俞笳 黎蕾 常青 徐格致

視網(wǎng)膜大動脈瘤(retinal arterial macroaneurysm，RAM)是視網(wǎng)膜動脈管壁的局部擴張，常伴血管通透性增加，從而導致瘤體處視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜下積液和視網(wǎng)膜內(nèi)滲出，并常累及黃斑[1-3]。大動脈瘤體破裂可發(fā)生多層次眼底出血，包括玻璃體積血，視網(wǎng)膜前、視網(wǎng)膜內(nèi)及視網(wǎng)膜下出血[4]。RAM的組織病理報告罕見[5]，其診斷依靠臨床眼底檢查及熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)[3]。近年來，光學相干層析成像(optical coherence tomography, OCT)的分辨率不斷提高，能獲得更清晰的視網(wǎng)膜斷層圖像。為了解RAM的形態(tài)及其對黃斑的影響，并探討頻域OCT在RAM診斷中的作用，我們對RAM患者進行了觀察研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧研究2014年7月～2017年12月于我院確診的RAM患者的臨床資料。診斷標準[3]：視網(wǎng)膜動脈呈囊袋或梭形擴張； FFA顯示眼底所見局限膨大擴張節(jié)段于動脈期充盈，晚期滲漏呈強熒光。排除標準：繼發(fā)于其他原因的眼底出血及黃斑水腫(如糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞及葡萄膜炎等)；屈光間質(zhì)混濁；OCT圖像信號差；病史不全。收集所有入選患者的最佳矯正視力、FFA和(或)吲哚菁綠血管造影(indocyane green angiography, ICGA)及OCT檢查資料。其中最佳矯正視力采用Snellen視力表，統(tǒng)計時轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù) (logarithm of the minimal angle of resolution, logMAR)。FFA檢查采用的眼底成像系統(tǒng)為TRC-50 DX(IA)(Topcon, 日本)或Heidelberg Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, 德國)。頻域OCT檢查采用的系統(tǒng)為Heidelberg Spectralis HRA+OCT或Cirrus HD-OCT(Carl Zeiss Meditec)。ICGA檢查采用的系統(tǒng)為Heidelberg Spectralis HRA+OCT。患者均于散瞳狀態(tài)下接受OCT線性掃描。

1.2 方法 通過觀察RAM瘤體和中心凹的圖像，分析瘤體及其周圍視網(wǎng)膜，以及黃斑的OCT圖像。

1.3統(tǒng)計學處理 采用IBM SPSS Statistics 19進行統(tǒng)計分析 (SPSS Inc, Chicago, Illinois,美國)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共有16例(16眼)在我院門診確診為RAM，其中男性5例、女性11例；平均年齡為(59.75±12.69)歲(31～79歲)；病程為(13.06±24.96)周(1～104周)；視力為logMAR 0.74±0.38(logMAR 0.1～logMAR 1.3)。13例(81.3%)有明確的高血壓病史。眼底檢查：16眼均存在動脈硬化呈動脈變細反光增強，12眼可見動靜脈切跡，其中2眼還伴有動靜脈迂曲；15眼見單個大動脈瘤，1眼見2個大動脈瘤；1眼伴有視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；16眼均可見視網(wǎng)膜動脈呈囊袋或梭形擴張，其中11眼位于顳上動脈，4眼位于顳下動脈，1眼位于鼻下動脈；16眼瘤體周圍均可見不同層次及范圍眼底出血，內(nèi)界膜下出血3眼(18.8%)，視網(wǎng)膜淺層出血14眼(87.5%)，視網(wǎng)膜下出血5眼(31.3%)，其中6眼(37.5%)合并多層次出血；6眼(37.5%)伴有滲出；除鼻下分支動脈受累的1眼外，余15眼(93.8%)出血和(或)滲出均累及黃斑；16眼均行FFA(其中3眼同時行ICGA)，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈局部膨大，隨時間延長而熒光滲漏。

OCT中的RAM瘤體及黃斑部病變詳見表1。OCT顯示16眼的RAM瘤體處均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜淺層輕度隆起的半圓形高反射病灶，其深部組織反射遮蔽(圖1、2)。RAM瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫16眼(100%)，均表現(xiàn)為瘤體周圍神經(jīng)上皮增厚，外核層呈微囊樣，3眼內(nèi)核層也受累呈微囊樣；瘤體周圍神經(jīng)上皮下積液5眼(31.3%)，其中4眼瘤體處神經(jīng)上皮下積液延續(xù)至黃斑；瘤體周圍滲出7眼(43.8%)，其中4眼累及外核層/外叢狀層，1眼累及內(nèi)核層/外叢狀層/外核層，2眼累及內(nèi)核層/外叢狀層。附2例典型病例的眼底彩照及FFA、OCT(圖1、2)。

15眼(93.8%)存在黃斑病變。黃斑水腫6眼(37.5%)，其中4眼為微囊樣，累及外核層，2眼為囊樣，外核層/內(nèi)核層均受累；黃斑水腫的6眼中，水腫范圍與RAM瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫相連的有5眼。黃斑神經(jīng)上皮下積液6眼(37.5%)；黃斑滲出10眼(62.5%)，其中6眼累及外核層/外叢狀層，2眼滲出僅局限于正中心凹而累及外核層，1眼累及內(nèi)核層/外叢狀層/外核層，1眼累及內(nèi)核層/外叢狀層；黃斑下出血2眼(11.1%)，均位于視網(wǎng)膜下，與瘤體附近的神經(jīng)上皮下出血連續(xù)；6眼存在2種或2種以上黃斑病變。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜平伏的10眼中，黃斑區(qū)橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)連續(xù)3眼，視力為logMAR 0.40±0.30，EZ中斷7眼，視力為logMAR 0.80±0.40，2組視力差異無統(tǒng)計學意義(StudenttTest,t=-1.54，P=0.16)。

表1 OCT中的RAM瘤體及黃斑部病變部位情況

圖1. 1例70歲男性RAM患者(左眼視力下降12周，視力0.1)的眼底彩照、FFA及頻域OCT A. 眼底彩照顯示視網(wǎng)膜動脈細、反光增強，伴動靜脈切跡，RAM位于顳上視網(wǎng)膜動脈，伴視網(wǎng)膜出血、滲出，黃斑水腫。B. FFA顯示RAM瘤體呈類圓形強熒光騎跨于視網(wǎng)膜動脈上，邊界模糊，伴出血弱熒光。C. 通過瘤體及黃斑的OCT掃描顯示RAM瘤體呈視網(wǎng)膜淺層半圓形輕度隆起高反射，瘤體深部組織反射遮蔽; RAM瘤體周圍視網(wǎng)膜外核層、內(nèi)核層微囊樣水腫，黃斑區(qū)滲出，RAM瘤體處神經(jīng)上皮下液和黃斑處神經(jīng)上皮下液連通。白色箭頭所指即為RAM瘤體

圖2. 1例70歲女性RAM患者(左眼視力下降1個月，視力0.05，高血壓史2年)的眼底彩照、FFA及OCT A. 眼底彩照顯示視網(wǎng)膜動脈細，動靜脈走行迂曲伴動靜脈切跡，RAM位于顳下視網(wǎng)膜動脈，其周圍視網(wǎng)膜淺層出血，瘤體顳側(cè)視網(wǎng)膜前出血，黃斑區(qū)黃白色滲出。B. FFA顯示瘤體呈類圓形強熒光騎跨于視網(wǎng)膜動脈上，邊界欠清，瘤體附近及其顳側(cè)出血弱熒光。C. 通過RAM瘤體的水平OCT掃描顯示RAM瘤體呈視網(wǎng)膜淺層半圓形輕度隆起高反射，其深部組織反射遮蔽，瘤體旁外核層/內(nèi)核層微囊樣水腫。RAM瘤體顳側(cè)內(nèi)界膜下出血伴深層組織反射遮蔽。D. 通過中心凹的水平OCT掃描顯示中心凹下高反射伴深部組織遮蔽，與A中的黃白色滲出對應(三角形)，黃斑鼻側(cè)外核層/外叢狀層滲出，黃斑顳側(cè)內(nèi)界膜牽引。白色箭頭所指即為RAM瘤體

3 討論

關于RAM的研究多注重于RAM引起的黃斑病變及RAM的治療效果[6-10]，對RAM瘤體OCT顯示的研究有限。本研究利用頻域OCT觀察到RAM瘤體位于視網(wǎng)膜淺層呈半圓形輕度隆起高反射，活動期的RAM常伴有瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫及瘤體深部組織反射遮蔽，并且黃斑部視網(wǎng)膜水腫的層次和瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫的層次相近，黃斑部神經(jīng)上皮下積液與瘤體下積液大多貫通。

視網(wǎng)膜大血管走行在視網(wǎng)膜淺層，因此RAM層次為視網(wǎng)膜淺層，RAM瘤體為視網(wǎng)膜動脈局灶瘤樣擴張，故呈輕度隆起；活動期的RAM有滲漏性，瘤體周圍往往存在視網(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜淺層出血，因此瘤體深部組織反射被淺層出血遮蔽。本研究16眼(100%)均可見瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫及其深部組織反射遮蔽。本研究還觀察到瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫與黃斑水腫的層次相一致，且最常累及外核層。黃斑水腫的6眼中，水腫范圍與RAM瘤體周圍視網(wǎng)膜水腫相連的有5眼。本研究中有5眼瘤體下有積液，其中4眼積液延續(xù)至黃斑。所以我們推測，黃斑水腫以及黃斑視網(wǎng)膜下積液與動脈瘤體處的視網(wǎng)膜水腫和積液相關。但另有1眼黃斑水腫和2眼黃斑下積液是孤立的，原因尚不明確。目前RAM的形成原因還不確定，既往有學者認為是局部血栓形成，造成局部缺血，進而導致血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的上調(diào)，進一步導致血管通透性增加和視網(wǎng)膜動脈擴張[10-11]。近來也有文獻[10,12]報道，抗VEGF藥物能重塑動脈瘤處的血管，抑制滲漏，達到黃斑水腫消退、積液吸收的效果。這些結(jié)果提示，RAM在活動期的血管滲漏、黃斑水腫及積液，與VEGF水平升高有關。因此，我們提出假設：黃斑水腫和黃斑視網(wǎng)膜下積液有可能是來自RAM瘤體附近的視網(wǎng)膜外層液體或視網(wǎng)膜下積液，也有可能是反應性的，繼發(fā)于VEGF的上調(diào)，但確切機制尚待進一步研究。

在有視網(wǎng)膜脫離的情況下，EZ的狀態(tài)與感光細胞膜盤本身的結(jié)構(gòu)完整性以及膜盤與入射光的夾角相關[13]。因此，本研究選擇了黃斑視網(wǎng)膜平伏眼進行EZ狀態(tài)的分析。EZ中斷組與EZ連續(xù)組的組間視力差異無統(tǒng)計學意義,可能是因為EZ連續(xù)的例數(shù)較少。此外，RAM常導致黃斑水腫、神經(jīng)上皮下積液和滲出。這些原因都能導致視力受損，EZ的狀態(tài)在RAM活動期可能并不是影響視力的主要因素。本研究中的1例EZ連續(xù)眼就伴有黃斑囊樣水腫，視力僅0.2(Snellen視力表)。

本研究的入選對象以中老年女性為主。81.3%的患者有高血壓，所有患者眼底均可見不同程度視網(wǎng)膜動脈硬化改變。這些與既往研究中的RAM危險因素相符[4，14]。因此，部分RAM患者行FFA存在風險。頻域OCT是無創(chuàng)性影像檢查手段，認識RAM在OCT中的特征表現(xiàn)，有利于早期明確RAM的診斷。典型的RAM依靠眼底觀察及FFA即可診斷。當視網(wǎng)膜前出血較濃密且完全遮蔽RAM瘤體周圍的視網(wǎng)膜動脈時，判斷病灶與視網(wǎng)膜動脈的關系較為困難；加之患者多數(shù)為老年，需要與濃密彌漫出血的息肉樣脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy, PCV)和濕性年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration, AMD)鑒別。RAM在OCT上的層次特點可以幫助區(qū)分RAM瘤體和PCV的息肉樣病灶(polyps)，后者為脈絡膜病變，OCT可見纖維血管性色素上皮脫離并與“雙線征”(double-layer sign)相連[15]；濕性AMD的OCT可見視網(wǎng)膜色素上皮層破壞中斷，伴神經(jīng)上皮下高反射團[16]。此外，RAM常伴有瘤體周圍視網(wǎng)膜淺層出血及水腫，需與視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞鑒別；后者在神經(jīng)上皮水腫的區(qū)域沒有位于視網(wǎng)膜淺層的半圓形輕度隆起病灶。RAM的出血常合并多層次，如視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜內(nèi)、內(nèi)界膜下、視網(wǎng)膜前和玻璃體積血[4]。本研究中RAM的黃斑出血均位于神經(jīng)上皮下，與瘤體附近的神經(jīng)上皮下出血連續(xù)。憑借以上特點，可與高度近視黃斑變性繼發(fā)出血和外傷性黃斑出血鑒別。高度近視眼的OCT顯示后鞏膜葡萄腫，眼底還可見視乳頭顳側(cè)萎縮弧、豹紋眼底、漆裂紋；外傷性黃斑出血有明確外傷史，常伴有脈絡膜裂傷。

認識RAM的OCT影像特征，有利于早期診斷并與其他疾病作鑒別。本文局限性為回顧性研究，樣本量有限。今后的前瞻性大樣本縱向隨訪研究，將進一步加深我們對RAM的認識。通過本次研究，我們總結(jié)OCT在診斷RAM的價值如下：①相比較FFA，OCT具有無創(chuàng)傷性，沒有禁忌人群，可以用于密切隨訪；②RAM在OCT中具有特征性的形態(tài)表現(xiàn)，有利于與其他眼底出血及黃斑水腫疾病鑒別，為進一步治療提供依據(jù)。