楊淑萍，孫 娟

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的主要原因之一，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦[1-2]。對于既往剖宮產(chǎn)史者，由于瘢痕子宮的存在，極易發(fā)生兇險型前置胎盤，進一步增大產(chǎn)后大出血的風險，威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)作為終止兇險性前置胎盤患者繼續(xù)妊娠的主要方法，但術(shù)中止血難度較大，子宮動脈栓塞術(shù)可有效降低產(chǎn)后出血的風險，但仍存在出血量較大的弊端。腹主動脈球囊阻斷術(shù)主要通過在一定平面阻斷腹主動脈達到減少出血目的，止血更為徹底。本研究旨在探討上述兩種方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年2月至2017年12月收住我院的兇險性前置胎盤患者63例，搜集其完整臨床資料并進行回顧性分析。采用子宮動脈栓塞術(shù)治療者41例為栓塞組，采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)者22例為阻斷組。兩組中基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入標準①符合兇險性前置胎盤診斷標準[4]，并高度懷疑胎盤植入；②無介入治療、剖宮產(chǎn)禁忌證；③經(jīng)術(shù)中所見或術(shù)后組織病理學檢查證實胎盤植入。

1.3排除標準①嚴重貧血、有出血傾向及免疫力低下者；②心、肝、腎、肺等基礎性疾??；③凝血功能異常；④碘過敏者。

1.4方法

1.4.1栓塞組剖宮產(chǎn)術(shù)后立即行子宮動脈栓塞術(shù)治療：常規(guī)剖宮產(chǎn)操作后，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，5F子宮動脈導管分別做雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影，超選至雙側(cè)子宮動脈，造影證實，并肝素鹽水封管、備用[5]。全麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)導管以明膠海綿顆粒及明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動脈，并造影觀察血流，證實栓塞效果[6]。術(shù)畢拔管、加壓包扎穿刺點。右下肢伸直6 h，24 h后可去繃帶。

1.4.2阻斷組剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動脈球囊阻斷術(shù)：常規(guī)準備，平臥位，右側(cè)股動脈穿刺，置入12F導管鞘，5F椎動脈導管至L3椎體上緣水平作腹主動脈造影，明確球囊與腎動脈開口位置，測量腹主動脈分叉處上方1 cm 處管腔橫徑。充盈球囊至雙側(cè)股動脈搏動消失并記錄。抽空球囊，沖洗、固定導管鞘[7]。然后在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，斷臍后立即充盈球囊，并藥物促進子宮收縮，剝離胎盤。阻斷時間每次不超過30 min。止血后排空球囊，避免臟器缺血。術(shù)畢拔出球囊及導管鞘，加壓包扎24 h。

1.5觀察指標比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、新生兒Apgar評分、子宮切除率等指標，并記錄并發(fā)癥情況。并發(fā)癥主要包括穿刺點出血、發(fā)熱、局部疼痛、動脈血栓形成、股動—靜脈瘺、血管內(nèi)膜損傷引起的動脈夾層等。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 23.0軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標圍手術(shù)期無死亡病例。阻斷組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間均顯著低于栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標比較

2.2妊娠結(jié)局阻斷組子宮切除率顯著低于栓塞組(9.09% VS 36.59%)(P<0.05)。兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 妊娠結(jié)局比較

2.3并發(fā)癥栓塞組發(fā)生穿刺點出血2.4%(1/41)，阻斷組發(fā)生局部疼痛4.5% (1/22)，均對癥處理后癥狀消失，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.8817,P>0.05)。

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產(chǎn)手術(shù)的嚴重遠期并發(fā)癥，指既往剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，出現(xiàn)胎盤植入的概率約為50%[8]。此類患者在進行分娩時可出現(xiàn)難以控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血，DIC以及MODS等并發(fā)癥，威脅產(chǎn)婦和新生兒生命，引起不良妊娠結(jié)局，死亡率達7%，產(chǎn)婦子宮切除率超過50%[9-10]。兇險性前置胎盤為產(chǎn)科分娩的高風險妊娠，近年來，隨剖宮產(chǎn)率的升高，兇險性前置胎盤的發(fā)病率逐年增加，成為產(chǎn)科危重并發(fā)癥之一。

血管介入治療可將出血血管直接栓塞，具有明顯的止血效果，能極大地降低分娩創(chuàng)傷[11]。目前國內(nèi)外醫(yī)院已經(jīng)將該技術(shù)應用于兇險性前置胎盤。2009年英國婦產(chǎn)科學會建議，可以預防性使用介入技術(shù)治療診斷疑似胎盤植入的患者，以減少術(shù)中出血[12]。

子宮動脈栓塞術(shù)是臨床應用較為廣泛的術(shù)式之一，其采用明膠海綿將子宮動脈暫時性栓塞以減少術(shù)中出血[13]。此外，預防性腹主動脈球囊阻斷術(shù)也是常用術(shù)式，主要通過在一定平面阻斷腹主動脈達到減少出血目的[14]，常見的阻斷血管平面主要為腎動脈水平之下的腹主動脈遠端，包括子宮動脈、髂總動脈以及髂內(nèi)動脈等。

在本研究中，采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療者出血量及手術(shù)時間明顯低于子宮動脈栓塞術(shù)者，且子宮切除率更低。究其原因，作者認為在妊娠期，子宮血供豐富，并非單純由子宮動脈供血，還存在髂內(nèi)動脈分支、卵巢動脈等其他側(cè)支循環(huán)，密集的靜脈叢也參與出血，加之兇險性前置胎盤還有血管異常增生，故僅僅栓塞子宮動脈難以達到有效止血目的。而腹主動脈其位置高、范圍廣，栓塞后可有效阻斷其下游分支血管血流，獲得更滿意的止血效果[15]。

其次，在阻斷腹主動脈后，手術(shù)視野相對更加清晰，有利于術(shù)者操作，為保留子宮提供更多機會，且縮短了手術(shù)時間。較少的出血和較短的手術(shù)時間降低了對患者的創(chuàng)傷，因而有利于患者恢復，可縮短患者住院時間。介入治療常見的不良反應有穿刺點出血、動脈血栓形成、栓塞后組織缺血引起局部疼痛、血管內(nèi)膜損傷引起的動脈夾層、壞死組織及微小血栓等吸收產(chǎn)生吸收熱以及股動—靜脈瘺等。本研究中兩組患者均出現(xiàn)1例不良反應，經(jīng)及時對癥處理后緩解，其發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上結(jié)果，作者認為，腹主動脈球囊阻斷術(shù)可減少出血量、縮短手術(shù)時間、住院時間，較好地改善臨床結(jié)局，且在降低子宮切除率方面較子宮動脈栓塞術(shù)具有明顯優(yōu)勢。但該技術(shù)應用范圍和經(jīng)驗目前尚不及子宮動脈栓塞術(shù)，且經(jīng)濟費用相對較高。考慮到其臨床效果，對于具有一定條件的患者，不失為一種首選的治療手段。