楊周健，劉 鈞，唐青松，楊 健，陳曹婧，蒲永斌

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)，621000)

兒童腹股溝斜疝系胚胎發(fā)育過(guò)程中鞘狀突未閉導(dǎo)致的腹股溝區(qū)病變，發(fā)病率為0.5%～14%[1]，普遍認(rèn)為一經(jīng)診斷如果沒(méi)有手術(shù)禁忌證需盡早手術(shù)[2]。腹腔鏡技術(shù)療效確切，已被臨床廣泛接受，現(xiàn)已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。臨床工作中，因新生兒幼小，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，腹腔鏡應(yīng)用于新生兒腹股溝斜疝的治療尚未完全普及[4]。2014年3月至2018年4月我院共收治30例腹股溝斜疝新生兒，均行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，效果滿意。本文現(xiàn)回顧分析本組病例，總結(jié)新生兒腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入30例腹股溝斜疝患兒，其中男 25例，女 5例；10～30 d，平均(23.4±5.9)d。 體重 2.5～4.2 kg，平均(3.2±0.6)kg。 右側(cè)19例，左側(cè)6例，雙側(cè)5例，隱匿性疝7例。3例為嵌頓疝急診手術(shù)，均為男性患兒，無(wú)嵌頓內(nèi)容物壞死。除2例女性患兒外，其他患兒均存在腹股溝區(qū)不可復(fù)性包塊或診斷腹股溝斜疝嵌頓反復(fù)復(fù)位，均未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重先天畸形。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，患兒取平臥位，臀部適當(dāng)抬高。首先經(jīng)肚臍正中或偏上開放式建立氣腹，壓力維持在4～7 mmHg、流量0.5～1.0 L/min。麻醉滿意后患兒全身肌肉松弛，如為嵌頓疝，則在腹腔鏡直視下試行手法復(fù)位，復(fù)位困難時(shí)可結(jié)合觀察孔位置于臍正中或偏下處直接刺入5 mm操作剪刀，避開血管區(qū)域適當(dāng)剪開腹膜，然后退出剪刀，用無(wú)損傷鉗向內(nèi)牽拉疝內(nèi)容物，腹腔外繼續(xù)手法復(fù)位。復(fù)位成功后，取內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入帶3-0不可吸收線的自制雪橇針或小兒外科疝鉤針，沿腹膜外先繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)半圈；如為男性患兒，需直視下確認(rèn)未結(jié)扎輸精管及精索血管(圖1)，退出疝針后再繞外側(cè)半圈引出內(nèi)側(cè)半圈縫線(圖2)，腹膜外雙重高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口(圖3)。如操作困難，可于臍下1～2 cm處直接刺入5 mm操作鉗輔助牽拉內(nèi)環(huán)口處皺襞及送線。如術(shù)中患兒無(wú)法耐受氣腹，可適當(dāng)降低氣腹壓力，助手將臍部適當(dāng)向外牽拉以增加腹腔空間。如嵌頓疝患兒內(nèi)環(huán)口腹膜切開，內(nèi)環(huán)口的結(jié)扎必須高過(guò)切開的腹膜。術(shù)后臍部切口用5-0可吸收線縫合腹膜，體表切口消毒后用醫(yī)用膠粘合。為保證手術(shù)安全，本組操作均由我科完成腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)1 000例以上的副主任及以上醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利完成，3例嵌頓疝患兒均在腹腔鏡下完成嵌頓疝復(fù)位，1例患兒剪開腹膜復(fù)位，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。7例發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，同時(shí)行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。復(fù)位后手術(shù)時(shí)間平均(15.4±4.2)min。在氣腹建立的情況下，排空陰囊積氣后無(wú)陰囊再次腫大。術(shù)中可確認(rèn)無(wú)輸精管及精索血管結(jié)扎，術(shù)后4～6 h進(jìn)食，1～2 d出院。術(shù)后隨訪1個(gè)月～4年，平均(2.0±0.5)年，患兒臨床癥狀消失，隨訪未見陰囊血腫、鞘膜積液、隱睪情況；1例嵌頓疝患兒術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)睪丸萎縮，無(wú)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)病例，腹部外觀滿意(圖3)。

圖1 經(jīng)腹膜外越過(guò)輸精管及精索穿過(guò)內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈，箭頭：輸精管

圖2 由經(jīng)腹膜外將內(nèi)半圈已放置 的縫線牽出體外

圖3 體外雙重打結(jié)，線結(jié)深埋， 箭頭：已完成手術(shù)側(cè)外觀

3 討 論

腹股溝斜疝在兒童中高發(fā)，需要手術(shù)治療，新生兒腹股溝斜疝有其自身特點(diǎn)，如手術(shù)操作困難、麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于不屬于反復(fù)嵌頓或無(wú)法復(fù)位的患兒，為避免麻醉等風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者建議可適當(dāng)延遲手術(shù)[5]。但另一方面，有數(shù)據(jù)表明新生兒及早產(chǎn)兒人群，腹股溝斜疝發(fā)病率更高，而且更加容易出現(xiàn)反復(fù)嵌頓，或嵌頓后無(wú)法回納，同時(shí)患兒幼小，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)嵌頓內(nèi)容物壞死[4，6]，威脅患兒生命[7]。建議條件允許時(shí)，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療。因新生兒腹腔較小，局部解剖結(jié)構(gòu)小，疝囊組織容易撕裂，操作困難，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，多選擇腹股溝切口腹膜外或開腹手術(shù)[4]。由于為開放性切口，同時(shí)對(duì)局部解剖的破壞，術(shù)后患兒往往疼痛明顯，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、感染、睪丸萎縮等并發(fā)癥[8]，住院時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院感染率增高[9]。近年，隨著麻醉技術(shù)的進(jìn)步[10]及微創(chuàng)手術(shù)在兒童外科領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯[11-13]。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、不破壞局部解剖、切口美觀、可發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝等優(yōu)點(diǎn)[14]。同時(shí)腹腔鏡下可清晰暴露內(nèi)環(huán)口，直觀觀察嵌頓內(nèi)容物及其血供，內(nèi)環(huán)口結(jié)扎能達(dá)到理想的高位，療效確切，具有無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)[15]。本研究中，術(shù)后4～6 h患兒即可進(jìn)食，疼痛輕微，除家屬要求住院觀察外，術(shù)后留觀一晚即可出院，康復(fù)快，大大減輕了患兒的痛苦，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間。

手術(shù)微創(chuàng)及快速康復(fù)是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向[16-18]，與傳統(tǒng)外科相比，目前新生兒外科也逐漸傾向于微創(chuàng)治療，微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟[19]。一定的操作空間是腔鏡手術(shù)順利實(shí)施的必要前提，由于患兒幼小，腹腔內(nèi)容物較多，不能像較大兒童甚至成人一樣采用比較大的腹腔壓力以獲得較好的操作空間[20]，需要適當(dāng)調(diào)整氣腹壓力，本組2例患兒氣腹耐受較差，為保證生命安全，壓力調(diào)至4 mmHg。如何在低氣腹壓的情況下順利完成腹腔鏡手術(shù)，我們借鑒了腹腔懸吊的方法，以增大腹腔空間[21]，助手扶鏡時(shí)同時(shí)將肚臍向外提，手術(shù)床向頭端傾斜約20°，同時(shí)麻醉配合，使患兒腹壁肌肉足夠松弛，內(nèi)環(huán)口處完全暴露，以贏得操作空間，采用該方法后患兒在4 mmHg的壓力下獲得了較好的暴露，順利完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

對(duì)于充分麻醉下仍無(wú)法復(fù)位的嵌頓疝，多采用開放手術(shù)[22]。為減少創(chuàng)傷，順利完成腹腔鏡手術(shù)，我們采用內(nèi)環(huán)口處腹膜切開，必須注意切開部位一定避開血管區(qū)域，切開范圍盡量小，以能復(fù)位嵌頓內(nèi)容物為宜，且盡可能靠向疝囊低位，切口不能過(guò)大，以免增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)位后結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時(shí)需將切口結(jié)扎在疝囊內(nèi)，不遺留在腹腔，以維持腹膜的完整性。因此我們建議對(duì)于新生兒的腹股溝斜疝手術(shù)，因操作空間、操作范圍有限，操作手法精細(xì)，需由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。文獻(xiàn)報(bào)道[13]，對(duì)于兒童患者，腹腔鏡下腹股溝斜疝手術(shù)方式較多，目前主要的腹腔鏡腹股溝斜疝手術(shù)集中在腹腔內(nèi)荷包縫合或“N”形縫合內(nèi)環(huán)口[15，23]，除臍部觀察孔外，額外置入操作鉗及持針器用不可吸收線環(huán)形縫合內(nèi)環(huán)口腹膜層一周。雖然取得了一定療效，但操作相對(duì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)鞘膜積液、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥[3]。此外，有學(xué)者采用腹腔鏡輔助，經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，體外打結(jié)，一般采用自制疝針或?qū)Ｓ灭掎樛ㄟ^(guò)腹膜外先套半圈，另半圈引線出體外打結(jié)[24-26]。相較腹腔內(nèi)縫合，術(shù)中因操作完全在腹膜外，腹腔內(nèi)操作較少，腹腔內(nèi)副損傷的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)降低，對(duì)氣腹壓力要求不高。因此，結(jié)合新生兒手術(shù)耐受差、氣腹對(duì)呼吸影響較大、腹腔空間較小的特點(diǎn)，體內(nèi)縫合結(jié)扎內(nèi)環(huán)口操作困難，我們選擇本研究中的術(shù)式治療腹股溝斜疝，效果確切。

腹腔鏡手術(shù)治療新生兒腹股溝斜疝是安全、可靠的，效果良好，手術(shù)時(shí)間短，局部創(chuàng)傷小，具有一定的臨床推廣價(jià)值。