中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 肖 剛，于曉鵬，王越市，夏慧霞，劉歡歡，于 宏

膽囊囊腫是罕見的膽囊良性病變[1]，極少數(shù)為先天性，大部分為后天性原因?qū)е履夷[形成[2-3]；可伴有慢性膽囊炎，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛或不適，偶可出現(xiàn)黃疸，也可無明顯癥狀。膽囊囊腫合并膽囊息肉伴慢性膽囊炎國內(nèi)外尚未見報道?，F(xiàn)將中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的1例膽囊囊腫合并膽囊息肉伴慢性膽囊炎患者的臨床資料報道如下，并進(jìn)行回顧性文獻(xiàn)復(fù)習(xí)?；颊吲?，47歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊腫物5 d入院，追問病史患者近3年偶感后背輕度不適，進(jìn)食油膩食物后可誘發(fā)，可自行緩解，無發(fā)熱寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等癥狀。查體：皮膚鞏膜無明顯黃染，腹平軟，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張；Murphy征(-)，肝脾未觸及。實驗室檢查肝功能及肝膽胰癌系列等均無明顯異常，總膽紅素30.8 μmol/L，直接膽紅素11.5 μmol/L，間接膽紅素19.3 μmol/L。我院腹部超聲提示膽囊息肉，膽囊頸部腫物。增強CT提示：膽囊頸部異常密度團(tuán)塊。完善相關(guān)術(shù)前檢查后，排除手術(shù)禁忌證，在全麻下行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(圖1、圖2)，術(shù)中見膽囊與膽總管輕度粘連。切除膽囊后剖開見膽囊息肉兩枚，頸部黏膜下見囊性包塊，內(nèi)容物為白色粘液樣液體，黏膜光滑，壁厚0.3 cm，送術(shù)中冰凍病理回報：考慮良性。術(shù)后標(biāo)本(圖3)病理診斷為：符合膽囊單純性囊腫，膽囊膽固醇性息肉，慢性膽囊炎。術(shù)后第1天復(fù)查總膽紅素29.1 μmol/L，直接膽紅素10.5 μmol/L，間接膽紅素18.6 μmol/L。第4天順利出院，隨訪6個月，復(fù)查膽紅素恢復(fù)正常，未訴特殊不適。

圖1 膽囊頸部為囊腫所在(白色箭頭)、膽囊管(黑色箭頭)

圖2 膽囊切除后膽囊床(白色箭頭)

圖3 術(shù)后標(biāo)本

討論 (1)病因及發(fā)病機制：膽囊囊腫國內(nèi)報道較少[2]，且很少單獨出現(xiàn)，常合并膽道感染，伴或不伴結(jié)石，少數(shù)合并腺肌病。本例膽囊囊腫患者，合并膽囊息肉伴慢性膽囊炎，查閱相關(guān)文獻(xiàn)未見報道。膽囊囊腫的病因目前尚不明確，一般有先天性或后天性兩種；其發(fā)病機制目前也不十分清楚，有學(xué)者[1，3]認(rèn)為，可能與前腸纖毛上皮發(fā)育異常有關(guān)，通常發(fā)生在膈肌之上的肺、食管等，少見于肝臟、膽囊、胰腺等膈肌之下的臟器。有學(xué)者[4]認(rèn)為，與膽囊內(nèi)壁凹陷形成的憩室相關(guān)；也有學(xué)者認(rèn)為[5]，與膽囊腔、膽囊管粘連導(dǎo)致其閉鎖有關(guān)。膽囊壁內(nèi)有很多的羅-阿氏竇，繼發(fā)炎癥或結(jié)石阻塞時會導(dǎo)致竇口閉塞，而內(nèi)陷的黏膜仍繼續(xù)分泌囊液，使囊液不斷堆積，其內(nèi)可含有類黏蛋白、膽色素、膽固醇結(jié)晶等物質(zhì)，最終形成膽囊囊腫，少數(shù)情況下可出現(xiàn)膽囊穿孔。膽囊息肉也與膽囊的慢性炎癥[6]及膽汁瘀滯有關(guān)。本例患者因囊腫位于膽囊頸部，可能壓迫膽囊管導(dǎo)致膽汁排出不暢使膽汁瘀滯。但膽囊息肉與膽囊囊腫的發(fā)生是否存有直接關(guān)系目前尚不清楚。(2)臨床表現(xiàn)：其臨床表現(xiàn)與囊腫位置、大小有關(guān)，不發(fā)病時一般無臨床癥狀，但合并結(jié)石時可有慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)[2，7]，如進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛，部分患者可伴有腰背部放射痛；囊腫位置靠近膽囊頸部或發(fā)生炎癥水腫時，可壓迫膽管，造成膽汁排泄不暢，導(dǎo)致黃疽。病程一般較長，因此常繼發(fā)膽結(jié)石、膽道感染，甚至有急慢性胰腺炎的報道。也有學(xué)者認(rèn)為[8]，囊腫較大或反復(fù)炎癥導(dǎo)致膽道周圍組織粘連時，可壓迫下腔靜脈導(dǎo)致靜脈回流不暢，增加肝硬化、脾大、脾功能亢進(jìn)的發(fā)病率。本例患者進(jìn)食油膩食物后偶感肩背部疼痛，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎癥狀。

實驗室檢查不能確診本病。如無膽囊炎或慢性膽囊炎，血常規(guī)檢查可無明顯異常，而合并膽囊炎急性發(fā)作時，可有白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞百分比升高。本例血常規(guī)檢查并未出現(xiàn)異常。肝酶、膽紅素檢測一般正常，但囊腫位于膽囊頸部并伴有反復(fù)的炎癥刺激，使其與周圍組織間出現(xiàn)粘連，可使肝總管或膽總管狹窄從而造成膽道梗阻，使膽紅素升高。本例患者肝酶在正常范圍內(nèi)，膽紅素輕度升高，且于術(shù)后一段時間內(nèi)恢復(fù)正常。

鑒于此病的臨床報道少，術(shù)前影像學(xué)檢查很難診斷，常被描述為憩室、肝囊腫等。腹部超聲檢查[9-10]可較好地觀察大于1 cm病灶的來源。此病變常表現(xiàn)為低回聲囊性包塊，但研究表明[11]，超聲也可能提示病灶為高回聲。有學(xué)者[12]稱CT和(或)磁共振胰膽管造影檢查可顯示囊腫與膽囊相鄰，提示起源于膽囊或膽囊管，CT平掃中，相較周圍肝實質(zhì)而言，病灶可呈現(xiàn)為低密度、等密度或高密度；增強掃描后病灶并不顯示強化。在MR影像中，病灶表現(xiàn)在T1加權(quán)像上為高信號、等信號或低信號，在T2加權(quán)像上顯示高信號或等信號。文獻(xiàn)指出[2，12]，可能因囊內(nèi)容物的粘度、鈣化程度、膽固醇含量等導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)不同。術(shù)后病理仍是確定膽囊囊腫的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，通常表現(xiàn)為覆蓋有圓柱形纖毛粘液分泌上皮的薄壁，所述上皮分布在含有平滑肌纖維的結(jié)締組織中[5]?？诜煊皠┑哪懩以煊皺z查[13]有時能看見類似于雙膽囊的影像，但對于診斷膽囊囊腫的特異性不高。血管造影[11]對診斷并無太大作用，但能判斷血供是否豐富，有助于鑒別惡性腫瘤。而對于膽囊息肉而言，腹部超聲的診斷率很高，一般無需過多檢查。本例患者術(shù)前考慮膽囊腫物、膽囊息肉，術(shù)中冰凍提示良性，術(shù)后病理確定為膽囊單純性囊腫、膽固醇性息肉、慢性膽囊炎。

因膽囊囊腫發(fā)病率低，無特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前實驗室檢查及影像學(xué)檢查無特征，因此術(shù)前難以確診，病理活檢是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前應(yīng)盡可能排除膽囊腺癌等惡性疾病，如無法排除，術(shù)中可行冰凍病理檢查，以判斷是否為良性，決定手術(shù)方式。治療應(yīng)盡可能以腹腔鏡手術(shù)為主[8，14]，但必須小心，因有炎癥時，周圍粘連可能較重，容易損傷膽管或周圍臟器；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或膽道狹窄時，也可聯(lián)合膽管切開探查，必要時T管支撐引流防止狹窄。有條件的醫(yī)院可行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[15]，因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點，且術(shù)后瘢痕小，外觀基本不可見，美容性較好，因此越來越多的良性膽囊疾病選用此術(shù)式，具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢及較高的認(rèn)可度。筆者所在科室常規(guī)開展單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，技術(shù)十分成熟，因此本例患者在完善相關(guān)檢查后，雖然膽紅素稍有上升，但術(shù)前及術(shù)中并未發(fā)現(xiàn)膽管異常，且術(shù)中行冰凍病理檢查提示良性，因此行單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。

總之，對于膽囊囊腫應(yīng)早期行超聲、CT、磁共振胰膽管造影等檢查，如伴有相應(yīng)的右上腹不適或膽囊炎癥狀，應(yīng)及早微創(chuàng)手術(shù)治療，以減少膽道感染或結(jié)石等并發(fā)癥的發(fā)生。