賀濤 趙天宇

讓國(guó)人吃上價(jià)格合理的好藥、放心藥，是醫(yī)改和藥改的共同目標(biāo)。當(dāng)下，兩條戰(zhàn)線都處于要害節(jié)點(diǎn)。

“深化醫(yī)改”的關(guān)鍵是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”?！叭t(yī)”中，2018年上半年，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌，為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，副部級(jí)；國(guó)家藥品監(jiān)督管理局成為國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局管理的國(guó)家局，為副部級(jí)；國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)為正部級(jí)單位。

8月9日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家藥監(jiān)局陸續(xù)發(fā)布“三定方案”。按照“三定方案”的職責(zé)劃分，藥品招標(biāo)采購應(yīng)該是屬于國(guó)家醫(yī)保局的職責(zé)，基本藥物目錄和國(guó)家基本醫(yī)保目錄本應(yīng)由一個(gè)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、統(tǒng)一管理。

但清華大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心研究員卓永清注意到，國(guó)家衛(wèi)健委藥政司起草了《關(guān)于進(jìn)一步完善國(guó)家基本藥物制度的意見（征求意見稿）》，擬對(duì)三年一調(diào)整的國(guó)家基本藥物目錄進(jìn)行調(diào)整，稱“完善采購配送機(jī)制”，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體和市縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)、集中帶量采購。

在卓永清看來，衛(wèi)健委單獨(dú)發(fā)布這個(gè)征求意見稿，令人費(fèi)解。如此一來，衛(wèi)健委與醫(yī)保局之間必將出現(xiàn)職責(zé)模糊不清和重疊情況。這對(duì)雙方的工作銜接和職責(zé)分配提出挑戰(zhàn)。

新醫(yī)改今年進(jìn)入第十個(gè)年頭，仍處于深水區(qū)，爭(zhēng)議纏身。與之截然不同，開展僅三年的藥改幾乎得到了全社會(huì)的肯定，甚至是國(guó)際制藥界同行的稱贊。

然而，由于長(zhǎng)生疫苗事件引發(fā)國(guó)家藥監(jiān)局人事震蕩，醫(yī)藥圈普遍憂慮此次人事地震會(huì)帶來后續(xù)政策的大轉(zhuǎn)變。國(guó)人吃上價(jià)格合理的好藥和放心藥的進(jìn)程，會(huì)不會(huì)因此變慢？

藥改會(huì)不會(huì)放慢腳步

業(yè)界普遍認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)過去3年的變革，比過去30年的總和還要多。

在中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)于明德看來，藥政改革獲得大量贊譽(yù)，在于其核心是：解放思想，向國(guó)際先進(jìn)質(zhì)量水平看齊，“這就是全球共識(shí)，就是普世價(jià)值”。

改革是全方位的。原國(guó)家食藥監(jiān)總局陸續(xù)開啟仿制藥一致性評(píng)價(jià)；清理藥品注冊(cè)積壓的“堰塞湖”；重新定義新藥，推動(dòng)兩辦鼓勵(lì)藥物創(chuàng)新36條出臺(tái)；對(duì)重大疾病、臨床急需用藥開啟快速審評(píng)審批通道等。

因長(zhǎng)生疫苗事件，國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)督管理總局黨組書記、副局長(zhǎng)畢井泉引咎辭職。此前，他以向醫(yī)藥監(jiān)管、藥品注冊(cè)制度開刀毫不留情著稱，力推藥品審評(píng)審批的透明化、高效化工作。三年間，原國(guó)家食藥監(jiān)總局解決了過去20年解決不了的審評(píng)積壓?jiǎn)栴}，縮小患者急需用藥需求與藥品審評(píng)審批之間的鴻溝。

2017年是原食藥監(jiān)總局發(fā)布監(jiān)管政策文件數(shù)量最多的一年。畢井泉這樣評(píng)價(jià)2017年的改革成果，“解決了許多長(zhǎng)期想解決而沒有解決的難題，辦成了許多過去想辦而沒有辦成的大事。”

由于勢(shì)頭良好，業(yè)內(nèi)期待頗高，但這一切因長(zhǎng)生疫苗事件而產(chǎn)生變數(shù)。僅國(guó)家藥監(jiān)局藥品化妝品監(jiān)管司，一個(gè)司從司長(zhǎng)到處長(zhǎng)5位被免職。這場(chǎng)人事地震，確使國(guó)家藥監(jiān)系統(tǒng)傷筋動(dòng)骨，《財(cái)經(jīng)》記者聯(lián)系該局采訪時(shí)，相關(guān)工作人員表示，因業(yè)務(wù)司局的人事變動(dòng)，很難有領(lǐng)導(dǎo)接受采訪。

一位曾在跨國(guó)藥企和國(guó)內(nèi)藥企都曾任職高管的人士認(rèn)為，人事調(diào)整對(duì)藥監(jiān)局的人心理上會(huì)有較大壓力，在做事時(shí)可能會(huì)偏于謹(jǐn)慎?！扒耙欢螘r(shí)間改革的步伐比較快，這個(gè)時(shí)候恐怕會(huì)有一個(gè)緩沖或者剎車，這是可以預(yù)見到的?！边@樣一來，之前的改革力度有可能受到一定影響。

不過，“大家也未必那么悲觀”。同寫意新藥英才俱樂部理事長(zhǎng)朱迅在一個(gè)行業(yè)內(nèi)的圓桌討論上表示，相應(yīng)的配套政策已經(jīng)啟動(dòng)，很多逐步在實(shí)施，特別是對(duì)產(chǎn)品研發(fā)端和注冊(cè)端的影響，估計(jì)不會(huì)很大?！案母镏芬呀?jīng)開了，是沒有辦法收回的?！彼怨庞鹘?，秦國(guó)變法殺了商鞅，但是商鞅的變法精神持續(xù)存在，所以才會(huì)有后續(xù)秦始皇統(tǒng)一六國(guó)。

藥監(jiān)局方面也在重建信心。9月1日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局副局長(zhǎng)徐景和出席了北大國(guó)際藥物工程管理（IPEM）項(xiàng)目的畢業(yè)典禮。他特別提到，2015年8月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》；兩年以后，2017年10月，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》。

兩個(gè)文件集中解答了監(jiān)管現(xiàn)代化的路徑問題，明確提出了解決當(dāng)下中國(guó)藥品監(jiān)管所面臨問題的五大核心目標(biāo)：創(chuàng)新、質(zhì)量、效率、透明和能力?！斑@兩個(gè)文件是重要的姊妹篇，在中國(guó)藥品監(jiān)管史上具有重要的里程碑意義?！毙炀昂驮诎l(fā)言中吹風(fēng)，“我們正在全力以赴推進(jìn)這兩個(gè)文件的貫徹實(shí)施。”

業(yè)內(nèi)的觀點(diǎn)是，這兩個(gè)文件奠定了藥改的基調(diào)，不可能中斷，當(dāng)然后續(xù)執(zhí)行過程中可能會(huì)偏于嚴(yán)厲，在短期內(nèi)可能會(huì)有一些負(fù)面影響；從中長(zhǎng)期來說，對(duì)于凈化中國(guó)整個(gè)醫(yī)藥領(lǐng)域的大環(huán)境和規(guī)范化是有好處的。

不過，之前改革的掣肘頗多之處在于“九龍治水”的體制，此輪深化醫(yī)改、藥改，能否最終成功，三部門的順暢協(xié)作至關(guān)重要。

三年藥改兩條線，不乏爭(zhēng)議

“三定方案”中，藥監(jiān)局在“創(chuàng)新”與“一致性評(píng)價(jià)”上劃下重點(diǎn)。藥改通過這兩大主線，要達(dá)到的總目標(biāo)是創(chuàng)新藥要新、仿制藥要同。畢井泉曾總結(jié)為，“就是與國(guó)際接軌?！彼幤飞鲜械幕緲?biāo)準(zhǔn)就是新藥要“全球新”，仿制藥要與原研藥質(zhì)量療效一致。

第一條主線“全球新”，是在《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》中，刷新了“新藥”的概念，將新藥由原來的“未曾在中國(guó)境內(nèi)上市銷售的藥品”，升格為“未在中國(guó)境內(nèi)外上市銷售的藥品”。一字之差，大大提高了未來中國(guó)新藥的含金量。

最大的變化是行業(yè)規(guī)范，逐步與國(guó)際接軌。用朱迅的話說，“使得醫(yī)藥從業(yè)者看到靠創(chuàng)新做藥也可以賺錢了。”

2016年啟動(dòng)上市許可人制度試點(diǎn)，鼓勵(lì)研究機(jī)構(gòu)和人員開展藥物研發(fā)；在優(yōu)化審評(píng)機(jī)制方面，原國(guó)家食藥監(jiān)總局發(fā)布新的優(yōu)先審評(píng)審批的藥品類別，鼓勵(lì)和加快創(chuàng)新藥以及有重大臨床價(jià)值的藥物研發(fā)。

同時(shí)，原國(guó)家食藥監(jiān)總局還發(fā)布多個(gè)配套文件和“征求意見稿”，意圖簡(jiǎn)化境外創(chuàng)新藥物在國(guó)內(nèi)上市的審批流程，降低國(guó)外新藥進(jìn)入中國(guó)的政策門檻；實(shí)現(xiàn)中國(guó)新藥研發(fā)和上市與全球同步。

第二條主線，是國(guó)產(chǎn)仿制藥在質(zhì)量和藥效上達(dá)到與國(guó)外原研藥一致的水平。長(zhǎng)期以來，中國(guó)市場(chǎng)中存在大量低效、甚至無效的國(guó)產(chǎn)仿制藥，影響極廣，攸關(guān)全體國(guó)民的生命健康。

藥改希望通過仿制藥一致性評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)仿制藥對(duì)原研藥的臨床替代，并對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自身的健康產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

2016年3月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》要求，國(guó)家基藥目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥口服固體制劑，應(yīng)在2018年底前完成一致性評(píng)價(jià)。

這項(xiàng)舉措將很多仿制藥企業(yè)推到生死邊緣。其要求，自首家品種通過一致性評(píng)價(jià)后，其他藥品生產(chǎn)企業(yè)的相同品種在三年內(nèi)未完成的，不予再注冊(cè)；同品種藥品通過一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在藥品集中采購等方面不再選用未通過一致性評(píng)價(jià)的品種，未超過3家的，優(yōu)先采購和使用已通過一致性評(píng)價(jià)的品種。

“一致性評(píng)價(jià)剛開始時(shí)推進(jìn)比較慢、多數(shù)企業(yè)也不配合，以為又是一陣風(fēng)。新任藥監(jiān)局局長(zhǎng)上任之后，這陣風(fēng)持續(xù)地刮，企業(yè)才看到要?jiǎng)诱娓竦牧??！币晃凰幤筘?fù)責(zé)人曾告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

然而，一致性評(píng)價(jià)的技術(shù)難度相當(dāng)大。目前看，一致性評(píng)價(jià)的進(jìn)度并不理想。截至2018年7月，據(jù)國(guó)家藥監(jiān)局最新數(shù)據(jù)顯示，僅有57個(gè)藥品通過一致性評(píng)價(jià)，占全部289個(gè)品種的比例不到20%。

畢井泉在全國(guó)藥監(jiān)局長(zhǎng)工作會(huì)議上表示，“我國(guó)藥品產(chǎn)能嚴(yán)重過剩，企業(yè)數(shù)量過多。部分企業(yè)通不過一致性評(píng)價(jià)很正常?！?/p>

有一位制藥圈人士表示，藥改的方向是正確的，但在具體戰(zhàn)術(shù)上，在具體工作舉措上，有冒進(jìn)傾向。不考慮國(guó)情，不考慮歷史，不考慮各方對(duì)改革的承受力，諸多改革舉措并行，且要短時(shí)間出成果，這是符合事物客觀規(guī)律的改革嗎？冒進(jìn)的、劇烈的改革，會(huì)造成行業(yè)的劇烈動(dòng)蕩，舊問題還沒有解決，新問題又層出不窮，其實(shí)不是促進(jìn)了改革，反而是影響了改革。

一位在福建從事新藥研發(fā)的藥企總裁對(duì)此觀點(diǎn)完全不認(rèn)同，“以這種思路，最好能兼顧各方利益，那啥改革也別做了，這種反思，連最基本的正面認(rèn)識(shí)都看不到，不要也罷?！?/p>

該藥企總裁表示，三年藥改，給業(yè)界帶來正面引導(dǎo)和變化，正本清源，讓業(yè)界人士真實(shí)感受到了向上的希望，而不再是劣幣驅(qū)除良幣；感受到了實(shí)實(shí)在在做事，會(huì)得到應(yīng)有的回報(bào)。目前業(yè)界所擔(dān)心的，正是這股清流，因?yàn)榇舜问录淮驍?，那將是醫(yī)藥行業(yè)的不幸，更是解決百姓用藥問題的大不幸。

談及仿制藥一致性評(píng)價(jià)2018年完成的目標(biāo)，多位業(yè)內(nèi)人士向《財(cái)經(jīng)》記者表示，年底完成“289個(gè)品種口服固體制劑”目標(biāo)太難，因此今年底就采取“一刀切”懲罰性措施的可能性比較小。

一些業(yè)內(nèi)人士預(yù)判，一致性評(píng)價(jià)審批的大門在今年底不會(huì)關(guān)閉，應(yīng)該還會(huì)根據(jù)整體審批情況予以寬限，因?yàn)檫@涉及到保障國(guó)民的藥品基本需求。

國(guó)產(chǎn)仿制藥的藥效不足是歷史遺留問題，不可能一蹴而就。

讓人期待的是，藥品的采購、支付端終于開始“接棒”。2018年8月初，國(guó)家醫(yī)療保障局召開藥品集中采購試點(diǎn)座談會(huì)，真正明確了將推動(dòng)已通過一致性評(píng)價(jià)的藥品逐步替換原研藥，降低醫(yī)藥總費(fèi)用。

這對(duì)仿制藥一致性評(píng)價(jià)是重大利好。

嚴(yán)控安全底線

8月16日晚，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局緊急召開干部大會(huì)，傳達(dá)中共中央政治局常務(wù)委員會(huì)會(huì)議關(guān)于長(zhǎng)生問題疫苗案件調(diào)查處理的決定。會(huì)議提出，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查。強(qiáng)化底線意識(shí)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，對(duì)藥品、醫(yī)療器械、化妝品進(jìn)行全面的風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，有針對(duì)性地開展集中整治活動(dòng)，不留死角，不留盲區(qū)，堅(jiān)決守住藥品安全底線，堅(jiān)決維護(hù)最廣大人民身體健康。

同日晚，市場(chǎng)監(jiān)管總局的黨組會(huì)議上，再次強(qiáng)調(diào)了對(duì)藥品安全、風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)控：要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，從維護(hù)公共安全和國(guó)家安全的政治高度出發(fā)，加強(qiáng)食品藥品安全、特種設(shè)備安全和工業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)管，加強(qiáng)系統(tǒng)性、區(qū)域性風(fēng)險(xiǎn)的分析和防控，確保不發(fā)生重特大安全事故，堅(jiān)決守住公共安全底線。

這是否意味著政策重心的調(diào)整，由鼓勵(lì)創(chuàng)新轉(zhuǎn)為嚴(yán)守底線？

實(shí)際上，藥品生產(chǎn)質(zhì)量的底線已經(jīng)日趨提高。藥企近年來感受到的明顯變化是，GMP檢查越來越嚴(yán)格，國(guó)家監(jiān)管部門的飛檢力度加大而且愈加頻繁。GMP即藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，包括質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理、機(jī)構(gòu)與人員設(shè)置、廠房設(shè)施及設(shè)備、物料與產(chǎn)品、文件管理和生產(chǎn)管理等各方面，旨在對(duì)藥品生產(chǎn)全過程進(jìn)行監(jiān)督。

經(jīng)數(shù)次演進(jìn)，自20世紀(jì)80年代初提出推行GMP，到現(xiàn)行的2010版GMP已經(jīng)非常細(xì)致，加之核查、日常檢查和飛檢力度加大，有藥企質(zhì)量負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，現(xiàn)在中國(guó)GMP已經(jīng)屬于動(dòng)態(tài)監(jiān)管，嚴(yán)格程度幾乎等同于歐盟水平。

盡管標(biāo)準(zhǔn)提高，但由于多年累積下制藥行業(yè)“小、散、亂”的格局，行業(yè)集中度低，藥企在GMP執(zhí)行上往往參差不齊，個(gè)體差異仍很大。

GMP被查出缺陷、GMP證書收回的消息，各省級(jí)藥監(jiān)部門頻頻通報(bào)，國(guó)家局也經(jīng)常公布飛檢結(jié)果，動(dòng)輒幾個(gè)藥企幾十條GMP缺陷被公布。

ST長(zhǎng)生（002680.SZ）8月16日披露，近期，吉林省食品藥品監(jiān)督管理局已收回長(zhǎng)春長(zhǎng)生狂犬病疫苗藥品GMP證書。

很多藥企在建設(shè)廠房之初會(huì)參照歐盟、美國(guó)等生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，有藥企人士直言，但問題出在“認(rèn)證的時(shí)候什么都好，之后私自改這改那”。

這在醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域是個(gè)普遍現(xiàn)象：就是按審批的工藝和標(biāo)準(zhǔn)去生產(chǎn)合法，但是產(chǎn)品不合格，或者成本太高，沒法繼續(xù)做；按新的工藝產(chǎn)品能變得更好，成本也能夠控制，結(jié)果不合法。

因而，藥品生產(chǎn)工藝的累積問題很多，藥企工藝變更時(shí)疏于申報(bào)，十分常見。朱迅分析，監(jiān)管人員在執(zhí)法過程中，如果發(fā)現(xiàn)企業(yè)不按當(dāng)時(shí)審批的工藝，就會(huì)處理。導(dǎo)致監(jiān)管層官員要么不作為，要么極左思想。

2016年原國(guó)家食藥監(jiān)總局曾發(fā)布《關(guān)于開展藥品生產(chǎn)工藝核對(duì)工作的公告（征求意見稿）》，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)生產(chǎn)工藝自查，看藥品的實(shí)際生產(chǎn)工藝與報(bào)經(jīng)監(jiān)管部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)工藝是否一致。藥企應(yīng)在2017年6月30日前完成在產(chǎn)品種的生產(chǎn)工藝的研究驗(yàn)證、提交補(bǔ)充申請(qǐng)，暫不生產(chǎn)品種應(yīng)在2017年12月31日前完成上述工作；未按時(shí)完成的，應(yīng)停止生產(chǎn)。

目前看，規(guī)定時(shí)間已過，但上述核查工作并未如期開展。一位行業(yè)協(xié)會(huì)人士透露，個(gè)中原因在于監(jiān)管體系中，連企業(yè)原始申報(bào)的生產(chǎn)工藝都不夠完整，何談生產(chǎn)與申報(bào)工藝一致。過去監(jiān)管體系的不健全，企業(yè)的質(zhì)量管理也存在沉疴舊疾。

一致性評(píng)價(jià)政策與工藝核查實(shí)則一脈相承，都是著力于提升藥品質(zhì)量的整體水平。藥智網(wǎng)聯(lián)合創(chuàng)始人李天泉認(rèn)為，企業(yè)完成了一致性評(píng)價(jià)的品種，做生產(chǎn)工藝核查才有價(jià)值，否則工藝即使再合規(guī)，藥品本身都可能無效或不安全。大膽預(yù)測(cè)會(huì)不會(huì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的大核查拉開帷幕？

藥品監(jiān)管體制的改革成果，至今在業(yè)內(nèi)廣受肯定。清華大學(xué)法學(xué)院教授王晨光認(rèn)為，這三年的改革主要集中在藥品臨床試驗(yàn)和注冊(cè)上市的監(jiān)管方面。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步擴(kuò)展到藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用方面的全生命周期監(jiān)管。改革勢(shì)頭不能終止，而應(yīng)當(dāng)在科學(xué)監(jiān)管治理的指引下，進(jìn)一步拓展深化。

根據(jù)徐景和的觀點(diǎn)，公眾健康領(lǐng)域的最大風(fēng)險(xiǎn)是有病沒藥；藥品安全領(lǐng)域的最大風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)品本身無效或者低效；藥品監(jiān)管領(lǐng)域最大的風(fēng)險(xiǎn)是監(jiān)管隊(duì)伍有數(shù)量沒素質(zhì)。由此看出，藥品的有效性、安全性和可及性，都在深化藥政改革中被兼顧，沒有偏廢。

但業(yè)內(nèi)的普遍看法是，對(duì)生產(chǎn)端的監(jiān)管肯定會(huì)大大加強(qiáng)，藥品安全性會(huì)被突出。