張建勇 敬秀清 孫銘強 袁瑛

非小細胞性肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）由于缺乏典型的臨床表現(xiàn)和特異的診斷手段，難以早期發(fā)現(xiàn)，病死率極高[1]。隨著研究的不斷深入，近年來NSCLC的治療手段不斷改進，尤其是出現(xiàn)了針對表皮生長因子受體及間變性淋巴瘤激酶等敏感位點基因突變的相關(guān)治療[2]。鉑類雙重化療方案是目前臨床上治療NSCLC的基礎(chǔ)方案，但是采用該方案后NSCLC患者的生存率依然＜15%[3]。目前臨床上主要采用影像學檢查結(jié)果評價NSCLC的化療效果，但是影像學診斷對微小病灶或早期轉(zhuǎn)移腫瘤的靈敏度極低。而通過分析NSCLC患者組織中的特異性腫瘤標志物來評價化療效果和預測臨床預后更加可行。骨膜蛋白屬于細胞外基質(zhì)糖蛋白，在結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌和前列腺癌等多種癌組織中可檢測到骨膜蛋白的蛋白和mRNA水平明顯升高[4-6]。已有研究發(fā)現(xiàn)NSCLC患者血清骨膜蛋白水平明顯升高，且與不良預后密切相關(guān)[7]。目前對于NSCLC患者化療前后骨膜蛋白水平變化及與臨床預后關(guān)系的研究報道極少，故本研究探討了110例NSCLC患者化療前后血清骨膜蛋白水平變化及與臨床預后的關(guān)系。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)性納入2011年1月至2012年3月本院收治的110例NSCLC患者（NSCLC組）、64例肺部良性病變患者（良性組）和60例健康體檢志愿者（對照組）。NSCLC組男74例，女36例；年齡＜65歲69例，≥65歲41例；腫瘤類型：腺癌66例，鱗癌35例，大細胞癌6例，其他3例；TNM分期：Ⅲa～Ⅲb期22例，Ⅳ期88例；發(fā)生骨轉(zhuǎn)移38例；初始化療方案：順鉑+紫杉醇92例，順鉑+吉西他濱18例；化療效果：有效44例，無效66例。納入標準：（1）年齡 18～80 歲；（2）NSCLC 患者臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期，有細胞學或組織學診斷依據(jù)；（3）NSCLC患者入組前未接受過相關(guān)化療，入組后需要接收至少2個療程的化療；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他腫瘤；（2）合并嚴重心、肝、腎功能不全；（3）孕產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 NSCLC化療方案及療效判斷標準 所有NSCLC患者均予至少2個療程的基礎(chǔ)鉑類化療方案，其中92例為順鉑+紫杉醇，18例為順鉑+吉西他濱。依據(jù)實體腫瘤反應(yīng)評估標準評價化療效果：所有靶病灶消失、無新病灶出現(xiàn)，且腫瘤標志物正常，至少維持4周為“完全緩解”；靶病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周為“部分緩解”；靶病灶最大徑之和減少但未達到部分緩解，或增加但未達到疾病進展為“疾病穩(wěn)定”；靶病灶最大徑之和增加≥20%，或出現(xiàn)新病灶為“疾病進展”。完全緩解、部分緩解為有效，病情穩(wěn)定、病情進展為無效。

1.3 血清骨膜蛋白檢測 在所有患者入院時、NSCLC患者化療結(jié)束后1d抽取清晨空腹肘靜脈血約15ml，4℃、3 000r/min離心30min，取上清液置于-80℃冰箱中儲存待檢。使用ELISA試劑盒（默沙克，KT99471）檢測血清骨膜蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗。利用ROC曲線分析入院時、化療結(jié)束后1d血清骨膜蛋白水平及兩者差值（△血清骨膜蛋白水平）診斷NSCLC及評估化療有效的效能。入院時、化療結(jié)束后1d血清骨膜蛋白水平與NSCLC化療有效性的關(guān)系分析采用Pearson相關(guān)，△血清骨膜蛋白水平與NSCLC化療有效性的關(guān)系分析采用Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者化療前血清骨膜蛋白水平比較 入院時NSCLC組、良性組、對照組患者血清骨膜蛋白水平分別為（515.6±76.9）、（385.6±34.5）、（247.5±45.3）ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義（F=4.04，P＜0.05），NSCLC組分別高于良性組、對照組（均P＜0.05）。

2.2 NSCLC患者化療前后血清骨膜蛋白水平比較NSCLC患者化療結(jié)束后1d血清骨膜蛋白水平為（453.2±72.8）ng/ml，明顯低于入院時的（515.6±76.9）ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.18，P＜0.05）。其中有效組與無效組入院時血清骨膜蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），化療結(jié)束后1d兩組患者血清骨膜蛋白水平均有所降低，有效組明顯低于無效組（P＜0.05），見表1。

表1 NSCLC患者化療有效組與無效組血清骨膜蛋白水平比較（ng/ml）

2.3 血清骨膜蛋白水平診斷NSCLC及評估化療有效的效能分析 110例NSCLC患者入院時血清骨膜蛋白水平診斷NSCLC的截斷點為535.2ng/ml，靈敏度為0.82，特異度為0.80，ROC曲線見圖1；其AUC及95%CI為0.821（0.784～0.867）。入院時血清骨膜蛋白水平評估化療有效的截斷點為573.9ng/ml，靈敏度為0.68，特異度為0.73，其 AUC 及 95%CI為 0.648（0.603～0.692）；化療結(jié)束后1d時血清骨膜蛋白水平評估化療有效的截斷點為332.9ng/ml，靈敏度為0.76，特異度為0.71，其AUC及95%CI為 0.723（0.656～0.785）；△血清骨膜蛋白水平評估化療有效的截斷點為109.8ng/ml，靈敏度為0.85，特異度為0.81，其AUC及 95%CI為 0.846（0.801～0.896），ROC曲線見圖2。

圖1 NSCLC患者血清骨膜蛋白水平診斷的ROC曲線

圖2 NSCLC患者血清骨膜蛋白水平評估化療有效的ROC曲線

2.4 血清骨膜蛋白水平與NSCLC和化療效果的相關(guān)性 入院時血清骨膜蛋白水平與NSCLC診斷呈正相關(guān)（r=0.633，P＜0.05）。入院時血清骨膜蛋白水平與NSCLC化療有效呈負相關(guān)（r=-0.544，P＜0.05），化療結(jié)束后1d血清骨膜蛋白水平與NSCLC化療有效呈正相關(guān)（r=0.594，P＜0.05），△血清骨膜蛋白水平與NSCLC化療有效呈正相關(guān)（r=0.699，P＜0.05）。

3 討論

腫瘤相關(guān)微環(huán)境改變在腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展過程中十分重要。腫瘤細胞與細胞外基質(zhì)之間相互作用，從而形成有利于腫瘤生長的微環(huán)境[8]。本研究以血清骨膜蛋白水平為切入點，發(fā)現(xiàn)其可作為NSCLC特異性標志物，同時幫助評估化療效果。

骨膜蛋白最早發(fā)現(xiàn)于小鼠的成骨細胞中。它作為細胞外基質(zhì)蛋白，可以調(diào)節(jié)細胞黏附及成骨細胞的增殖、分化[9]。骨膜蛋白還可以聯(lián)合Ⅰ型膠原蛋白、纖維連接蛋白、粘合素等其他細胞外基質(zhì)蛋白來參與細胞間的黏附作用[10]。相關(guān)文獻證實骨膜蛋白參與多種惡性腫瘤的病理、生理學發(fā)展過程；相關(guān)動物及細胞實驗證實骨膜蛋白通過穩(wěn)定腫瘤干細胞來促進腫瘤細胞的存活，避免被巨噬細胞吞噬、上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化等，從而促進腫瘤的生長[11-13]。本文納入110例NSCLC患者、64例肺部良性病變患者和60例健康體檢志愿者，并比較3組患者入院時血清骨膜蛋白水平，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者明顯高于肺部良性病變者、健康體檢志愿者。邵吉寶等[14]對102例NSCLC患者、40例肺部良性疾病患者和35例健康對照者進行比較，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者血清骨膜蛋白水平明顯高于健康對照者和良性肺部疾病者，NSCLCⅢ/Ⅳ期患者血清骨膜蛋白水平明顯高于Ⅰ/Ⅱ期患者，有轉(zhuǎn)移、術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)的患者血清骨膜蛋白水平分別高于無轉(zhuǎn)移、無復發(fā)的患者，提示NSCLC患者血清骨膜蛋白水平可能成為預測腫瘤轉(zhuǎn)移和術(shù)后復發(fā)的一項指標。Che等[15]也報道過類似內(nèi)容。本研究結(jié)果與上述研究基本相符，但未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移患者血清骨膜蛋白水平明顯增加，可能與本研究納入對象均為Ⅲ/Ⅳ期NSCLC患者有關(guān)。目前關(guān)于NSCLC患者血清骨膜蛋白水平與發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的關(guān)系尚存爭議，有研究證實骨膜蛋白能促進腫瘤細胞黏附骨組織表面，但乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者血清骨膜蛋白水平變化較NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者更為明顯[16]；提示在NSCLC患者中，這種關(guān)系似乎沒有那么明顯。骨膜蛋白是一種獨特且高度保守的細胞外基質(zhì)蛋白，與昆蟲軸突導向蛋白成束蛋白1具有高度同源性，與骨膜素樣因子等蛋白分子同屬于成束蛋白家族，在細胞黏附和轉(zhuǎn)移過程中具有重要作用[17]。研究發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者手術(shù)切除腫瘤后血清骨膜蛋白水平明顯下降[18]，這說明有效的治療干預有助于降低循環(huán)中骨膜蛋白水平。而本研究從化療效果方面，比較了NSCLC患者化療有效與無效患者之間血清骨膜蛋白水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NSCLC化療有效組化療結(jié)束后1d血清骨膜蛋白水平明顯下降，ROC曲線提示△血清骨膜蛋白水平有助于評估化療效果，相關(guān)性分析結(jié)果提示△血清骨膜蛋白水平與化療有效呈正相關(guān)。

綜上所述，NSCLC患者血清骨膜蛋白水平明顯升高；而血清骨膜蛋白水平明顯下降可能是NSCLC患者化療有效的標志之一。