王 瑛，張建豐

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院，河南 洛陽，471000)

急性闌尾炎屬于小兒比較常見的一種急腹癥，好發(fā)于5～13歲，且男性發(fā)病率高于女性[1]。急性闌尾炎致病因素以細(xì)菌感染為主，同時小兒闌尾管腔梗阻也會誘發(fā)闌尾炎[2]。小兒闌尾炎發(fā)病時癥狀與表現(xiàn)并不像成年人那么顯著，而且不同年齡段患兒特點(diǎn)不同，難以及時診斷與治療，進(jìn)展后容易出現(xiàn)闌尾穿孔，加重病情，拖延病程[3-4]。如病變闌尾被大網(wǎng)膜包裹，同時與周圍腸管粘連形成闌尾膿腫、闌尾根部壞疽穿孔等，會形成復(fù)雜闌尾炎，治療難度較大[5]。手術(shù)是治療復(fù)雜闌尾炎相對有效的方案之一，包括傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)，為比較兩種術(shù)式治療小兒復(fù)雜闌尾炎的效果，本文針對收治的60例患兒進(jìn)行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年10月收治的60例復(fù)雜闌尾炎患兒作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：滿足復(fù)雜闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；家屬簽署知情同意書愿意配合本研究；有手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎臟與肝臟等臟器病變或衰竭；手術(shù)耐受性差；不愿意配合研究。60例患兒中男38例，女22例；4～13歲，平均(8.5±2.8)歲；病程 1～3 d，平均(1.8±0.5)d。按照入組奇偶順序分為腹腔鏡組(偶數(shù))與開腹組(奇數(shù))，每組30例。兩組患兒在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

表1 兩組患兒一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)男 女年齡(歲)病程(d)腹腔鏡組 20 10 8.6±2.9 1.67±0.44開腹組 18 12 8.4±2.6 1.96±0.49 t/χ2 值 0.287 0.140 0.517 P值 0.592 0.888 0.698

1.2 手術(shù)方法 開腹組：全麻，右下腹部做麥?zhǔn)锨锌冢闯Ｒ?guī)闌尾切除術(shù)施術(shù)，如闌尾膿腫，則清除腹腔膿腫，并留置引流管，術(shù)后常規(guī)縫合切口，予以抗生素處理。腹腔鏡組：患兒取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍部穿刺Trocar，置入腹腔鏡，分別于左下腹、臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)偏下1～2 cm處穿刺Trocar作為操作孔，氣腹壓力控制在10 mmHg。腹腔鏡下探查闌尾位置，如闌尾化膿、穿孔，則分離粘連，吸凈膿液，必要時行腹腔沖洗，結(jié)扎闌尾根部，用吸收夾夾住闌尾系膜，電凝切斷遠(yuǎn)端，然后電凝燒灼闌尾殘端黏膜，必要時留置引流管，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥的處理

1.3.1 腹腔膿腫 如患兒術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹及全身中毒癥狀，應(yīng)引起高度重視，及時行B超檢查明確膿腫大小、位置，并引導(dǎo)穿刺[6]；評估病情決定是否應(yīng)用或聯(lián)用有效抗生素，并輔以中藥及理療。

1.3.2 切口感染 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患兒有高燒不退、切口疼痛等癥狀，應(yīng)密切關(guān)注病情進(jìn)展并監(jiān)測炎癥反應(yīng)指標(biāo)；及時拆除部分縫線，進(jìn)行引流、換藥，盡快清理切口處的膿性分泌物、壞死的組織及異物，評估感染程度，決定換藥頻率，選擇1～2次/d或1～2 d換1次；評估病情決定是否應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用有效抗生素，并輔以中藥治療。

1.3.3 腸梗阻 如患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)慢，出現(xiàn)腸麻痹表現(xiàn)，應(yīng)及時查明是否存在腸梗阻；尋找病因，是否存在腹腔嚴(yán)重感染、膿液沖洗不干凈及手術(shù)損傷；綜合評估病情，如僅有腹脹等早期腸梗阻表現(xiàn)，則積極鼓勵患兒下床走動；如已發(fā)生腸絞窄、腸壞死等晚期腸梗阻表現(xiàn)則應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開腹組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(ˉ±s)

組別 例數(shù)(n)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間(d)住院時間(d)并發(fā)癥[n(%)]腹腔膿腫 切口感染 腸梗阻 合計(jì)腹腔鏡組 30 39.48±3.24 34.39±10.32 0.84±0.38 3.87±1.55 1(3.33) 1(3.33) 1(3.33) 3(10.00)開腹組 30 50.47±6.53 44.58±12.49 1.74±0.64 6.57±2.31 4(13.33) 5(16.67) 3(10.00)12(40.00)t/χ2 值 8.257 3.444 6.623 5.316 7.200 P值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.007

3 討 論

3.1 小兒復(fù)雜闌尾炎 小兒急性闌尾炎屬于兒科較常見的急腹癥，因小兒解剖結(jié)構(gòu)與生理特點(diǎn)，病情進(jìn)展較快，容易導(dǎo)致闌尾壞疽與穿孔等，從而形成闌尾周圍膿腫[7]。小兒闌尾炎發(fā)生因素較多，如細(xì)菌感染、闌尾腔梗阻及神經(jīng)反射等，其中細(xì)菌感染屬于主要因素，細(xì)菌損傷黏膜、進(jìn)入血液循環(huán)并累及闌尾，導(dǎo)致急性炎癥反應(yīng)，包括咽峽炎、上感、扁桃體炎等[3，8-9]。小兒闌尾炎可分為三類：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎及壞疽性闌尾炎，主要表現(xiàn)有全身癥狀嚴(yán)重，如發(fā)熱過早，體溫37.5～38.5℃，甚至可達(dá)到39℃以上，幼兒體溫調(diào)節(jié)較差，可有抽搐、高熱及驚厥等[10]；部分患兒有腹痛與消化道癥狀，甚至有腹脹與腸鳴音較弱及上呼吸道癥狀等。小兒因機(jī)體抵抗力差，身體發(fā)育不完全，發(fā)生闌尾炎后如未能及時治療，容易導(dǎo)致闌尾穿孔、闌尾膿腫等，增大治療難度[11]。對于復(fù)雜闌尾炎，采取常規(guī)療法效果不佳，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療情況 小兒復(fù)雜闌尾炎手術(shù)治療方案中以傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，會對患兒造成較大創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)較慢，且切口處理不當(dāng)容易誘發(fā)感染及其他并發(fā)癥，給患者帶來更大的痛苦[12]。腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟與完善，其手術(shù)指征不斷擴(kuò)展，應(yīng)用于小兒復(fù)雜闌尾炎療效較好[13]；具有創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)勢。越來越多的研究顯示，腹腔鏡技術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)切口僅為3～5 mm，且所用Trocar盡量維持同一規(guī)格，便于交替置入腹腔，充分顯露術(shù)野，使操作更方便，也能更好地探查與清理腹腔。此外，腹腔鏡技術(shù)對腹腔干擾更輕，組織結(jié)構(gòu)可放大4～8倍，可精確分離、止血與結(jié)扎，從而減少了術(shù)中出血量。因手術(shù)對患者損傷小，術(shù)后康復(fù)快，縮短了住院時間，間接減輕了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3 臨床實(shí)踐 本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組(P＜0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高；腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間、住院時間均低于開腹組(P＜0.05)，表明腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間與住院時間，從而間接減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。葛芙蓉[14]將收治的58例小兒復(fù)雜急性闌尾炎患者分為觀察組與對照組，分別行腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間[(39.8±8.5)min vs.(50.5±10.5)min]短于對照組(P＜0.05)，術(shù)中出血量[(10.4±4.8)mLvs.(19.8±4.4)mL]少于對照組(P＜0.05)，腸功能恢復(fù)時間[(20.4±3.1)h vs.(30.4±8.1)h]、住院時間[(6.2±1.8)d vs.(8.1±3.5)d]短于對照組(P＜0.05)。表明腹腔鏡手術(shù)治療小兒復(fù)雜急性闌尾炎效果良好，治療時間縮短，促進(jìn)了患兒的術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)在治療的同時，還具有診斷作用，術(shù)中可更好地探查腹腔內(nèi)病灶情況，尤其小兒急性闌尾炎，病史敘述不清，腹腔鏡技術(shù)為臨床診治提供了更多依據(jù)[15-16]。

綜上所述，相較開腹手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒復(fù)雜闌尾炎不僅手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，而且并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時間與住院時間更短，值得推廣應(yīng)用。