劉秀梅，于瀟漪，朱夏媛，范曉紅，薛武更，吳瑕，趙琪

(北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100078)

腦卒中是社區(qū)常見病，其發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率都較高，患者往往生活能力下降，社會(huì)功能減退，恢復(fù)時(shí)間也較長[1-3]。研究表明自我管理(self management)可用于慢性病的預(yù)防和控制[4，5]。但腦卒中患者往往自我管理意識缺乏，預(yù)防觀念也淡薄，每年跟醫(yī)護(hù)人員接觸的時(shí)間也有限，為此我們借鑒香港康復(fù)會(huì)長期病自我管理教育相關(guān)理論，并結(jié)合方莊社區(qū)腦卒中患者管理的實(shí)踐工作，設(shè)計(jì)了一套系統(tǒng)的科學(xué)教育課程，目的在于提高腦卒中患者的自我管理意識，改變他們的不健康行為方式，增強(qiáng)患者對腦卒中知識及高危因素的認(rèn)識，從而在日常生活中調(diào)整飲食及合理運(yùn)動(dòng)，防止腦卒中復(fù)發(fā)。本研究對比了這套課程和常規(guī)健康教育對腦卒中患者的效果，旨在為課程在社區(qū)的推廣和應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2011年1月到2016年12月北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中患者115例，其中男性54例，女性61例，隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組57例和對照組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中非急性期；(2)無意識障礙，能完成相關(guān)量表的測評；(3)無其他嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)臟器疾??；(4)無內(nèi)分泌及精神疾病病史；(5)從進(jìn)入本研究開始，能在該社區(qū)生活1年以上；(6)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)一過性腦缺血發(fā)作或既往有類似疾病史且留下功能障礙及嚴(yán)重認(rèn)知、語言功能障礙；(2)四肢癱瘓；(3)惡性進(jìn)行性高血壓；(4)惡性腫瘤；(5)既往有癡呆病史；(5)精神病史或聾啞等。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)門診健康教育，包括飲食、藥物、心理健康和康復(fù)基本知識等內(nèi)容。研究組接受自我管理教育課程，課程以小組形式進(jìn)行，12例/組，每組成員均需學(xué)滿6節(jié)課程，2.5 h/節(jié)，由1位工作人員帶領(lǐng)進(jìn)行，1次/周，聽6周課程。課程形式包括講解、示范、課堂專題討論、練習(xí)、分享心得及討論家庭作業(yè)等。課程內(nèi)容包括：(1)成員互相認(rèn)識，了解彼此責(zé)任和期望；認(rèn)識腦卒中基本知識及主要危險(xiǎn)因素控制；自我管理計(jì)劃和策略；介紹行動(dòng)計(jì)劃；(2)藥物的作用與副作用；用藥注意事項(xiàng)；糾正不良用藥行為；正確測量血壓等；(3)糾正不良飲食習(xí)慣；協(xié)助患者改善語言技巧，重建與醫(yī)護(hù)人員及他人溝通的信心；(4)制定合適的日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；簡易的家居徒手康復(fù)運(yùn)動(dòng)；健身操；預(yù)防跌倒措施；(5)腹式呼吸和肌肉松弛法；認(rèn)識并練習(xí)耐力運(yùn)動(dòng)；(6)認(rèn)識并處理心理問題及負(fù)面情緒；增強(qiáng)積極康復(fù)動(dòng)機(jī)，適應(yīng)腦卒中疾病帶來的各方面變化。

1.3 效果評估

課程的效果評估采用慢性病自我效能量表，該量表有 6個(gè)方面，分別為規(guī)律鍛煉、獲取疾病信息、獲取社區(qū)、家庭和朋友的幫助、和醫(yī)師溝通、疾病總體管理、做家務(wù)。每方面的條目采用1～10分法，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”。每方面的平均分代表自我效能水平，得分范圍為1～10分，得分越高說明自我效能水平越高。自我效能得分>7分時(shí)，完成某項(xiàng)任務(wù)或行為的可能性增大，≤7分時(shí)實(shí)現(xiàn)的可能性較小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、高血壓、高膽固醇血癥和吸煙比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者慢性病自我效能量表得分比較

干預(yù)前研究組與對照組的自我效能得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。相比干預(yù)前，對照組干預(yù)后自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后自我效能得分明顯提高，且明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

3 討 論

表2 2組患者慢性病自我效能量表得分比較

Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05

自我管理來源于心理行為治療領(lǐng)域，是心理學(xué)家在實(shí)踐中認(rèn)識到患者在改變行為、促進(jìn)健康方面擁有巨大潛力后逐步形成，是患者在應(yīng)對慢性疾病過程中的一種管理癥狀、 生理和心理變化以及改變生活方式的能力[6-8]。而慢性病自我效能的提高是疾病自我管理的有效先決條件， 自我效能是指個(gè)體在特定情境中是否有能力操作自身行為的期望，這種期望是認(rèn)知與行為的中介變量，是行為的決定因素，由美國心理學(xué)家Bandura于1977年首次提出[9]。自我效能可預(yù)測慢性疾病患者的健康行為和應(yīng)對疾病的能力，而自我效能水平高的患者能更好地保持現(xiàn)有的生活狀態(tài)，面對各種挫折,有利于健康行為的養(yǎng)成，促進(jìn)身心健康[10,11]。

目前，發(fā)達(dá)國家對慢性病自我管理的研究比較成熟，涉及的病種也較多[12,13]，而我國的相關(guān)研究和實(shí)踐起步較晚,涉及病種少,研究內(nèi)容單一。腦卒中患者是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)，也是社區(qū)規(guī)范化管理的一項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，提高患者的自我效能水平可有效地促進(jìn)患者提高生存質(zhì)量。

我們設(shè)計(jì)的這套自我管理教育課程是以腦卒中患者的健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約和自由選擇的原則下，使患者通過聽取課程由被動(dòng)轉(zhuǎn)為自我管理，同時(shí)加強(qiáng)對血糖、飲食、用藥等的自我監(jiān)控，使患者產(chǎn)生“我能行”的信念，鼓勵(lì)其自我管理方面的進(jìn)步，充分調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，可增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。相比常規(guī)門診健康教育，本套課程內(nèi)容更全面，醫(yī)護(hù)人員和患者有效溝通的時(shí)間也長，患者的自我管理可落實(shí)到位，同時(shí)在一起聽課有利于自我效能水平高的腦卒中患者現(xiàn)身說法，通過榜樣作用，讓患者產(chǎn)生“我也能行”的信念。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后研究組患者的自我效能得分明顯高于常規(guī)門診健康教育組患者，驗(yàn)證了課程的有效性，也說明全科醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)人員、心理咨詢師和健康教育人員組成的團(tuán)隊(duì)對腦卒中患者的自我管理水平提高更有幫助。

我國慢性病的自我管理總體規(guī)模小、教育內(nèi)容不系統(tǒng)、教育形式也缺乏科學(xué)的理論指導(dǎo)，效果評估體系也不規(guī)范。本研究是對自我管理教育課程的初步探索，后期會(huì)根據(jù)實(shí)踐工作繼續(xù)補(bǔ)充課程的相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)一步加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的密切合作及進(jìn)行多中心研究。