高 峰

(平頂山市魯山縣人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467300)

直腸黏膜層松弛下垂或套疊，脫出肛門外即為直腸黏膜脫垂，多發(fā)生于老年體弱者、產婦及兒童[1]，并以排便困難、潮濕瘙癢、便血、肛門墜脹等為主要臨床表現，嚴重影響患者生活質量[2]。目前，治療直腸黏膜脫垂的常規(guī)術式系直腸黏膜柱狀結扎術，雖可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但仍存在疼痛程度重、手術時間長等問題[3-4]。因此，尋找一種更為有效的術式縮短患者手術時間，減輕術后疼痛尤為重要。本研究對我院72例直腸黏膜脫垂患者進行兩種治療方式的比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年8月至2017年2月在我院進行治療的直腸黏膜脫垂患者72例納入研究，按隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組36例，其中：男8例，女28例；年齡30～69歲，平均(46.3±8.9)歲；直腸黏膜脫垂分度：Ⅰ度5例，Ⅱ度24例，Ⅲ度7例。觀察組36例，其中：男9例，女27例；年齡30～70歲，平均(46.5±9.1)歲；直腸黏膜脫垂分度：Ⅰ度5例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審核。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①以排便困難、肛周潮濕、瘙癢、便血、肛門腫脹、直腸脫出等為主要臨床癥狀者；②經肛門鏡檢查發(fā)現直腸黏膜向下堆積造成腸腔阻塞者；③自愿簽署知情同意書者。(2)排除標準：①月經及哺乳期婦女；②伴直腸腫瘤者；③并發(fā)嚴重的肝、腎、造血系統(tǒng)功能障礙者；④大便失禁，肛門括約肌及肛門松弛者。

1.3 方法 對照組行直腸柱狀結扎術治療：在擴肛后的7點位使用長18 cm的止血鉗將齒狀線上1.5 cm的直腸黏膜約4.5 cm處縱行夾住，并翻至肛門外側。為使其膨脹，在黏膜下層進行消痔靈注射，貫穿式縫合于止血鉗下，并在不結扎的基礎上采用褥式對兩針間實施縫合，之后于3點、11點位置進行結扎手術，同時將止血鉗去除，術后放置凡士林紗條在肛門處并實施引流。觀察組行雙吻合器PPH：常規(guī)消毒鋪巾，腰麻后，患者取截石位。在擴肛至4指的前提下將特制肛管擴張器置入并固定。在齒狀線上2 cm處的7點位使用7號絲線行單荷包縫合，并在對側9點位貫穿一根絲線作為牽引線，每針的進針點即為前一針的出針點，深達部分肌層，荷包縫合1周后，將縫線器取出。在荷包線上方插入吻合器(33 mm PHH03，美國強生公司)，將荷包線收緊并結扎，通過帶線器拉出荷包，并對荷包線進行牽引，旋轉并擊發(fā)吻合器，保證預定切除的直腸黏膜進入吻合器腔內。而為避免女性患者發(fā)生直腸陰道瘺，則需在陰道后壁黏膜沒有損傷的情況才可進行擊發(fā)。30 s后進行止血，并將吻合器旋開，旋出腔管內，對切下直腸黏膜環(huán)進行檢查。在第一次吻合上方約2～3 cm處使用相同的方法進行第二次荷包縫合，并將直腸黏膜切除。手術結束后，將0.1%腎上腺素止血海綿紗條填塞吻合口。術后當日叮囑患者屈膝側臥，使術區(qū)肌群松弛，緩解疼痛；出現小腹墜脹疼痛者可行熱敷療法緩解，若效果不顯著則使用雙氯芬酸鈉腸溶膠囊行對癥止痛治療。

1.4 評價指標 (1)手術相關指標：記錄兩組手術時間及住院時間。(2)VAS評分[5]：分別于術后第1天、第2天、第3天采用VAS評分評估患者疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛；(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計術后近期并發(fā)癥(術后出血、感染等)及遠期并發(fā)癥(排便困難、直腸狹窄)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件處理數據，手術相關指標及術后VAS評分組間比較行t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術相關指標比較 觀察組住院時間、術中失血量、手工縫合次數及手術時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 術后VAS評分比較 與對照組比較，觀察組術后第1天、第2天、第3天的VAS評分均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術后VAS評分對比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組近期并發(fā)癥及遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

直腸黏膜脫垂是一種不完全性直腸脫垂，其發(fā)生的主要原因為支撐組織損傷及盆腔肌群功能減退引發(fā)的收縮無力、會陰降低[6-7]。當患者腹壓增加時將造成直腸脫出肛外，嚴重的將合并部分乙狀結腸脫出，影響患者生活及工作。因此，及時采取有效措施對患者進行治療尤為重要。

臨床上常使用直腸黏膜柱狀結扎術對直腸黏膜脫垂患者進行治療，可在切除多余直腸黏膜的基礎上，有效糾正異常解剖結構，但仍存在無法將多余變性組織完全切除及術后無法將正常解剖結構完全恢復等問題[8]。本研究中，觀察組手術時間、術中失血量、手工縫合次數及住院時間均少于對照組，表明雙吻合器PPH的理論基礎為內痔的肛墊下移，經吻合器環(huán)形將多余的直腸下端黏膜和黏膜下層切除[9-10]，可在直腸黏膜切除的同時進行吻合，加之其操作較為簡單，因而縮短了手術時間；同時，吻合釘形成的無菌性炎癥及吻合口瘢痕的形成，有助于直腸壁肌層將直腸黏膜有效固定，促進直腸正常解剖位置恢復[11]，可減少手工縫合次數，有助于經肛門排出糞便，促進患者恢復；此外，術中將直腸上段動脈分支切斷，可促進痔核血量減少，充分發(fā)揮斷流的作用，達到治療的目的。本研究中，觀察組術后第1天、第2天、第3天VAS評分均顯著低于對照組，證實雙吻合器PPH可有效減輕患者術后疼痛程度，促進患者術后恢復。雙吻合器PPH可將脫垂黏膜切除，促進大便的通暢性增加，同時為防止直腸前突上方處的直腸黏膜有新的外科頸口形成，增加直腸前突修補部分組織張力[12]，進而有效減少術后疼痛程度，縮短患者恢復時間。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，表明雙吻合器PPH具有和直腸黏膜柱狀結扎術相似的安全性。雙吻合器PPH環(huán)形切除松弛的直腸黏膜，通過倒置的圓形“三角凳”的固定形狀可較好固定松弛的直腸黏膜，且時間較長，故遠期效果較好。但本研究中遠期效果兩組比較無顯著性差異，可能與樣本數量較少有關，還需進一步擴大樣本進行研究。

綜上所述，雙吻合器PPH和直腸黏膜柱狀結扎術治療直腸黏膜脫垂均具有較好的效果，但雙吻合器PPH可縮短手術時間，降低術后疼痛程度，促進患者恢復。