間盤突出是在椎間盤組織壓迫腰脊神經(jīng)根部，或輕度壓迫脊髓的情況下，引起的下肢疼痛麻木等臨床表現(xiàn)。腰椎間盤脫出是椎間盤組織脫出到椎管中，壓迫脊髓而引起下肢無力甚至癱瘓，出現(xiàn)大小便失禁等臨床表現(xiàn)。相對來講，腰椎間盤脫出更嚴(yán)重，須手術(shù)治療，保守治療基本無效。如果牽引推拿手法不當(dāng)，則很可能會(huì)造成截癱。至于腰椎間盤脫出癥是否需要立即手術(shù)，一般來講，患者由于突然猛烈的咳嗽或打噴嚏等動(dòng)作使腹壓加大時(shí)，出現(xiàn)足下垂或者會(huì)陰部麻木、排尿困難等現(xiàn)象，即表明椎間盤組織已大塊嵌壓在神經(jīng)根或進(jìn)入椎管，壓迫硬脊膜馬尾，出現(xiàn)不全癱。若是這樣，需急診處理，即盡快做手術(shù)，摘除突出的椎間盤組織，松解受壓的硬脊膜或神經(jīng)根。如手術(shù)延誤將影響以后的康復(fù)，且會(huì)引起一系列后遺癥。

△腰突癥病人如何保持正確的睡姿？

睡眠姿勢的科學(xué)合理與腰腿痛有著十分密切的關(guān)系，許多腰腿痛患者有這樣的體會(huì)，如果夜里睡眠體位舒適，次日起來腰腿痛會(huì)明顯減輕。反之，若睡眠體位不當(dāng)會(huì)使腰腿痛加重，甚至誘發(fā)新的癥狀。就睡覺姿勢而言，一般有 3種情況，即仰臥位、俯臥位和側(cè)臥位。

腰椎生理弧度正常的人是無需墊枕的，只有腰椎平直即后凸的人才適應(yīng)墊枕，其目的在于矯正不正常的生理弧度，使腰椎逐步往前凸一點(diǎn)。另外，睡床應(yīng)該是硬板床，因?yàn)橛舶宕部梢韵拗栖|體的下沉，減小腰椎的反向屈曲，有利于腰突癥的預(yù)防和恢復(fù)。尤其在急性發(fā)作期，須絕對臥床5—7天。硬板床應(yīng)鋪上7—9厘米厚的墊子，枕頭高度以5—10厘米為好。這樣，仰臥時(shí)可保持脊柱頸、胸、腰、骶四個(gè)生理彎曲，側(cè)臥時(shí)脊柱不會(huì)側(cè)彎?；颊呖裳雠P也可側(cè)臥亦可俯臥，但最好多多仰臥。仰臥時(shí)膝窩可墊一薄枕，使骨盆稍稍傾斜，順應(yīng)腰椎的自然曲度。側(cè)臥時(shí)，適當(dāng)?shù)厍デy，俗稱“臥如弓”。至于腰椎間盤突出癥治療，光注意睡姿遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)同時(shí)配合服藥，包括推拿、針灸、拔火罐甚至手術(shù)等，才能使療效明顯。

△長時(shí)間用皮腰圍護(hù)腰行嗎？

皮腰圍用于限制腰部和腰骶關(guān)節(jié)的活動(dòng)，暫時(shí)地起到保護(hù)腰椎結(jié)構(gòu)和其穩(wěn)定性的作用，可輔助治療腰椎間盤突出癥、腰椎骨折、脫位和損傷等腰部疾病。

皮腰圍護(hù)腰的時(shí)間一般為出院后的3—6周，以后可酌情而定，如搬東西或洗衣服拖地等要配護(hù)皮腰圍外，一般情況下就無需再配護(hù)了。如果皮腰圍護(hù)腰的時(shí)間太長，首先，有可以引起肌肉的廢用性萎縮和腰椎活動(dòng)度的降低。其次，會(huì)引起“束腰病”，即“細(xì)腰綜合征”。這種病會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和肌張力減退，有時(shí)還會(huì)覺得呼吸不暢、消化功能減退和大便秘結(jié)、小便不暢等，因?yàn)橛闷ぱ鼑o(hù)腰的時(shí)間太長，勢必影響胸腹的起伏，使呼吸不能正常進(jìn)行；同時(shí)，還會(huì)妨礙腹腔臟器的血液循環(huán)，影響胃腸蠕動(dòng)，容易引起腹脹、消化不良、便秘及慢性胃炎等疾病。再次，用皮腰圍護(hù)腰的時(shí)間過久，對腎功能也有損害，兩側(cè)腎臟受壓后血液灌注會(huì)不足，有可能引發(fā)尿毒癥。最后，還可能會(huì)引發(fā)痔瘡、疝氣、下肢靜脈曲張形成。因此，要根據(jù)不同的病情，盡量減少皮腰圍護(hù)腰的使用時(shí)間。