李立東，蘇立新，宮中平，張書利，齊 威，蘇鐵柱，宗雙樂

尺骨鷹嘴骨折占上肢全部骨折的10%[1]。移位穩(wěn)定的鷹嘴骨折(Mayo Ⅱ型)占所有尺骨鷹嘴骨折的85%[2]，其中粉碎的尺骨鷹嘴骨折(Mayo ⅡB型)加大了復(fù)位難度，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位非常困難，對臨床醫(yī)生形成了挑戰(zhàn)。眾所周知，克氏針張力帶技術(shù)是治療尺骨鷹嘴簡單橫行骨折的金標準[3]，但對于尺骨鷹嘴粉碎骨折則存在很大的弊端，由于張力帶的加壓作用易導(dǎo)致鷹嘴半月切跡醫(yī)源性短縮移位，而解剖鎖定接骨板(LCP)則能提供堅強穩(wěn)定的固定。本研究回顧性分析2014年3月—2017年3月采用LCP結(jié)合克氏針治療Mayo ⅡB尺骨鷹嘴粉碎骨折,取得了滿意療效。

臨床資料

1 一般資料

本組研究病例19例，男性12例，女性7例；年齡20～65歲，平均40．5歲；左側(cè)10例，右側(cè)9例。所有患者為新鮮閉合骨折，均無神經(jīng)及血管損傷，不合并尺骨冠狀突骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等損傷。根據(jù)Mayo分型[4]，均為Mayo ⅡB型。致傷原因:道路交通傷7例，高處墜落傷7例，摔傷5例。受傷至手術(shù)時間3～8d，平均為5.5d。術(shù)前均常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及患側(cè)肘關(guān)節(jié)CT重建檢查。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，臂叢麻醉，上臂上1/3常規(guī)綁扎氣囊止血帶。屈肘90°于胸前，前臂下方放置軟墊。取肘后正中入路，由肘上4cm向下切開，長10～14cm。由于肘后皮膚軟組織相對菲薄，切口于肘后鷹嘴尖處曲線彎向尺骨鷹嘴橈側(cè)，避免肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口被壓磨損傷。依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，顯露骨折斷端，自骨折斷端向兩側(cè)進行少許骨膜下剝離，顯露內(nèi)側(cè)骨折塊時避免損傷尺神經(jīng)，直視下復(fù)位固定骨折塊。復(fù)位時應(yīng)以遠側(cè)骨折端和肱骨滑車為解剖標志，復(fù)位順序應(yīng)先固定遠端骨折塊，后近端骨折塊，先前側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊，后背側(cè)骨折塊。術(shù)中應(yīng)先以克氏針臨時復(fù)位固定遠端關(guān)節(jié)面骨塊至遠端主骨折端，小心探查復(fù)位關(guān)節(jié)面碎片，使之與肱骨滑車表面相匹配。由于骨折塊大小不等，以粗細合適的克氏針固定骨折端，最后伸肘位復(fù)位固定肱三頭肌腱附著的近端骨折塊。由于接骨板近端設(shè)計因個體差異解剖匹配較差，而且近端骨折塊一般較小且骨折塊碎，而螺釘直徑較粗，用螺釘固定會加重骨折塊劈裂甚至導(dǎo)致骨塊后期撕脫移位。故筆者更傾向于使用多枚克氏針進行復(fù)位固定，可以彌補接骨板設(shè)計的缺陷。對于骨折端復(fù)位后存在骨缺損的患者應(yīng)予以髂骨植骨，以利于鷹嘴關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及骨折端的早期愈合。最后使用解剖鎖定接骨板固定骨折斷端，確認接骨板與尺骨背側(cè)貼附良好。在骨折的遠近端依次置入鎖定螺釘，使恢復(fù)正常對位對線。最后檢查屈伸活動肘關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)及骨折端穩(wěn)定，拍片證實骨折復(fù)位良好。放松止血帶，沖洗創(chuàng)口，徹底止血，留置引流，逐層閉合傷口。無菌敷料包扎，肘關(guān)節(jié)石膏夾板外固定保護。

3 術(shù)后處理

術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏夾板固定于半伸直位，以減少骨折端的張力。術(shù)后第3天開始行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，每次活動用力至患者最大耐受程度。每天早中晚被動活動鍛煉肘關(guān)節(jié)各3～4次。術(shù)后2周傷口拆線后，予以拆除石膏夾板，指導(dǎo)患者主動進行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。X線片示骨折愈合后方可進行負重功能活動。

4 隨訪指標

隨訪時采用Broberg-Morrey評分[5]對肘關(guān)節(jié)功能療效進行評分，包括4個方面：活動度(40分)、抓握能力(20分)、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(5分)和疼痛(35分)，總分100分。95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，小于60分為差。隨訪時均拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，用以評價骨折愈合、內(nèi)固定物失效及復(fù)位丟失等。

結(jié) 果

本組19例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18.5個月。所有患者均在3～5個月愈合，平均愈合時間3.8個月。術(shù)后未發(fā)生克氏針針尾退出，無螺釘松脫、內(nèi)固定失效等。術(shù)后發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面復(fù)位部分丟失1例，但未引起明顯功能障礙。術(shù)后1年隨訪按照Broberg-Morrey肘部骨折療效評分標準評定，Broberg-Morrey評分平均(85.8±4.7)分。其中優(yōu)8例，良9例，可2例，優(yōu)良率89.5%。肘關(guān)節(jié)屈伸活動度平均為0°～134°。伸直受限10°以上患者為2例，約占11%。典型病例見圖1。

a b c d

圖1 患者男性，45歲，摔致致右肘尺骨鷹嘴骨折(Mayo ⅡB型)。a.術(shù)前正側(cè)位X線片;b.右肘關(guān)節(jié)CT重建示尺骨鷹嘴粉碎性骨折；c.術(shù)后正、側(cè)位X線片示LCP及粗細不等多枚克氏針固定，骨折復(fù)位良好;d.術(shù)后1年內(nèi)固定物取出后正、側(cè)位X線片示右側(cè)尺骨鷹嘴骨折愈合良好，鷹嘴關(guān)節(jié)面愈合平整，骨折無復(fù)位丟失、無異位骨化等并發(fā)癥

討 論

尺骨鷹嘴為肱尺關(guān)節(jié)組成部分之一，對肘關(guān)節(jié)活動和穩(wěn)定提供重要的支持作用。尺骨鷹嘴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于伸肘裝置肱三頭肌的收縮，近端骨折塊移位明顯，重建關(guān)節(jié)面，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性只是手術(shù)治療的基本要求，更要求固定牢固以滿足早期功能鍛煉的需要，因此選擇恰當?shù)膬?nèi)固定物，是不同類型尺骨鷹嘴骨折治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)克氏針加張力帶鋼絲是治療尺骨鷹嘴簡單橫行或短斜行骨折的經(jīng)典術(shù)式。但對于粉碎性或長斜行的尺骨鷹嘴骨折，由于不能耐受持續(xù)加壓作用，導(dǎo)致尺骨鷹嘴半月切跡醫(yī)源性短縮移位，很難達到理想的固定效果。

應(yīng)用張力帶固定應(yīng)具備以下3個基本條件:(1)內(nèi)固定物承受張力;(2)骨骼承受壓力;(3)對側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐。由于Mayo ⅡB型骨折常常是直接暴力引起,故尺骨鷹嘴或尺骨近端的骨折多為粉碎性。此類骨折形態(tài)不具備張力帶固定的3個基本條件,如應(yīng)用張力帶固定會造成鷹嘴壓迫和變短,使半月切跡與滑車關(guān)節(jié)面對合異常,導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。近年來隨著LCP的出現(xiàn)，其在治療復(fù)雜性或伴有骨質(zhì)疏松的尺骨鷹嘴骨折方面顯示出了較大的優(yōu)勢。尺骨鷹嘴LCP既能夠起到堅強的內(nèi)固定作用,又不會對骨折斷端進一步壓縮。同時對于存在骨缺損需要植骨的患者，可以對植骨后的骨折端起到很好支架作用，達到了靜力固定的狀態(tài),有利于骨折愈合。解剖型LCP由于角度穩(wěn)定特性提供了牢固的機械固定。鎖定接骨板技術(shù)聯(lián)合了拉力螺釘加壓使骨連結(jié)直接愈合，不需要普通接骨板所需的骨與內(nèi)植物之間存在摩擦力，而是將壓力通過螺釘與接骨板的角度穩(wěn)定性設(shè)計傳導(dǎo)至接骨板。由于尺骨鷹嘴近端半月切跡關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)的存在，只允許單皮質(zhì)螺釘使用，所以鎖定螺釘就成為首選。鎖定螺釘即使單皮質(zhì)固定仍能提供足夠的穩(wěn)定性，這一點對于Mayo ⅡB型小骨折塊的固定至關(guān)重要[6- 7]。肘關(guān)節(jié)在屈曲時鷹嘴骨折的背側(cè)面為張力側(cè)，所以尺骨鷹嘴接骨板應(yīng)該放在尺骨的后方,起到張力帶的作用,能發(fā)揮最大的生物力學穩(wěn)定性[8]，可以對抗肌肉的縱向拉力。Gordon等[9]從生物力學證實后側(cè)接骨板優(yōu)于內(nèi)外側(cè)聯(lián)合雙鋼板固定方式。本組研究中，患者均應(yīng)用后側(cè)解剖鎖定接骨板固定，因為其近端的螺釘可以和其他的螺釘呈幾乎垂直交角,在骨折的局部形成了三維立體固定的效果,增加了鋼板抗旋轉(zhuǎn)、張力、牽拉力的作用。

由于本組研究中Mayo ⅡB型尺骨鷹嘴粉碎性骨折，筆者對于近端鷹嘴突骨折塊較小且粉碎嚴重的病例均采取LCP聯(lián)合克氏針固定尺骨鷹嘴近端的辦法。由于接骨板技術(shù)自身設(shè)計的限制，接骨板后側(cè)最近端螺釘只能提供唯一螺釘固定，且近端小骨折塊在矢狀面上存在被撕裂切割的風險[10]。若近端骨折塊相對較小，無法行螺釘固定，即使勉強進行鎖定螺釘固定，內(nèi)固定失效風險會大大增加。并且在放置鎖定鋼板時，注意應(yīng)將鋼板放置于中立位置，以免鋼板發(fā)生偏斜導(dǎo)致螺釘無法完全發(fā)揮最大固定效用，導(dǎo)致固定失敗。術(shù)中需根據(jù)骨折塊的大小，選用多枚克氏針進行復(fù)位固定，可以彌補接骨板設(shè)計的缺陷。且克氏針針尾應(yīng)埋入肌腱內(nèi)，并縫合劈裂開的肱三頭肌腱，覆蓋針尾，減少針尾退出可能，且術(shù)后康復(fù)期不容易形成滑囊,患者舒適度好。所有患者無一例發(fā)生針尾退出。本組術(shù)后1例發(fā)生尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面復(fù)位部分丟失，術(shù)后分析原因是由于患者尺骨鷹嘴骨折粉碎且伴有骨質(zhì)疏松，未行手術(shù)植骨治療，導(dǎo)致后期出現(xiàn)鷹嘴骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失。因此筆者強調(diào)術(shù)中對于骨質(zhì)疏松患者且骨折粉碎患者應(yīng)果斷植骨治療，以防后期出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。對于鷹嘴突骨折塊切除并肱三頭肌止點重建的治療方案雖然手術(shù)可簡單化，但由于破壞了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所以不能作為一線治療方案，只能在內(nèi)固定失敗后的患者方可應(yīng)用。

尺骨鷹嘴骨折術(shù)后，最大伸肘范圍受限較最大屈肘范圍受限常見[7]。Veillette和Steinmann[11]主張術(shù)后第1天即開始被動活動，并且不用支具保護。這樣可能會引起患者明顯疼痛和抵觸情緒，使得康復(fù)鍛煉難以順利進行。筆者采用術(shù)后肘關(guān)節(jié)石膏夾板固定于半伸直位，以減少骨折端的張力。術(shù)后第3天炎性期過后，即開始行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，每天早中晚被動活動鍛煉肘關(guān)節(jié)各3～4次。術(shù)后2周予以拆除石膏夾板，指導(dǎo)患者主動進行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。隨訪結(jié)果顯示伸直受限10°以上患者僅占11%。表明康復(fù)措施是有效的。Giacomo等[12]研究分析發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限主要與選擇偏大的接骨板明顯相關(guān)，而與骨折端粉碎程度相關(guān)性不大。在本研究中未發(fā)現(xiàn)由接骨板引起的鷹嘴窩撞擊征，這可能與解剖鎖定接骨板的良好塑形有關(guān)。筆者認為在臨床上應(yīng)選用大小合適、塑形良好的解剖鎖定接骨板，以減少因內(nèi)固定物匹配不良引起的肘關(guān)節(jié)活動障礙等并發(fā)癥。尺骨鷹嘴骨折術(shù)后較易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]，其發(fā)生主要與尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面未能解剖復(fù)位有關(guān)。本研究中Mayo ⅡB型尺骨鷹嘴粉碎性骨折，由于骨折粉碎且骨折累及尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面，故采用LCP聯(lián)合克氏針固定尺骨鷹嘴的方法能夠有效重建和固定尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面小骨折塊，利于骨折的牢固固定及早期功能鍛煉，減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

綜上所述，LCP結(jié)合克氏針治療Mayo ⅡB尺骨鷹嘴粉碎性骨折能夠達到穩(wěn)定固定，并允許進行早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得了良好的臨床效果。當然本研究也存在一些不足，本研究為回顧性研究，未設(shè)隨機對照組。隨著后期研究的深入，筆者會進一步積累完善更多的相關(guān)病例資料。